创伤性踝关节炎置换与融合疗效的荟萃分析

朱善成，章 超，乔晓红

（山西医科大学附属吕梁医院骨二科，山西吕梁 033000）

创伤性踝关节炎（traumatic ankle arthritis, TAA）的发病机制主要与负重运动过度、负重不平衡导致关节面磨损程度不同和严重外伤有关，临床表现为活动严重受限、踝关节内外翻畸形、踝关节不稳及关节剧烈疼痛等，对患者身心健康及生活质量有严重影响［1，2］。传 统的 踝 关 节 融 合 术（ankle arthrodesis,AA）需要切除受损区域的部分骨关节，虽然距下关节在不同方向压力的代偿机制尚不明确，但融合后踝关节的自适应代偿机制丧失，生物力学结构发生变化，这可能导致邻近关节发生退变，导致整个下肢关节生物力线发生改变，进而破坏更多的邻近关节，使之对下肢关节功能产生进一步的影响［3，4］。踝关节融合技术是在完全丧失踝关节的活动度的前提下，使踝关节获得稳定的融合结构，以减轻疼痛并恢复部分下肢活动。近年来，随着对人工关节置换技术研究的深入，人工踝关节置换（total ankle arthroplasty, TAA）逐渐被应用于临床。踝关节置换术在缓解关节部位疼痛、恢复踝关节背伸与跖屈范围和步态恢复等方面取得了一定的临床效果，但长期随访的患者影像学证据表明置入假体周围及内外踝关节呈普遍退行性改变［5］。这两种手术方法均无明确适应证，各有优缺点，选择何种术式效果最佳尚无定论，因此应注意合理选择手术方法，以期为患者带来更多的获益［6，7］。本研究通过检索文献提取数据，分析踝关节融合术与人工全踝关节置换术在创伤性踝关节炎治疗中的疗效，为临床医师提供循证医学的证据，为患者提供最优的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：回顾性队列研究或随机对照试验；（2）研究对象：经临床诊断为踝关节炎，需行外科手术治疗的患者；（3）干预措施：TAA组与AA 组，融合固定类型不限，假体置入材料不限；（4）观察指标：手术时间、术中出血量、踝关节Kofoed 评分、美国足踝骨科学会踝-后足功能评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society score,AOFAS）、视觉模拟评分（visual analog scale,VAS）、术后并发症、术后翻修次数、术后跛行情况。

排除标准：（1）非临床回顾性队列研究、随机对照试验或基础性研究；（2）非中英文文献；（3）会议报道、病例报告、综述或存在设计缺陷；（4）统计学方法错误且无法修正；（5）文献质量较差或原始数据记录不完全、无数据可提取。

1.2 文献检索

通过检 索PubMed、Cochrane Library、Embase、维普、中国知网和万方数据库，自建数据库至2022年10 月，国内外人工踝关节置换术与融合术治疗创伤性踝关节炎相关性的中、英文文献病例对照研究，并追溯引文及引用文献进行全面的文献检索。英文检索词包括：traumatic ankle arthritis,ankle joint,total ankle arthroplasty, artificial ankle joint replacement, ankle arthrodesis, ankle joint fusion, curative effect, security,retrospective cohort study, randomized controlled trial,case-control test,clinical trials,clinical trial。中文检索词：创伤性踝关节炎、踝关节、踝关节置换、人工踝关节置换、关节融合、踝关节融合；回顾性队列研究、随机对照试验、病例对照试验、临床试验、临床实验。

1.3 数据提取与质量评估

严格按照文献纳入和排除标准，由2 名研究员独立提取资料并交叉核对，提取资料包括发表文献的作者，发表日期，研究对象的基本情况、样本量、研究类型、结局指标。若遇争议，则由第3 位研究者参与交流讨论并达成最终决定。采用Cochrane 偏倚风险工具，逐一评估最终筛选出文献的质量。

1.4 统计学方法

采用RevMan5.3 软件进行分析。计量资料采用均数差（mean difference,MD）为效应指标，二分类指标资料均以比值比（odds ratio,OR）作为效应指标，结果则用95%置信区间（confidence interval,CI）来表示，在每个结局指标分析中使用I2来评估异质性，若I2≤50%、P≥0.05 为各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行荟萃分析；若I2＞0%或P＜0.05 为各研究间存在统计学异质性，则采用随机效应模型进行荟萃分析，并且针对I2＞50%的分析结果，通过敏感性分析来确定异质性来源，采用漏斗图定性评估分析过程中的发表偏倚并探究可能导致异质性偏高的原因。在所有分析中，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献共计1 280 篇，经逐层筛选，最终共纳入8 项［8-15］研究，其中中文文献4篇，英文文献4 篇，随机对照实验（randomized controlled trial, RCT）和回顾性队列研究（retrospective cohort study, RCS）文章各4 篇，共计481 例病例，其中TAA 组患者253 例，AA 组患者228 例，文献筛选流程及结果见图1。对文献质量评价，总体分析，纳入文献的偏倚风险较小，将评价文献纳入研究。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图。

2.2 荟萃分析结果

2.2.1 手术时间

本研究纳入文献中有3 篇文献［11，13，14］，报道了176 例创伤性踝关节炎患者，通过对两组术式手术时间进行比较。异质性结果显示：x2=205.80，df=2（P＜0.01）；I2=99%，因I2＞50%，故采用随机效应模型。结果显示，MD=-51.88，95%CI（-98.18，-5.58），P=0.03，表明TAA 组手术时间显著低于AA 组。

2.2.2 术中出血量

本研究纳入文献中有3 篇文献［11，13，14］，报道了176 例创伤性踝关节炎患者，通过对两组术式手术出血量进行比较。异质性结果显示：x2=153.72，df=2（P＜0.01）；I2=99%，因I2＞50%，故采用随机效应模型。结果显示，MD=49.21， 95%CI（- 9.04，107.46），P=0.1，表明两组术中失血量差异无统计学意义。

2.2.3 Kofoed 评分

本研究纳入文献中有3 篇文献［11，13，15］，报道了162 例创伤性踝关节炎患者，分别对两组术式Kofoed评分进行比较，异质性结果显示：x2=0.41，df=2（P=0.81）；I2=0%，因I2=0，故采用固定效应模型。结果显示，MD=6.60，95%CI（3.72，9.47），P＜0.01，表明TAA 组Kofoed 评分显著高于AA 组。

2.2.4 AOFAS 评分

本研究纳入文献中有8 篇文献［8～15］，报道481 例创伤性踝关节炎患者，分别对两组术式AOFAS 评分进行比较，异质性结果显示：x2=38.01，df=7（P＜0.01）；I2=82%，因I2＞50%，故采用随机效应模型。结果显示，MD=3.47，95%CI（-2.90，9.84），P=0.29，两组AOFAS 评分的差异无统计学意义。

2.2.5 VAS 评分

本研究纳入文献中有4 篇文献［9，11，12，14］，报道了266 例创伤性踝关节炎患者，分别对两组术式VAS评分进行比较，异质性结果显示：x2=32.84，df=3（P＜0.01）；I2=91%，因I2＞50%，故采用随机效应模型。结果显示，MD=-0.90，95%CI（-1.95，0.15），P=0.09，两组VAS 评分的差异无统计学意义。

2.2.6 术后并发症

本研究纳入文献中有4 篇文献［11，13～15］，报道了232 例创伤性踝关节炎患者，分别对两组术式的术后并发症进行比较，异质性结果显示：x2=11.37，df=2（P＜0.01）；I2=82%，因I2＞50%，故采用随机效应模型。结果显示，MD=3.77，95%CI（0.42，33.93），P=0.24，两间术后并发症的差异无统计学意义。

2.2.7 术后翻修率

本研究纳入文献中有3 篇文献［11，13，15］，报道了162 例创伤性踝关节炎患者，分别对两组术式术后翻修次数进行比较，异质性结果显示：x2=1.36，df=2（P=0.51）；I2=0%，因I2=0，故采用固定效应模型。结果显示，MD=2.73，95%CI（1.05，7.14），P=0.04，表明TAA 组术后翻修次数显著高于AA 组。

2.2.8 术后跛行情况

本研究纳入文献中有2 篇文献［11，13］，报道了95例创伤性踝关节炎患者，分别对两组术式术后跛行情况进行比较，异质性结果显示：x2=0.36，df=1（P=0.55）；I2=0%，因I2=0，故采用固定效应模型。结果显示，MD=0.17，95%CI（0.05～0.55），P＜0.01，表明TAA 组术后跛行情况显著低于AA 组。

2.3 敏感性分析

荟萃分析结果显示，TAA 组与AA 组在手术时间、术中出血量、AOFAS 评分、VAS 评分和术后并发症方面存在较高异质性。在对手术时间和术后并发症异质性结果进行分析时，发现去除陈韬的文章后异质性显著降低。同样，分析AOFAS 评分异质性结果中，删除周伟的文献后异质性消失。且在剔除陈韬和周伟的文献后，术后并发症和AOFAS 评分的差异具有统计学意义，说明这2 篇文献为该结局指标的异质性主要来源，通读文献，对比其组内文献，其异质性可能的来源是未剔除非创伤性导致或临床诊断有误的踝关节炎。表明本荟萃分析在术后并发症和AOFAS评分的结果稳定性差。其余结果通过改变合并模型和逐一排除文献结果并没有显著改变，提示分析结果稳定性较好。

2.4 发表偏倚分析

本研究以纳入的8 篇文献［8～15］对2 种术式的AOFAS 评分差异为例，分析不同术式术后AOFAS 评分的发表偏倚，漏斗图显示研究样本量尚可，研究大部分集中于“倒漏斗”的上部，且围绕图形轴的中心点呈近似伞状的对称分布，提示存在发表偏倚不明显。

3 讨 论

在过去的几十年中，AA 一直被认为是手术治疗中晚期踝关节炎的金标准，随着关节假体材料更新迭代，TAA 逐渐呈现出与AA 相同的治疗效果，并且保留了部分踝关节的活动性，故何种术式能为患者带来更多获益临床相关研究尚有争议［16～19］。AA 需要使用外固定或内固定的方式将踝关节骨性融合，术后患者步态和后足功能会出现明显影响，TAA 在该方面存在明显优势并且逐渐可能成为一种挽救性替代手术方式［20，21］。虽然AA 在术后跛行及踝关节活动性上有明确性的影响，但有研究表明两种手术方式在术后对患者低强度活动和功能结果没有明显差异［22］。因为TAA 在置换技术与假体材料上的更新，既往两种术式的对比治疗效果缺乏代表性，所以需要更新的研究证实其临床疗效。

本荟萃分析结果显示TAA 组在手术时间、Kofoed 评分较高和术后跛行情况均优于AA 组，AA 组在术后翻修率上明显低于TAA 组，且这些结局指标的差异有统计学意义（P＜0.05），表明TAA 组能够保留踝关节活动能力，并能最大程度地避免跛行步态的发生，提高踝关节功能及生活质量。既往有临床研究结合患者自身条件将其自然分组使用TAA 和AA 治疗，结果表明TAA 组的再手术率和主要并发症明显更高，这与临床医师的外科技术及所使用假体类型相关［23，24］。并且，有学者认为TAA 在恢复踝关节活动范围、改善术后步态方面和患者满意度方面有明确疗效，同时强调其临床效果与假体设计理念、早期稳定和更好的假体位置密切相关［5，25］。这与本研究所得结果一致，随着关节假体及置换技术发展，本荟萃分析纳入了相关最新的高质量文献，更具有说服力。同时，两组数据在AOFAS 评分、VAS 评分、术后并发症和术中出血量的差异无统计学意义。这可能与所纳入文献数量较少和部分结局指标受患者主观判断影响等多方面因素相关，并且在术后并发症与AOFAS 评分上本荟萃分析结果不稳定，在剔除异质性高的文献后，分析结果方向改变，这还需要未来更多相关高质量、多中心文献的研究加以证实。

本研究不足之处：（1）检索文献类型的语种局限于中文和英文；（2）纳入文献数量不足，质量相对不高，随机分配方法欠详细，分配隐藏方案欠完善；（3）个别纳入文献样本量较小，包含的结局指标较少；（4）部分文献因其临床异质性较高，导致分析结果稳定性差。

综上所述，TAA 手术所需时间短，术后在踝关节活动范围和对患者步态影响均明显优于AA，但是其带来的高术后翻修率仍然值得临床医师注意，这无疑会增加患者的身体和经济负担。同时，AA 可以在较少的手术损伤下提供患踝的稳定，但这是以损失踝关节活动度为代价获得的。这就需要临床医师了解不同术式的临床结局结合患者自身条件及对踝关节运动的要求选择合适手术方式。本研究纳入样本量较小，结果仍需更多中心、高质量的临床研究加以佐证。