自体富血小板血浆治疗脂肪肉瘤切除后顽固性创面

张志宇，王丽丽，杨 娟，郑 浩，刘 勇，高学建*

（1.潍坊医学院附属医院创伤骨科，山东潍坊 261035；2.潍坊医学院外科学教研室，山东潍坊 261053；3.陆军第80 集团军医院全军创伤骨科研究所，山东潍坊 261041）

脂肪肉瘤是脂肪细胞分化的恶性肿瘤，发病率较高，约占所有软组织肉瘤的五分之一［1］。手术切除是治疗脂肪肉瘤原发病灶最有效的方法，但切除术后具有易出血、感染的风险，加之部分患者由于肿瘤的面积较大，切除组织多，术后形成深部组织缺损性腔隙，伤口难以愈合，若合并有糖尿病、高血压等慢性疾病，更易导致形成慢性难愈的顽固性创面，严重影响患者的生存质量［2，3］。近年来研究表明，富血小板血浆（PRP）具有调节炎症、血管生成、细胞迁移和增殖的功能，对创面的愈合具有重要意义［4～6］。2017年1 月—2021 年10 月，笔者单位采用PRP 治疗脂肪肉瘤切除后顽固性创面的患者12 例，现将手术技术与初步临床效果报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者术前病理活检未见伤口周围组织有异型细胞，X 线片未见有转移灶，行创面分泌物微生物检测，查看伤口是否存在潜在感染危险，明确已感染伤口的细菌种类；测量创面的面积和深度，计算整体间隙的体积；对于合并有基础疾病的患者，控制病情至符合手术要求。

1.2 麻醉和体位

患者选择腰麻或全身麻醉下进行，根据创面位置的不同选择仰卧位或俯卧位。

1.3 手术操作

自体PRP 来源自患者的外周血。首先，用柠檬酸钠抗凝离心管采集静脉血50～100 ml（根据创面面积），摇匀后进行2 次离心提取。第1 次以400 g 的离心力离心10 min，血液分为3 层，上、中、下层分别为贫血小板血浆（platelet-poor plasma, PPP）、PRP、红细胞，用移液管收集全部上清液及交界面下3 mm 的液体，收集层1 200 g 离心10 min，离心后液体分为两层，沉淀物即为PRP，血小板计数（1 400～1 600）×109/L。操作严格无菌，采用葡萄糖酸钙按10∶1 的比例激活血小板，每次提取后立即使用PRP。

用双氧水、生理盐水彻底清洁创面，使用刀片切除腔隙内坏死组织及脓性分泌物，暴露健康组织，保证创面新鲜干净，再次用生理盐水冲洗伤口，无菌纱布擦干（图1a）。将制备好的PRP 缓慢注入腔隙内（图1b），完全填充腔隙后，直接缝合创面（图1c），含PPP 纱布湿敷，最后无菌敷料包扎。

图1 患者，女，58 岁，臀部脂肪肉瘤切除术后1 个月余，形成顽固性创面，既往有Ⅱ型糖尿病5 年，高血压史7 年。1a:术前顽固性创面面积5.4～3.5 cm，深度2.4 cm；1b: 注射自体单采15 ml PRP；1c: 缝合创面，PPP 湿纱布湿敷创面，无菌纱布包扎；1d: 术后4 周随访，创面完全愈合，瘢痕形成，质地硬，触之无浮动感。Figure 1. A 58-year-old female was suffered from a refractory wound more than 1 month after resection of liposarcoma on the buttock,accompanied with type 2 diabetes for 5 years and hypertension for 7 years.1a:The intractable wound area was of 5.4～3.5 cm,with depth of 2.4 cm.1b:The 15 ml PRP was injected after debridement. 1c:The wound was closed by suture with PPP wet gauze compress wound,and dressed by sterile bandage. 1d: Four weeks after the operation, the wound healed completely, scar formation with hard texture, no floating in touch.

1.4 术后处理

术后间隔2 d 换1 次药，根据创面分泌物微生物培养选择敏感抗生素治疗，合并有内科基础疾病的患者，应严格控制病情，避免影响伤口愈合。在术后及随访时观察伤口肉芽组织的生长情况、伤口愈合时间、伤口并发症（感染、伤口不愈）的发生情况。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组12 例，所有患者在外院行脂肪肉瘤切除术，术后创面经长期清洁换药、VSD 负压引流、生肌膏外用等治疗后，创面未愈合，形成窦道，或伤口假性愈合后再次开裂。其中4 例患者合并有糖尿病，5 例患者合并有高血压；男5 例，女7 例，年龄43～65 岁，平均（54.6±6.5）岁；病程20～52 d，平均（34.0±10.6）d。臀部8 例，大腿4 例。患者术前创面面积为2.5 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.7 cm，深度2.0～4.8 cm。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

2.2 初步结果

接受自体PRP 注射的12 例患者在研究期间均未发现治疗相关不良反应。10 例注射自体PRP 后直接缝合创面，在治疗1 周后，坏死组织及脓液均消失，肉芽组织生长良好，呈玫瑰红色，2 周后拆线，创面完全愈合。2 例患者由于创面缺损较大伴创面感染，附着脓性分泌物，皮肤活性较差，PRP 注射填充后未直接封闭，1 周后再次彻底清创，行PRP 联合VSD 引流，术后2 周创面预后良好。创面愈合率100%。

3 讨 论

脂肪肉瘤通常体积较大，手术切除后会遗留较大的创面及深部间隙，常规的清洁换药、双氧水、生理盐水冲洗，使用敏感抗生素控制感染等措施，无法获得较好的创面恢复效果［7，8］；伤口彻底清创后的局部肌皮瓣覆盖创面，肌皮瓣具有丰富的血供，抗感染能力强，且能填充脂肪肉瘤切除术后存在的缺损，但深部间隙能否完全填充存在疑问，由于患者为肿瘤患者，取皮瓣对患者造成二次伤害，存在是否会导致脂肪肉瘤二次复发的风险，对患者预后外观也带来一定影响。

近年来VSD（负压引流装置）的大范围使用，为暂时解决创面皮肤缺损及控制创面感染带来了帮助［9］，可以减少换药次数，充分引流创面，刺激肉芽组织和血管的增生，但存在治疗周期过长，深部肉芽组织的生长不明显的缺点，后期易出现口小底大“烧瓶状”组织缺损，影响患者的生存质量［10］。

PRP 是静脉血分离浓缩的产物，与全血相比含有浓缩血小板和丰富浓缩生长因子的自体血浆［11］。添加钙离子可激活PRP 使之成为胶体形状，释放大量生长因子。由于PRP 生产成本相对不高，易从全血中分离，在进行手术时即可使用，产生不良反应的风险很小。目前已被应用于骨缺损修复、关节炎治疗及整形美容、创面修复等领域［12～14］。针对脂肪肉瘤血供丰富，体积大，在其手术切除后易出现感染、出血，由于切除较多组织，形成较大的深部间隙，创面经久不愈易形成顽固性创面的特点，本研究利用PRP 可刺激血管和成纤维细胞生成及诱导肉芽组织生长的优势，注射PRP 填充至创面深部间隙，加速创面止血和封闭，较高浓度的白细胞可有效控制感染［15，16］。

本组患者均在注射PRP 1～2 次后得到显著改善，作用时间持久且无并发症出现。综上所述，自体富血小板血浆对脂肪肉瘤切除后顽固性创面的修复具有较好疗效，可以提高患者的生活质量，为修复脂肪肉瘤切除后顽固性创面的修复提供了新选择。