Klammer III 型后侧Pilon 骨折的改良入路手术

陈 民，李文庆，姚海波，李楚炎，张国雷，杨 涛，朱小弟

（华中科技大学协和深圳医院足踝外科，广东深圳 518000）

后Pilon 骨折是一种特殊类型Pilon 骨折，踝关节处于跖屈位时垂直暴力合并或不合并旋转暴力导致的胫骨远端后关节面的骨折，骨折块向近端移位，可伴有踝关节后脱位及向近端塌陷的骨块（Die-Punch骨块）［1～3］。后Pilon 有别于单纯由旋转暴力作用导致的踝关节骨折。2013 年，Klammer［4］将后Pilon 骨折划分为Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅲ型表现为胫骨后关节面冠状骨折线，累及胫骨远端后侧柱及内侧柱，损伤最重，治疗最为困难。骨折的解剖复位是手术治疗的终极目标，而合理的入路设计是骨折解剖复位的基础条件。对于Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折，目前临床中常用的入路有：后外侧入路、内侧入路、后内侧入路及各种联合入路等，取侧卧位、平卧位或漂浮体位，尚无统一标准，且存在显露困难、神经损伤、切口闭合困难、皮肤坏死等问题［5～14］。因此，作者对体位及切口进行改良，便于显露及复位，并于2018 年1 月—2021 年4 月应用于21 例Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折患者的治疗，现将手术技术与初步结果报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

入院后行石膏固定或跟骨牵引，予止痛、消肿等对症治疗，完善术前相关检查，完善踝关节X 线片、踝关节CT 平扫+三维重建，详细了解骨折类型、骨折部位、粉碎程度、损伤机制，预判手术难点，制定详细手术方案（图1a, 1b），包括手术体位、切口设计、骨折复位顺序、内固定物选择等；待踝关节消肿，皮纹征出现后行切口复位内固定手术治疗。

图1 患者，女，18 岁。1a, 1b: 术前踝关节正侧位X 线片示左侧后Pilon 骨折，Klammer Ⅲ型，合并腓骨骨折；1c: 俯卧位，手术切口外观；1d: 腓骨长短肌与长屈肌之间显露后侧柱，放置后侧柱钢板；1e: 显露外踝，放置外踝解剖钢板；1f: 显露内侧柱，螺钉固定；1g, 1h: 术后3 个月踝关节正侧位X 线片示外踝解剖钢板、螺钉固定，后侧柱钢板固定，内侧柱螺钉固定，骨折愈合良好。

1.2 麻醉与体位

患者采用插管全麻或者腰硬联合麻醉，均取俯卧位。

1.3 手术操作

麻醉生效后，取俯卧位，患肢近端上止血带。取后外侧联合改良后内侧切口（图1c）。

1.3.1 切口

后外侧切口：于腓骨远端后缘与跟腱之间中线取切口，腓骨及后侧柱骨折高度决定切口长度，切口近端适当高于骨折端；合并腓骨远端骨折时，切口远端至外踝尖下1 cm 水平，否则切口远端至踝关节水平即可［8，15］。切口皮肤、皮下组织，注意辨认及保护腓肠神经，锐性分离深筋膜，减少损伤，便于术后缝合。在腓骨肌与长屈肌腱之间分离，即可显露后侧柱（图1d）；切口前外侧分离全层筋膜皮瓣，向前外侧牵拉，即可显露腓骨远端（图1e）。

改良后内侧切口：相比于传统后内侧切口，改良后内侧切口前移，于胫骨远端内侧后缘取弧形切口，切口近端略高于内侧柱骨折端，切口远端至内踝尖下1 cm。切开皮肤、皮下组织，在胫后肌腱与胫骨之间分离，注意不打开胫后肌腱腱鞘，不分离踝管内结构，肌腱及踝管内血管神经束全部向外侧牵拉，即可显露内侧柱（图1f）。上述两切口打开后，可同时显露外侧柱、后侧柱及内侧柱。

1.3.2 复位植骨内固定

第1 步：合并腓骨远端骨折时，先复位腓骨，通过腓骨高度恢复，下胫腓联合复合体的牵拉，协助后侧柱骨折复位［16，17］。腓骨骨折复位后，根据腓骨远端骨折块大小选择外踝解剖钢板或螺钉固定。若腓骨粉碎性骨折，失去复位解剖标志时，则先复位后侧柱或内侧柱，最后复位腓骨。

第2 步：复位后侧柱、内侧柱。后外侧切口及改良前内侧切口提供了同时显露外侧柱、后侧柱及内侧柱的条件，因此可根据术中情况选择较为容易复位后侧柱或内侧柱，同时观察复位情况，根据骨块大小选择解剖钢板或空心螺钉固定。当内侧柱或后侧柱存在Die-punch 骨块时，利用“开书样技术”［4，9］，先撬开外部骨块，显露Die-punch 骨块及踝关节面，以距骨上关节面为模板，用剥离子向远端撬拨复位Diepunch 骨块，根据Die-punch 骨块大小用1.0～1.5 克氏针自后向前固定，克氏针从踝前抽出使其尾端埋藏于Die-punch 骨块内，最后复位外部骨块。Diepunch 骨块撬拨复位后骨质缺损较多时，可予自体骨或人工骨植骨填充。

第3 步：术中行Cotton 试验，检查下胫腓联合稳定性，下胫腓联合不稳时予置入1～2 枚位置螺钉固定。术中透视踝关节正侧位、踝穴位，评估骨折复位情况及钢板螺钉位置、长度是否适宜，冲洗切口，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后予预防感染、消肿、止痛等对症治疗。术后2 d 内指导下肢肌肉等长收缩训练，预防下静脉血栓形成，术后3 d 开始指导踝关节屈伸功能锻炼。术后4 周逐渐开始部分负重功能锻炼，从体重1/12 开始，以不引起下肢疼痛为准，逐渐增加负荷量，不超过体重1/4，后根据骨折愈合情况逐步弃拐完全负重。

术后3、6、12 个月随访，复查踝关节X 线片和CT，评估骨折复位情况及骨折愈合情况。末次随访采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估术后踝关节疼痛情况，采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分标准评估踝关节功能。

2 临床资料

2.1 一般资料

2018 年1 月—2021 年4 月，共纳入21 例单侧肢体后Pilon 骨折患者，男12 例，女9 例，年龄21～65岁，平均（41.2±1.9）岁。术前常规完善踝关节X 线片、踝关节CT 平扫+三维重建检查，10 例患者合并外踝骨折，7 例合并Die-punch 骨块。入院后行石膏固定或跟骨牵引，待软组织消肿、皮纹征出现后行内固定手术治疗，损伤距手术时间5～20 d，平均（9.4±2.3）d。

2.2 初步结果

本组患者手术时间70～135 min，平均（101.0±4.3）min，术中出血量35～120 ml，平均（77.0±6.5）ml。术后踝关节CT 检查显示，18 例患者骨折获得解剖复位，3 例患者关节面移位1～2 mm。1 例患者术后出现伤口浅表感染，通过换药后顺利愈合；术后无胫神经损伤表现。所有患者均获随访，随访时间8～22个月，平均（15.2±1.5）个月，末次随访VAS 评分0～3 分，平均（1.9±0.2）分。AOFAS 踝-后足评分71～95 分，平均（86.0±1.4）分。影像方面，术后踝关节X 线片显示骨折复位满意，内固定物位置良好（图1g,1h）；至末次随访时未发现骨折移位及内固定断裂、移位等情况，骨折均愈合。

3 讨 论

2013 年由Klammer 等提出的后Pilon 骨折分型较为全面，在临床中应用最为广泛［8，11，12，14］。Klammer等将后Pilon 骨折分为三型：Ⅰ型为单一骨折线累及内踝后丘；Ⅱ型为在Ⅰ型的基础上骨折线累及内踝前丘；Ⅲ型为骨折线累及内踝后丘，并伴有内踝前丘骨折［4］。其中Ⅲ型后Pilon 骨折累及胫骨远端后侧柱及内侧柱，损伤最重，治疗最为困难。Klammer 分型为后Pilon 骨折提供了术前手术方案提供了参考，在临床中具有较大的应用意义。

目前Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折手术入路选择尚存在一定争议。芦浩等［11］认为直或弧形后内侧切口均可以为KlammerⅢ型后Pilon 骨折提供良好的显露,有利于骨折的复位与固定。张钦明等［9］认为后外侧、后内侧切口均可应用于后Pilon 骨折，后外侧切口容易损伤肥肠神经损伤，后内侧切口容易损伤胫神经。Gao 等［8］后外侧切口入路能够清晰地暴露手术视野，创伤小，降低并发症发生率，有助于术后恢复，是一种安全有效的内固定方法。刘波等［12］认为后内侧联合后外侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折复位满意，术后并发症少，功能恢复良好。总之，对于Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折特点，入路的设计必须兼顾同时显露外侧柱、内侧柱及后侧柱［4］。作者初步应用俯卧位下后外侧联合改良后内侧入路治疗Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折患者21 例，该联合入路在不改变体位情况下可根据手术视野需求同时显露外侧柱、内侧柱及后侧柱，主要具有以下优势：（1）术中无需改变体位即可完成手术，节约手术时间，减少体位变化可能带来的术中污染；（2）后外侧联合改良后内侧入路可轻松同时显露全部手术目标部位，在复位后侧柱骨块时能同时观察内侧柱骨块位置，便于根据术中情况改变复位顺序及调整固定方式；（3）后外侧联合改良后内侧入路避免过度牵拉，能较好保护软组织，减少术后切口并发症发生率；（4）改良后内侧入路使手术切口全程未分离刺激血管神经束，避免了术中损伤踝管神经血管风险及术后瘢痕刺激踝管；（5）便于内固定物置入，减少踝管及肌腱激惹。作者纳入21 例Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折患者，手术顺利完成，骨折获得理想复位及愈合，未出现切口坏死及踝管血管神经损伤。

综上所述，采用俯卧位下后外侧联合改良后内侧入路治疗Klammer Ⅲ型后Pilon 骨折，可充分显露外侧柱、后侧柱及内侧柱的骨折，复位率高，并发症发生率低，是一种安全有效的手术方法。