体外受精/卵胞浆内单精子注射治疗患者体外受精周期中获卵数和获卵率的影响因素分析

李 仪, 颜晓红, 李友筑

（厦门大学附属第一医院生殖医学中心，福建 厦门 361005）

在自然生殖周期中，通常为单个优势卵泡生长和排卵，而体外受精（in vitrofertilization，IVF）治疗周期采用超生理剂量的卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）诱导多个卵泡同时生长，当卵泡发育至合适大小，模拟促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）高峰以促卵泡成熟，为取卵手术做准备。在临床实践中普遍将扳机日≥14 mm 的卵泡认为是目标卵泡，卵泡过小则可能是不成熟的卵母细胞［1-2］；反之，过大的卵泡可能是过成熟的卵母细胞，甚至是空卵泡。随着辅助生殖技术不断发展，妊娠成功率逐步提高，但如何界定合适的卵泡大小及不同大小卵泡的最佳百分率以确定扳机时机尚未完全阐明，甚至在某些情况下，存在理想大小的卵泡却无法成功获卵。BRAGA 等［3］发现：在胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）周期可获得成熟卵母细胞，人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 （human chorionic gonadotropin，HCG）给药日直径为14.0～21.0 mm的卵泡中卵母细胞所占百分率明显高于直径为11.6～14.6 mm 的卵泡。ABBARA 等［4］发现：扳机日直径为12～19 mm的卵泡在药物使用后的第2 天最有可能产生成熟的卵母细胞。本研究探讨IVF 中获卵的影响因素，阐明提高获卵数和获卵率的方法，为临床选择扳机时机提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017 年7 月—2020 年10 月在厦门大学附属第一医院生殖医学中心接受IVF/ICSI 的女性患者950 例，年龄20～48 岁。纳入标准：2017 年—2020 年在本中心接受 IVF/ICSI 治疗的患者；排除标准：有慢性疾病、参与其他临床试验或研究前使用过其他激素类药物或中成药的患者。

1.2 主要试剂和仪器FSH（普丽康，德国默克公司），促性腺激素释放激素类似物（达必佳，德国辉凌公司），拮抗剂（思则凯，瑞士默克公司），醋酸甲羟孕酮（medroxy progesterone，MPA）（浙江仙居药业股份有限公司）。阴道超声诊断仪（SSD900 型，日本ALOKA 公司），双腔取卵针（K-OPSD-1735-A-L 型，美国Cook 公司）。

1.3 促排卵方案IVF 方案参考文献［5-6］，长方案组：根据女性体质量和抗苗勒氏激素（anti-Mullerian hormone，AMH）水平在月经周期的第2～4 天或黄体中期使用长效促性腺激素释放激素类似物3.750 或1.875 mg，25 d 后达到降调水平时，给予75～225 U·d－1促性腺激素诱导卵泡发育；拮抗剂方案组：由月经第2 天开始控制性超促排卵，采用重组FSH 单独或联合人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）促卵泡发育，当检测到卵泡平均直径≥14 mm 或LH 水平为10 IU·L－1时，每日皮下注射拮抗剂0.25 mg；高孕激素促排卵（progesterone-primed ovarian stimulation，PPOS）方案组：根据超声和激素检测结果，从月经的第2 或3 天开始，每天服用8～10 mg MPA，同时予150 IU·d－1HMG（珠海丽珠医药有限公司）及75～150 IU·d－1HMG（马鞍山丰原制药有限公司）促排卵；自然周期方案组：与既往研究［7］描述类似，即在1 个卵泡大小达到14 mm 时每天使用拮抗剂0.25 mg，同时加用150 IU·d－1HMG。周期中根据患者血清中激素水平和卵泡大小调整HMG 剂量，至少有1 个主导卵泡达到18 mm 或3 个主导卵泡达到17 mm 时，采用不同的扳机方式触发最终卵泡成熟，扳机后34～36 h 进行取卵，取卵时抽取所有超声可见且直径≥10 mm 的卵泡。HCG给药日，≥14 mm 的卵泡数少于4 个时进行双腔针取卵。根据精子质量进行IVF 或ICSI 受精。

1.4 扳机方式基于卵巢储备功能和既往周期的卵泡反应及胚胎质量选取不同的扳机方式：单扳机即250 μg 重组HCG（德国默克公司）；双扳机即250 μg 重组HCG（马鞍山丰原制药有限公司）和0.2 mg 短效促性腺激素释放激素类似物；三扳机即在双扳机用药的基础上联合2 000 IU HCG（马鞍山丰原制药有限公司）。

1.5 扳机日和取卵日卵泡大小测定所有患者在扳机日当天进行超声检查，以评估卵泡的大小，按卵泡大小将其分为大卵泡组（卵泡直径≥18 mm）、中卵泡组（14 mm≤卵泡直径＜18 mm）和小卵泡组（卵泡直径＜14 mm）。为减少测量误差，由2 名具有3 年以上卵泡监测经验的医生采用7.5 MHz 探头经阴道超声诊断仪进行监测。取卵日大卵泡组按大卵泡占穿刺卵泡总数的百分率分为＜20%组、≥20%且＜40%组和≥40%组，HCG给药日各卵泡组按其在≥10 mm 卵泡总数中所占百分率分为＜20%组、≥20%且＜40%组和≥40%组。

1.6 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。患者年龄和HCG 给药日雌二醇（estradial，E2）水平以±s 表示，不孕类型、卵巢储备功能、扳机方式、促排卵方案、手术医生、不同大小卵泡百分率及不同取卵针等分类资料以百分率（%）表示，采用最优尺度回归模型分析IVF/ICSI 周期中获卵数及获卵率的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 IVF/ICSI 周期获卵数影响因素回归分析结果显示：患者年龄、卵巢储备功能、HCG 给药日E2 水平、取卵日大卵泡百分率、HCG 给药日大卵泡百分率、HCG 给药日中卵泡百分率及促排卵方案是获卵数的影响因素（P＜0.05）。其中患者年龄与获卵数呈负相关关系（β=－0.068，P＜0.01），取卵日大卵泡百分率与获卵数呈负相关关系（β=－0.243，P＜0.01），HCG 给药日大卵泡百分率与获卵数呈负相关关系（β=－0.073，P＜0.01）。HCG 给药日E2 水平和卵巢储备功能与获卵数呈正相关关系（β=0.270，P＜0.01；β=0.196，P＜0.01），HCG 给药日中卵泡百分率与获卵数呈正相关关系（β=0.098，P＜0.01）；促排卵方案长方案组、拮抗剂方案组、PPOS 方案组和自然周期方案组患者获卵数逐渐减少（β=0.227，P＜0.01）。其中HCG 给药日E2 水平、取卵日大卵泡百分率和促排卵方案对获卵数的影响最明显，分别为24.6%、22.0%和20.9%。最优尺度回归校正后，R2＝0.723。见表1～8。

表1 IVF/ICSI 获卵数影响因素Tab.1 Influence factors of number of oocytes retrieved

表2 不同年龄IVF/ICSI 患者获卵数及其量化值Tab.2 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients with different ages

表3 不同促排卵方案组IVF/ICSI 患者获卵数及其量化值Tab.3 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different ovulation induction protocols groups

表4 不同卵巢储备功能组IVF/ICSI 患者获卵数及其量化值Tab.4 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different ovarian reserve functions groups

表5 HCG 给药日不同血清E2 水平组IVF/ICSI 患者获卵数及其量化值Tab.5 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different levels of serum E2 groups on HCG administration day

表6 HCG 给药日不同大卵泡百分率组IVF/ICSI 患者获卵数及其量化值Tab.6 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of big follicles groups on HCG administration day

表7 HCG 给药日不同中卵泡百分率组IVF/ICSI 患者获卵数及其量化值Tab.7 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of middle follicles groups on HCG administration day

表8 获卵日不同大卵泡百分率组IVF/ICSI 患者获卵数及其量化值Tab.8 Numbers of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of big follicles groups on oocyte retrieved day

2.2 IVF/ICSI 周期获卵率影响因素回归分析结果显示：不同取卵针、患者年龄、扳机方式、HCG 给药日E2 水平、HCG 给药日大卵泡百分率对获卵率无影响（P＞0.05）。卵巢储备功能、取卵日大卵泡百分率、取卵日中卵泡百分率、促排卵方案及不同手术医生是获卵率的影响因素（P＜0.05）。取卵日大卵泡百分率和取卵日中卵泡百分率与获卵率呈正相关关系（β=0.168，P＜0.01；β=0.194，P＜0.01）；卵巢储备功能、促排卵方案和不同手术医生对获卵率均有影响（β=0.086，P=0.04；β=0.137，P＜0.01；β=0.270，P＜0.01）；促排卵方案中自然周期方案组患者获卵率最高，PPOS 方案组、拮抗剂方案组和长方案组患者获卵率逐渐降低。各影响因素中，取卵日大卵泡百分率、促排卵方案和不同手术医生对获卵率的影响最明显，分别为15.6%、16.3%和38.4%。最优尺度回归校正后，R2=0.147。见表9～14。

表9 IVF/ICSI 获卵率影响因素Tab.9 Influence factors of rate of oocyte retrieved

表10 不同促排卵方案组IVF/ICSI 患者获卵率及其量化值Tab.10 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different induction protocols groups

表11 不同卵巢储备功能组IVF/ICSI 患者获卵率及其量化值Tab.11 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different ovarian reserve functions groups

表12 不同手术医生组IVF/ICSI 患者获卵率及其量化值Tab.12 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different operators groups

表13 获卵日不同大卵泡百分率组IVF/ICSI 患者获卵率及其量化值Tab.13 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of big follicles groups on occytes retrieved day

表14 获卵日不同中卵泡百分率组IVF/ICSI 患者获卵率及其量化值Tab.14 Percentages of oocytes retrieved and their quantification values of IVF/ICSI patients in different percentages of middle follicles group on occytes retrieved day

3 讨 论

本研究探讨IVF/ICSI 患者IVF 周期中获卵数和获卵率的影响因素。研究［8］显示：在卵巢控制性刺激过程中，获卵数随年龄、基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC）、AMH 和卵泡大小而变化。获卵数与AFC 和AMH 呈正相关关系，与患者年龄呈负相关关系。IVF/ICSI 周期中卵母细胞回收机制尚未完全阐明。研究［9］发现：取卵日卵泡直径＞16 mm 的卵泡数增加，成熟卵泡百分率增加；直径＞23 mm 的成熟卵泡百分率最高，为95.3%。取卵日直径为16～22 mm 的卵泡更有可能产生成熟的卵母细胞［2］。扳机日直径为12～19 mm的卵泡对获取卵母细胞和成熟卵母细胞作用明显［4］。本研究结果显示：患者年龄和卵巢储备功能与获卵数呈负相关关系；HCG 给药日血清E2 水平与获卵数呈正相关关系。在不同促排卵方案中，长方案组、拮抗剂方案组、PPOS 方案组和自然周期方案组获卵数逐渐减少，原因可能是本中心对卵巢储备功能下降的患者采用拮抗剂方案；对传统方案诱导刺激效果较差的患者，采用PPOS 方案；而自然周期方案通常用于基础卵泡数为1～2 个的患者。

本研究结果显示：在HCG 给药日，随着大卵泡百分率增加，获卵数逐渐减少；随着中卵泡百分率增加，获卵数逐渐增加。提示在HCG 给药日直径≥18 mm 的卵泡百分率应控制在20%以下；中等大小的卵泡百分率越高，获卵数越多。与HU 等［10］的研究结果相似，HCG 给药日卵泡直径≥10 mm 和≥17 mm 的卵泡进行低（≤30%）、中（＞30% 且60%）和高百分率（＞60%）分层比较，其中低百分率组患者获卵数最多。

取卵日随着大卵泡百分率增加，获卵数减少。HCG 给药日后，卵泡直径继续每日增长1.7～2.0 mm，取卵日卵泡直径预计较HCG 给药日增长超过4 mm，较大的卵泡中过成熟卵泡的百分率增加，容易出现空卵泡。本研究结果显示：取卵日穿刺所有直径≥10 mm 的卵泡以获得更多的卵母细胞，超过40%的患者卵巢储备功能更差，小卵泡较少，因此结果与获卵率不一致。

多因素最优尺度回归分析结果显示：获卵率调整后的R2为0.147。不同扳机方式对获卵数和获卵率影响比较差异均无统计学意义。研究［11］发现：曲普瑞林扳机可升高血清中LH 和FSH 的峰值水平，使其与自然周期相似。LIN 等［12］发现：添加曲普瑞林后增加了卵母细胞数。也有研究［13］显示：双扳机使用2 次促性腺激素释放激素类似物组和单次促性腺激素释放激素类似物组的卵母细胞提取率、受精率和临床妊娠率比较差异无统计学意义。本研究针对不同人群采用不同的扳机方式和促排卵方案，长方案采用单纯HCG 扳机，其他方案采用双扳机，既往获卵失败或未获成熟卵泡患者常采用三扳机，可能导致不同扳机方式对获卵率的影响降低。卵巢储备功能下降的患者获卵率较高，这与ZHANG 等［14］的研究结果相似。卵泡输出率（follicular output rate，FORT）定义为HCG 给药日直径为16～22 mm 的卵泡数与直径为3～8 mm 的卵泡数的比值，FORT 和AFC 在自然周期第3 天阴道超声测量获取，其被认为是卵巢反应的可靠指标，与高FORT 组比较，低FORT 组的AFC 降低［15-16］。与长方案组比较，拮抗剂方案组和PPOS方案组LH 抑制率降低，LH 参与了卵泡发育早期

雌激素底物的合成，在卵泡发育过程中LH 水平与自然周期接近，有利于提高卵母细胞质量［17-18］。长方案中LH 受到明显抑制，可能影响卵泡发育。此外，PPOS 方案中孕激素抑制促排卵过程LH 峰值水平，患者血清中LH 水平的变化也与长方案不同［19-20］。对于预期获卵数较少的患者，未发现双腔针取卵对获卵率的额外益处，临床中大多全部采用单腔针取卵［21-22］。对于单个优势卵泡的穿刺，研究［23］发现：与单腔抽吸组比较，双腔卵泡冲洗（8 次）组患者获卵率增加，成熟卵母细胞百分率增加，但2 组患者受精率及优质胚胎率比较差异无统计学意义。研究［24］显示：双腔取卵中1～2 次卵泡冲洗可提高获卵率，但超过3 次冲洗可能产生劣质胚胎。本研究中双腔针取卵应用于目标卵泡＜4 个的患者，目标人群不一致可能导致结果差异。取卵日大卵泡和中卵泡百分率增加，获卵率逐渐增加。获卵率的影响因素中最重要的是手术医生，重要程度为38.4%，因此，不排除卵母细胞漏吸的可能，需加强取卵手术的规范操作。

本研究结果显示：最优尺度回归分析R2分别为0.723 和0.147，均大于0.10，提示本研究可信度较高。IVF 周期中HCG 给药日卵泡直径≥18 mm 的卵泡数建议控制在20%以下，此时获卵数更多。随着女性年龄增长和卵巢储备功能的下降，获卵率逐渐降低，同时需加强手术医生的规范操作来保证卵泡的获取率，为后续移植胚胎提供更多的可能性。