基于数据挖掘的单纯性肥胖中医证治规律研究

涂玉洁 万红 王萍 郭盼盼 燕树勋

近20年来,中国的肥胖发病率及肥胖人口不断增加[1-3]。2020年中国成年人中超重和肥胖的发病率已达50.7%[4],且很有可能在未来10年内继续上升约15%[5]。肥胖已成为多种疾病的危险因素[6-7],严重影响患者的身心健康[8]。单纯性肥胖作为肥胖的主要类型之一,以没有明显原发病,主要因能量摄入过多导致体重增加及局部脂肪沉积为特点,是一种慢性代谢性疾病。中医治疗本病以“整体观念、辨证论治”为主导思想,在改善患者临床症状、减少西药副作用[9-10]、提高患者生活质量等方面优势明显。但以往文献记载中医治疗本病的证治规律错杂,缺少系统规范的参考标准。数据挖掘技术近年来被广泛应用于医学领域,是整理临床证治规律的主要方法。本研究拟梳理近30年的临床文献,以数据挖掘的方法探讨单纯性肥胖的证治规律,以期为中医治疗单纯性肥胖提供临床参考与依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国期刊全文数据库、万方医学期刊网及维普中文期刊服务平台1990年1月～2020年12月中医药治疗单纯性肥胖的临床文献。运用计算机以“单纯性肥胖” “肥胖” “减肥”为主题进行一次检索;在此基础上,再以“中药”“中医药”或者“汤”“颗粒”“法”等为关键词进行二次检索。

1.2 纳入标准

(1)诊断为单纯性肥胖或单纯性肥胖相关临床症状描述的文献;(2)以中药内服法为主要治疗手段的临床研究文献;(3)文献中含有单纯性肥胖患者的症状、证型描述,并列出具体内服方药的临床研究文献。

1.3 排除标准

(1)综述、理论探讨、个案报道、动物实验研究类文献;(2)治疗方式为中药口服联合西药治疗或其他非中药口服方式的中医疗法(如针灸、拔罐等)者;(3)文章来源不清,经多平台检索但仍未能获得全文的文献;(4)同一文献于不同期刊发表的重复性文献或同一作者发表的多篇文献,若文献中证候分类或辨证分型相同者仅取1篇。

1.4 数据提取

按照纳排标准筛选文献后,提取目标文献的症状、证型、证素、主方、中药、疗程等,建立症状库、证型库、证素库(根据证型进行拆分)、方药库等。

1.5 数据规范化处理

参照《中医诊断学》[11]、《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[12]等规范证型;参照《中医诊断学》[11]、《中医内科学》[13]、《中医临床常见症状术语规范》[14]等规范症状;参照《证素辨证学》[15]提取证素;参照《方剂学》[16]、《中医方剂大辞典》[17]等规范处方;参照《中药学》[18]、《中华人民共和国药典》[19]规范中药。

1.6 统计学方法

运用 Excel 2016、SPSS 21.0及SPSS Modeler 18.0统计软件进行频数、聚类及关联规则分析。(1)将提取到的数据筛选及规范后导入 Excel 2016软件,对单纯性肥胖的常见证型、证素、症状、处方、用药等进行频数分析;(2)将 Excel 2016软件录入提取并规范后的高频症状与高频药物数据导入SPSS 21.0进行聚类分析,导出聚类分析谱系图;(3)将 Excel 2016软件录入提取并规范后的高频药物导出为SPSS格式,导入SPSS Modeler 18.0 软件,采用 Apriori 算法进行关联规则分析。

2 结果

2.1 一般资料分布

本研究共纳入文献107篇,收集证型27个(135频次)、整理证素16种(411频次)、症状137个(1279频次)、经典方剂28首(49频次)以及中药166味(1162频次)。

2.2 高频症状分布

在纳入的107篇文献中,高频症状(频次≥12次)34种,共885频次,占所有症状频率的69.19%。前5位症状依次是形体肥胖、神疲乏力、身重、腹胀、舌淡,详见表1。

表1 单纯性肥胖高频症状(频次≥12次)频数分析统计表

2.3 高频症状聚类分析

将纳入高频症状(频次≥8次,且不包括舌脉)进行系统聚类分析,得到高频症状聚类树状图,如图1。根据图1及专业知识将聚类结果分为5类。其中,可推测出证型的有2类,分别是聚类Ⅰ:脾虚痰湿证;聚类Ⅱ:胃热炽盛证。详见表2。

图1 单纯性肥胖高频症状聚类树状图

表2 单纯性肥胖高频症状聚类分析情况

2.4 证型分布

在135次27种中医证型中,频次>5次,频率>4%的证型共8个,以脾虚痰湿证、脾虚湿困证、痰瘀互结证等为主。详见表3、表4。

表3 单纯性肥胖27种证型频数分析统计情况

表4 单纯性肥胖高频证型(频次>5次,频率>4%)情况

2.5 证素分布

将证型拆分后共得6种病位证素,10种病性证素,共411频次,详见表5。其中,频次>15次,频率大于3.65%的证素共10种,占比情况见图2。

图2 单纯性肥胖高频证素占比图

表5 单纯性肥胖证素频数分析表

2.6 处方分布

在纳入的107篇文献中,累计出现方剂127频次,舍去78频次的自拟方,所得经典方剂(经方、时方)共28首49频次。其中,频次≥3次,频率>6%的经方、时方共6种,分别是大柴胡汤、苍附导痰丸、苓桂术甘汤等。见表6。

表6 单纯性肥胖高频经典方剂情况

将28首经典方剂参照《医学心悟·医门八法》常用八法内容,结合临床方剂主要功效特点,可得消法15首、补法5首等,绘治法雷达图。如图3。

图3 单纯性肥胖经典处方治法雷达图

2.7 药物分布

2.7.1 高频药物分布 纳入的166味中,频次>30次的中药共10味,见表7。

表7 单纯性肥胖高频药物情况

2.7.2 高频药类分布 纳入频次≥5次的中药共58味,占总药物频率的82.44%。其中,使用频率较高的前五位药类依次为补益药、利水渗湿药、清热药、理气药、化痰止咳平喘药。详见图4。

图4 高频药类频率占比图

2.7.3 高频药物聚类分析 将上述58味高频中药进行系统聚类分析后得高频药物聚类树状图,如图5。将图5及专业知识结合,推测出两大聚类四首方剂。聚类Ⅰ:大柴胡汤或防风通圣散加减;聚类Ⅱ:二陈汤或六君子汤加减,详见表8。

图5 单纯性肥胖高频药物聚类树状图

表8 单纯性肥胖高频药物聚类分析推测情况

2.7.4 高频药物的关联规则分析 对上述58味高频药物进行关联规则分析,设最小支持度10%,置信度80%。将药物组合按照支持度降序排列,可得到15味核心中药、27条核心药物组合,共计83频次,详见表9。

表9 药物关联规则表(按组合药物支持度降序排列)

将数据挖掘到的58味高频药物绘制药物关联网络图,连线线条越深或越明显则表示关联性越高,但药物众多,关联网络图不易明示,故将治疗核心药物组合做成频次绘制三线表,得到治疗的药类主要为利水渗湿药(茯苓、泽泻)、补益药(白术、甘草、党参、黄芪)等。详见表10。

表10 高频药物关联规则核心药物组合频数分析情况

2.8 疗程及研究组设定

将中医药治疗的疗程分为3类并记录频次频率。其中,疗程≥3个月占比超 60%。单独使用中药口服治疗单纯性肥胖的研究组<30%,超过70%的研究常在口服中医药的基础上,联合控制饮食与适量运动。详见图6、图7。

图6 单纯性肥胖疗程统计图

图7 单纯性肥胖研究组治疗方案统计情况图

3 讨论

单纯性肥胖属中医学“肥胖”范畴。古人虽未将肥胖定义为一种疾病,但早在《内经》中就有“土形之人”“肥贵人”“脂肥”的记载。古籍中记载本病的发生主要由多食、少动等原因引起脾运不及,导致体内膏脂堆积过多而形成,疾病过程中常伴有头晕乏力、神疲懒言、身重等症状,是多种疾病发生的基础[13]。本病主要病位在脾与肌肉,临证以补虚泻实为主要治疗原则。

近年来医家在单纯性肥胖辨证、遣方及用药方面繁杂无序,经方、验方、自拟方较多,故目前本病尚无统一的辨证分型标准。现有的辨证分型也多建立在医家经验基础上。如卓越等[20]认为,肝失疏泄是单纯性肥胖的基本病机,治疗应从调肝入手,以肝为贵,兼调他脏。也有学者[21]提出本病的核心病机是卫气失常,体内多余的卫气导致膏脂积聚发为肥胖。卫气失常日久则致络脉损伤、络息成积进而导致脏腑气化功能失调,从而引发多种慢性疾病[22],治疗时应从调理营卫入手。林潼等[23]认为,单纯性肥胖的证型主要有脾虚湿阻、胃肠实热、脾肾阳虚、痰瘀互结等,治疗上以健脾祛湿、温补脾肾、清热解毒、化痰祛瘀为主。汪洋[24]通过数据挖掘发现本病主要证型是脾虚湿困证、湿热蕴脾证及脾肾阳虚证等,治疗上以健脾化湿、疏肝健脾及温肾健脾等方法为主。

3.1 以健脾祛湿、化痰清热为法,证法相对

笔者通过数据挖掘发现,单纯性肥胖最常见的证型有脾虚痰湿证、脾虚湿困证、痰瘀互结证、脾胃湿热证、肝郁脾虚证、肝胃郁热证、痰热蕴脾证及胃热炽盛证,主症是形体肥胖、神疲乏力、身重等。将高频症状系统聚类分析后可推测出脾虚痰湿证与胃热炽盛证两种常见证型。证素辨证能够兼容多家思想,是统一辨证的有效方式,具有较好的发展前景[25]。笔者将135 频次 27 种中医证型按照参照书目拆分为 6 种病位证素种及10种病性证素。其中,前4位病位证素依次是脾、胃、肝、肾;前6位病性证素依次是湿、痰、气虚、热、气滞、血瘀。从证型及证素分布均可以看出本病本虚标实,虚实兼杂。本虚主要有气虚、血虚、阳虚等,标实可见痰、湿、热、瘀等。因此,对本病的治疗应重补虚泻实,标本兼治,临证治疗时多采用健脾利湿,祛湿化痰清热等方法。

3.2 选方多以补法、消法为主

在遣方时,经典方剂(经方、时方)的临床与研究价值对于精准医疗意义重大[25-26]。本研究挖掘出的28首高频经典方剂排在前6位的分别是大柴胡汤、苍附导痰丸、苓桂术甘汤、小陷胸汤、防风通圣散及五苓散,主要治法涉及消法及补法。大柴胡汤、防风通圣散能够和解表里,内泻热邪。苍附导痰丸、苓桂术甘汤可燥湿化痰,健脾利湿。小陷胸汤清化热痰,药简效专。高频方以健脾利湿、祛湿化痰清热为主,补消同用,证法相对。

3.3 用药以补益药、除湿药为主,随症加减

在用药方面,既往研究已表明陈皮、泽泻、山楂等具有很好的化浊降脂的作用[18,27-28]。黄龙坚等[29]发现治疗单纯性肥胖的多阶药物关联中,二阶关联以健脾药配伍理气药或除湿药,以滋阴药配理气药为主。姚婷等[30]发现,治疗本病以利水渗湿药、消食药及泻下药为主,茯苓、山楂、大黄有较好的关联。笔者发现近30年治疗本病的高频药物是茯苓、白术、半夏、甘草、山楂及陈皮。茯苓、白术、甘草健脾利湿,半夏、陈皮燥湿化痰,山楂化浊降脂。高频药类前5位是补益药、利水渗湿药、清热药、理气药及化痰止咳平喘药。补益药中又以补气药为首。《景岳全书》曰:“肥人多气虚。”脾胃气虚、运化无权,肝失疏泄或脾肾阳虚等脏腑功能失调时,水湿痰饮内停,膏脂停积,则发为痰湿、气虚、阳虚肥胖。气为血之帅,痰湿日久,湿郁化热或阻滞气机,气滞血瘀,又可形成湿热、血瘀型肥胖。以补益药可补脾益肾,脾气得健,肾中精气蒸腾气化正常则痰饮水湿得化。肝气得畅,肝脾通调,则进一步使助运脾胃。以利水渗湿药、理气药及化痰止咳平喘药祛湿化痰,以清热药清降胃火,化浊降脂,以活血化瘀药化瘀、行气散积。将高频药物系统聚类分析后推测得出两大类方。聚类Ⅰ中的大柴胡汤与防风通圣散是治疗本病的高频经典方剂,能够和解表里,内泻热邪。胃火亢盛则消谷善饥,两方已经在多项研究中证实其可以清胃火、降食欲,并具有降糖降脂及抑制脂肪沉积等作用[31-32]。聚类Ⅱ中的二陈汤、六君子汤是祛痰湿、健脾胃的名方。肥人多湿多痰,脾气得健,则湿痰得祛。本研究将高频药物关联规则分析后得出15味核心中药及27条核心药物组合。在二阶关联中,以白术配伍茯苓的支持度及置信度最高;三阶关联中,半夏联合白术配伍茯苓的支持度最高(20.63%),陈皮联合白术配伍茯苓的置信度最高(95.45%);四阶关联中,使用陈皮、甘草与半夏时100%搭配了茯苓,使用陈皮、半夏与白术时也100%搭配了茯苓,但两者的支持度未超过陈皮、甘草与茯苓配伍半夏合甘草、半夏及茯苓配伍陈皮(支持度15.08%)。将上述药物绘制药物关联网络图计算频次后发现,治疗本病的药类主要为利水渗湿药(茯苓、泽泻)、补益药(白术、甘草、党参、黄芪)。这与药物的系统聚类分析及频数分析得出的结果相似。

3.4 疗程以3个月以上为佳

在治疗方案及疗程设定上,本研究发现治疗本病的疗程60%以上设定为3个月及以上。超过70%的研究在用中药治疗的同时还联合了控制饮食与适量运动的生活方式干预,这也进一步表明了本病的主要病因是过食与少动。

综上所述,本研究通过对近30年治疗单纯性肥胖的临床文献整理分析发现,本病总属本虚标实,本虚主要有气虚、血虚、阳虚等,标实可见痰、湿、热、瘀等。本病的主要病位在脾、胃、肝、肾。遣方用药时,要注重补虚泻实,标本兼治,将益气健脾、祛湿化痰清热作为本病的主要治则,在经典方的基础上配合高频药物随症加减。同时,在药物治疗的同时兼顾对生活方式的干预,将用药疗程设置在3个月及3个月以上较佳。此外,本研究所纳入的文献类型均为横断面研究,缺乏纵向观察数据;纳入各研究的证候、证素诊断标准等也存在一定差异。因此,仅对文献研究结果进行了的描述性统计与分析。鉴于上述不足,下一步研究需明确不同种类、不同剂量的药物对不同人群、不同证型的单纯性肥胖患者的作用,并进一步探讨治疗药物的作用机制与作用靶点,以期更加客观全面地研究单纯性肥胖,并为进一步阐释单纯性肥胖的证候规律及其标准的建立提供循证依据。