小剂量艾司氯胺酮预注射可以对抗丙泊酚注射痛

丙泊酚是临床广泛应用的一种静脉麻醉药物，主要优势在于麻醉时间短、麻醉见效快、术后清醒时间短等。但是，丙泊酚同时又存在注射部位疼痛的问题，进而使患者产生较为严重的不愉悦体验，主要表现为灼烧感、疼痛等。诸多患者对于丙泊酚注射痛不耐受，直接影响患者生活质量，严重的甚至会对患者术后恢复产生负面影响。

针对上述问题，临床尝试设计了一系列优化方案，致力于改善丙泊酚注射痛问题，如复合药物预防、注射器材优化、药液浓度调整、药液pH 值调整、物理预防等[1]。复合药物麻醉是临床改善丙泊酚注射痛的主要方案，包括利多卡因复合丙泊酚、枸橼酸芬太尼等，但整体效果不够理想[2]。艾司氯胺酮作为氯胺酮的一种右旋体，能够对NMDA 受体产生非常强的亲和力，艾司氯胺酮本身具有短清除半衰期、高生物利用度优势，能够有效提升临床麻醉的可控性，且人体代谢也非常快。

临床上，给予患者麻醉诱导采用的顺序为艾司氯胺酮、丙泊酚、生理盐水、维库溴铵。

在术前一天访视患者，向其讲述Amb-esh 分级的意义直至理解。患者术前需要进行8 小时的禁饮饮食，严密监视各项生命体征，选择前臂远端头静脉，通过Y 型20G 留置针建立通路。给予患者面罩吸氧，标准为6 升/分钟，如果患者吸氧效果不佳，还需要给予辅助通气处理。在麻醉诱导阶段，患者相关药物输注均选择微注泵模式，同时药品均制作为50 毫升溶液标准模式。

分别给予患者艾司氯胺酮（浓度：25 克/毫升，剂量：0.25 毫克/千克，注射时间：60 秒；下同）、丙泊酚（10 毫克/毫升，2 毫克/千克，30 秒）、生理盐水（9 毫克/毫升，注射容量与艾司氯胺酮相同，60秒）、维库溴铵（1 毫克/毫升，0.1 毫克/千克，30秒）注射。

在此方案中，患者出现0 级疼痛23 例，1 级疼痛10 例，2 级疼痛7 例，3 级疼痛5 例。

对于丙泊酚麻醉引发注射痛的问题，当前提出的控制措施主要是从注射方法方面进行控制，比如：

●控制注射速度：让医生缓慢注射丙泊酚，以减少丙泊酚注射液和血液之间的剧烈冲撞，而减轻注射的疼痛。

●换用止痛剂：使用表面麻醉剂，如利多卡因等，可以减少疼痛或不适感。

●更换注射部位：选择肌肉注射或缓慢推注法等，改变注射部位，避免在同一位置注射过多。

●注意局部卫生：注射前应充分消毒注射部位，以减少细菌感染和局部炎症的发生。

上述措施尽管能够在一定程度上缓解注射痛问题，但整体效果不佳，尤其是对于一些耐受性相对较差的患者，尚需研究更为完善的方案。近年来，为有效减少丙泊酚注射痛，临床还需要在注射丙泊酚以前选择辅助药物，从而有效改善患者临床体验。

以往改善丙泊酚注射痛的方案相对较多，如可以使用氯胺酮、对乙酰氨基酚、加热或者冷却丙泊酚、注射大静脉、利多卡因配合止血带预处理、阿片类药物、乳化丙泊酚、长链甘油三酯等。从当前临床应用情况来看，联合使用利多卡因是临床缓解丙泊酚注射痛的常用方案之一。利多卡因作为临床广泛应用的一种局部麻醉药物，能够与人体血管壁当中的疼痛受体进行有效结合，针对细胞电压门控钠通道发挥阻断作用，以此来发挥麻醉功能。对于丙泊酚注射痛来说，利多卡因的预注射主要是通过生成静脉区域阻滞或者阻断介质作用。但利多卡因混合入丙泊酚可能改变药物的药理特性，极容易导致不良反应。此外，也有学者提出，采用1.5 毫克/千克的利多卡因模式，能够直接发挥中枢麻醉功能、局部麻醉功能，能够缓解与注射丙泊酚对侧手的疼痛现象。然而在使用上述剂量的过程中，往往持续数分钟以后，患者就会发生头晕或者耳鸣等各种问题，整体效果并不理想。

艾司氯胺酮是一种有机化合物，常缩写为Ketamine 或特K，是一种用于麻醉、止痛和神经保护的药物。艾司氯胺酮是一种无色、透明的液体，呈碱性。艾司氯胺酮作为一种麻醉止痛药物，常用于外科手术麻醉、急诊手术、心理治疗、镇痛等方面。此外，艾司氯胺酮对于中枢神经系统的保护也非常重要。它可以帮助保护神经元，减轻或防止神经损伤、疼痛、发炎和缺血等。从临床的应用情况来看，可用于手术前的全麻，也可用于小手术中止痛等麻醉治疗。相比于其他一些麻醉药物，艾司氯胺酮作用时间短，恢复较快，且具有较低的呼吸抑制作用，能够保证患者在手术过程中获得更好的安全性和舒适性。与此同时，艾司氯胺酮也被用作镇痛药物，在止痛中发挥重要作用。艾司氯胺酮的镇痛作用主要是通过抑制中枢神经系统中的N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体，使得患者对疼痛刺激的敏感度下降，从而减轻疼痛，不仅能够有效提升麻醉效果，同时也不会引发严重不良反应。从临床全麻短小手术方案来看，艾司氯胺酮的剂量通常在0.15～0.30 毫克/千克。

一般来说，艾司氯胺酮在注射30 秒之后就能够起效，预注射艾司氯胺酮60 秒后，再给予丙泊酚，使得艾司氯胺酮能够与患者内皮细胞膜当中的NMDA 受体进行有效接触，使得丙泊酚在产生刺激以前，就能够直接发挥艾司氯胺酮的中枢镇痛功能。需要注意的是，作者在使用艾司氯胺酮属于小剂量，部分患者在静脉注射60 秒后存在一定的头晕嗜睡症状，但患者仍旧能够完成语言交流沟通，保障患者能够顺利完成Amb-esh 评分。

综上所述，艾司氯胺酮预注射方案能够全面缓解丙泊酚麻醉存在的注射部位痛问题，全面提升患者耐受性。

[1]张欢欢,谭永红,宋兴荣,徐颖怡,魏伟,龙笑芬.纳布啡预防胃肠镜检查术患儿丙泊酚中长链脂肪乳注射痛的量效关系[J].中华麻醉学杂志,2021,41(02):195-197.

[2]沈燕平,殷利军,庄文明,严海雅.艾司氯胺酮预防无痛人工流产术中丙泊酚注射痛的有效剂量[J].中国临床药理学与治疗学,2022,27(06):660-664.

[3]郭玲玲,何文胜,陈亮,张军,李萍.艾司氯胺酮对无痛纤维支气管镜检查患者术后早期恢复质量的影响[J].实用临床医药杂志,2022,26(06):90-94.