膝关节镜联合富血小板血浆治疗膝关节退行性变疗效的meta 分析*

陈雨鑫 林仁标 林国腾 连玉达 王华友 赖家瑞

华侨大学附属德化县医院 福建德化 362500

膝关节退行性病变，又称为骨性关节炎，好发于中老年人，女性患者多见，是多种机制作用导致的、以关节软骨退行性改变和继发性骨赘形成为病理特点的慢性膝关节疾病，其临床症状以膝关节疼痛、活动受限为主要表现，严重者可出现膝关节畸形。随着社会人口老龄化的不断加剧，发病率逐年上升[1]。手术治疗为该病的主要治疗方式，关节镜微创手术因其伤口小、手术直观、术后恢复快等优点而被临床广泛应用[2]。而如何提高手术疗效，改善手术效果是骨科医生面临的新挑战。近年来，随着再生医学领域的兴起，生物制剂治疗关节退行性变也成为一大研究热点。富血小板血浆（platele-rich plasma,PRP)，是一种自体来源的含有高浓度血小板的血液制品[3]，其包含多种生长因子，可调节成纤维细胞、表皮细胞等的增殖、分化以及诱导血管生成，因而能有效促进组织修复和再生，目前被广泛应用于骨科中肌腱、肌肉、软骨损伤等的治疗[4]。

随着临床应用的广泛开展，膝关节镜手术联合PRP 治疗KOA 的国内外相关研究也不断出现。但受限于各中心研究样本量偏小、证据等级存在差异以及观察指标不统一等问题，膝关节镜联合PRP 治疗KOA 的疗效及安全性仍存在不小争议[5]。本文通过检索相关高质量研究进行meta 分析，以期获得膝关节镜手术联合PRP 治疗KOA 的高质量循证医学证据，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

由 2 名评价员独立检索国内外已发表的相关对照试验研究。计算机检索中国知网、万方数据、维普、PubMed、Medline 以及Embass。检索年限从建库至2021 年05 月。检索关键词，中文检索词主要包括“富血小板血浆、自体富血小板血浆、膝关节、骨关节炎、骨性关节炎、退行性关节变、退行性关节炎、骨关节病、骨关节损伤、关节镜”；英文检索词主要包括“knee joint、Osteoarthritis、Osteoarthritides、Osteoarthrosis、Osteoarthroses、Arthritis,Degenerative、Arthritides、Degenerative、Degenerative Arthritides、Degenerative Arthritis、Osteoarthrosis Deformans、plateletrich plasma，Plasma,Platelet-Rich、Platelet Rich Plasma、PRP、arthroscope”。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：（1）研究类型：随机对照试验或对照研究，包括病例对照研究及前瞻性队列研究等；（2）研究对象：临床表现符合膝关节退行性变诊断，经影像学检查确诊为膝关节退行性变患者；（3）干预措施：试验组（膝关节镜联合PRP 治疗）和对照组（单纯膝关节镜治疗）；（4）结局指标：lequesne 功能演算指数、治疗后（6 周、半年、1 年）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS)、治疗后（6 周、半年、1 年）Lysholm 膝关节功能评分（Lysholm Knee score,LKS）等，至少其中一项。

文献排除标准：（1）综述、个案报告、摘要等；（2）文献数据不完整，联系作者后仍无法提取；（3）重复发表的文献：（4）干预组不是采用关节镜联合PRP 进行干预。

1.3 文献筛选及数据提取分析

由2 名研究者依据检索策略检索出文献，阅读题目和摘要，根据设定的纳入和排除标准，独立进行文献提取。最后由第3 名研究者确定最终纳入的文献。提取包括作者、发表年份、研究类型、样本量、男女比例、年龄、干预措施、结局指标等相关内容，并参考 Cochrance 协作网对干预性研究进行系统评价的Cochrance 手册对纳入文献进行评价。

1.4 统计学分析

采用RevMan5.3 软件进行统计学分析，计数资料用比值比(OR)，计量资料用均数差(MD)或标准化均数差 (SMD)表示疗效分析效应量，各效应量均以95%Cl表示。在异质性检验中，若研究结果间存在明显异质性(P ≤ 0.05，I2≥50%)，采用随机效应模型进行分析；反之采用固定效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本情况

初步检索获得137 篇文献，使用EndnoteX9 软件剔除重复文献31 篇，通过浏览标题及摘要初筛剔除综述、个案报道、动物实验等与研究不相符文献85 篇，进一步通过对剩余21 篇文献全文阅读分析，根据指定的纳入标准，最终8 篇文献进入本meta 分析。（文献筛选流程及结果见图1）各纳入分析文献的干预组和对照组在性别、年龄上的差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的偏倚风险评价

依据Cochrane 协助网推荐的偏倚风险评估方法。纳入分析的8 篇文献中，有7 篇文献提及“随机”方法[6-12]；有2 篇文献提及“双盲法”进行研究[6,9]；1 篇文献的研究对象提及采用“随机数字”方法分配[10]；纳入分析的全部文献结果数据都完整，所有研究都不存在结果的选择性报告；有2 篇文献可能存在其他偏倚[8,10]。（各纳入分析文献具体偏倚结果见图2图3）

图2 偏倚风险图

图3 所有纳入研究项目的偏倚风险图

2.3 meta 分析结果

2.3.1 lequsne 功能演算指数评估的有效率（图4）。

图4 PRP 组与对照组有效率森林图

2.3.2 治疗后短期VAS 疼痛评分（图5）。

图5 PRP 组与对照组治疗后6 周VAS 疼痛评分森林图

2.3.3 治疗后中期VAS 疼痛评分（图6）。

图6 PRP 组与对照组治疗后6 月VAS 疼痛评分森林图

2.3.4 治疗后长期VAS 疼痛评分（图7）。

图7 PRP 组与对照组治疗后12 月VAS 疼痛评分森林图

2.3.5 治疗后短期LKS 评分（图8）。

图8 PRP 组与对照组治疗后6 周LKS 评分森林图

2.3.5 治疗后中期LKS 评分（图9）。

图9 PRP 组与对照组治疗后6 月LKS 评分森林图

2.3.6 治疗后长期LKS 评分（图10）。

图10 PRP 组与对照组治疗后12 月LKS 评分森林图

3 讨论。

据国内文献报道，我国KOA发病率约为3%～4%，且伴随着社会人口老龄化的加剧而呈逐年上升趋势。膝关节镜手术可有效清除膝关节腔内增生、肥大的组织及剥脱的软骨或滑膜碎片，能最大限度冲洗炎性液体，减少炎性物质累积，光滑关节面、减少磨损。但膝关节镜手术也不可避免地会对膝关节内组织造成一定的损伤，可导致不同程度的炎性反应和局部组织黏连[14]。

因此，对于如何促进损伤软骨原位修复（自我修复）是目前KOA 治疗研究的热点和争议点之一。PRP 是通过离心自体全血得到的血小板浓缩液，所以PRP 自身不会发生排斥反应，也无血液传播疾病的风险[15]。大量体内外实验证实[16]PRP含有高浓度的血小板、白细胞、纤维蛋白，可以为患者机体组织修复提供有效“营养素”,创造更好的修复环境。

本研究结果显示，基于lequesne 功能演算指数评估的临床有效率，PRP 组高于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。本研究分别以治疗后6 周、6 月、12 月VAS 疼痛评分及LKS 评分评估短、中、长期疗效。结果显示，除治疗后6 周VAS 疼痛评分及治疗后6 月VAS 疼痛评分，所有结局指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。该结果提示关节镜联合PRP 治疗KOA 在缓解患者术后疼痛方面，尤其是中、短期随访时间点内，并无明显优势，这与国外相关研究观点一致。Hak[17]等学者研究认为PRP 对关节镜术后的疼痛症状并不会有明显改善效果。其原因可能为PRP 制剂中常含有较高浓度的TNF-α。

本研究的另一主要结局指标Lysholm 膝关节功能评分，倾向于评价膝关节功能对日常生活的影响。本研究治疗后短期、中期、长期的随访结果都提示关节镜手术联合PRP 治疗KOA 较单纯膝关节镜治疗在持续改善膝关节功能方面具有明显优势。其机制可能为PRP含有的高浓度血小板衍生生长因子及血管内皮生长因子等生物因子，可促进机体骨组织再生，减轻关节肿胀和积液，进而有效地扩展了膝关节的运动范围和活动水平[18]。本研究结果虽然显示膝关节镜联合PRP 治疗KOA 较单纯膝关节镜手术患者主观评分，尤其是长期随访的主观评分上更有优势，但仍然需要更多客观证据，如体检、影像学检查等进一步证实。同时，本研究也存在一定局限性，如纳入的文献质量参差不齐，英文文献较少；各项研究中PRP 的注射计量和频次没有统一标准，可能为部分结局指标高异质性的来源；评价指标较少等。因此，仍需要更多高质量多中心大样本量的随机对照实验验证本研究结论。

【参考文献】（略）