瘢痕子宫对剖宫产术中出血量的影响及预防对策探究

郭娟

甘肃省平凉市妇幼保健院 甘肃平凉 744000

剖宫产是解决临床高风险分娩，尤其是难产和及某些产科并发症及合并症的有效手段，可在一定程度上保障母婴安全，但手术本身即具有一定的创伤性，对产妇及新生儿也存在一定的潜在危害。剖宫产术可导致产妇子宫上遗留下较大的瘢痕，形成瘢痕子宫[1]。由于存在子宫破裂风险导致瘢痕子宫产妇再次妊娠后多选择剖宫产生产[2]。有学者指出，瘢痕子宫剖宫产术中出血率较高，可严重威胁母婴安全[3]。因此调查瘢痕子宫再次剖宫产术中出血情况，分析其出血原因，并及时制定相关预防措施、降低瘢痕子宫再次生产风险十分必要。基于以上前提，开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院产科2021 年12 月～2022 年12月间收治的81例瘢痕子宫再次剖宫产产妇临床资料，纳为观察组，选择同期80 例首次剖宫产产妇纳为对照组。纳入标准：①自然受孕的足月单胎妊娠者；②择期行剖宫产术者。排除标准：①体外受精、胚胎移植者；②早产、胎膜早破、胎盘异常、巨大儿、羊水过多等不良妊娠者；③重要器官功能不全者、凝血功能障碍者、血液系统病史者；④合并妊娠高血压、糖尿病者；⑤既往有子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、宫腔粘连等妇科手术史者。其中观察组孕妇年龄23～31 岁，平均（28.69±5.41）岁；孕周38～42 周，平均（39.41±1.21）周；孕次2～5 次，平均（2.76±0.42）次；产次1～3 次，平均（1.23±0.22）次；距上次剖宫产时间1～3 年，平均（2.12±0.41）年；对照组孕妇年龄20～32 岁，平均（26.14±5.13）岁，孕周38～42 周，平均（39.12±1.32）周。两组产妇年龄、孕周无显著性差异（P>0.05）。

1.2 手术方法

术前常规完善血常规、血凝分析、肝肾功能、胎儿彩超、心电图等相关检查，主治医生向产妇及家属说明手术风险及可能出现的并发症，家属签署手术同意书，产妇均未经试产，在连续硬膜外麻醉下行剖宫产手术，瘢痕子宫者在原瘢痕上1～2cm 做切口，锐性剪开子宫，再钝性撕开子宫足够大，取出新生儿，在宫体注射缩宫素注射液20U。术中常规缝合壁层腹膜，其中纵切口采取皮肤及皮下脂肪层合为一层缝合，横切口采用美容皮内缝合，若术中发现瘢痕子宫者合并胎盘植入，立即采用宫腔填充纱布法压迫止血，预防产后出血，必要时切除子宫，术后注意阴道出血情况。若术后出血过多，出现贫血情况，则视贫血程度给予补血药物治疗或输血治疗，同时预防产后相关并发症的发生。

1.3 观察指标

①术中出血量及术中出血率：将术中出血量为500～1000ml 者视为出血偏多；1000ml ＜术中出血量＜5000ml 则视为术中出血，术中出血量≥500ml 者诊断为剖宫产术中大出血，出血量采用容积法与面积法[4]估计，容积法是使用专用的产后接血容器，收集血液后，将所收集的血放入量杯中测量，面积法按接纱布将血液浸湿面积按10cm×10cm 为10ml 计算。术中总出血率=出血偏多率+术中出血率+术中大出血率。②比较两组剖宫产用时、术后2h 阴道出血量及住院时间。③比较两组剖宫产术中出血原因。④将术中出血的瘢痕子宫者纳为出血者，未出血者纳为未出血者，比较两组生产次数及本次剖宫产距上次时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中出血量及术中出血率

见表1

表1 两组术中出血量及术中出血率 [，n（%）]

表1 两组术中出血量及术中出血率 [，n（%）]

2.2 两组剖宫产用时

见表2

表2 两组剖宫产用时比较()

表2 两组剖宫产用时比较()

2.3 两组术后2h 阴道出血量及住院时间

见表3

表3 两组术后2h 阴道出血量及住院时间比较()

表3 两组术后2h 阴道出血量及住院时间比较()

2.4 两组剖宫产术中出血原因比较

见表4

表4 两组剖宫产术中出血原因比较[n(%)]

2.5 瘢痕子宫术中出血相关指标

见表5

表5 瘢痕子宫中出血相关指标()

表5 瘢痕子宫中出血相关指标()

3 讨论

瘢痕子宫再次剖宫产产后出血是瘢痕子宫患者最常见的剖宫产术后并发症之一，严重危害母婴安全[5]。本次研究结果提示瘢痕子宫产妇行剖宫产产后的出血率及平均出血量明显增加，产后风险更高。胎盘因素包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等，均是引起瘢痕子宫剖宫产产后出血的常见原因[6]。

本次研究中，观察组产妇产后出血与胎盘因素、宫缩乏力有关。分析原因可能是瘢痕处的子宫肌纤维的弹性和缩复能力降低，引起术后宫缩乏力。前置胎盘的发生主要由于前次剖宫产对子宫内膜造成机械性损伤，造成子宫内膜感染、供血不足，再次妊娠时着床的受精卵为获取足够的营养而扩大胎盘的面积。前置胎盘多覆盖在子宫下段前臂，因此再次剖宫产术中切开子宫时，极易对胎盘造成损伤；另外子宫下段肌纤维相对较少，肌层薄，收缩压力较差，剖宫产后容易引起产后出血。徐莹[7]等指出，前次剖宫产手术瘢痕妨碍了胎盘在妊娠期的向上迁移，导致前置胎盘。目前，临床对于前置胎盘并没有良好的防治措施，产妇应当定期进行产检，且在术前进行有效探查，提前做好术中止血准备，并在术中及时调整策略。宫缩乏力是引起瘢痕子宫剖宫产术后出血的主要因素之一[8]。目前建议产妇应当定期进行产检，且在术前进行有效探查，提前做好术中止血准备，并在术中及时调整策略。且对于瘢痕子宫再次剖宫产术后，需时刻观察产妇宫缩频率、强度等，一旦在术中发现宫缩乏力，应立即在宫体注射20U 缩宫素，必要时可行子宫动脉缝合。在临床护理中，应观察阴道出血情况及子宫收缩情况，给予沙袋加压或进行按摩等，必要时可肌注缩宫素等。另外，术者应提高缝合技术，减少将来可能造成的剖宫产的损伤，促进伤口达到良好愈合，减少瘢痕子宫的形成，从根本上减少产妇再次妊娠剖宫产术后出血的发生。

本文中观察组出现2 例切口撕裂、2 例子宫破裂，可能与子宫瘢痕过大，影响子宫功能有关。相关研究指出，瘢痕子宫者在进入第一产程时即可出现切口撕裂，与瘢痕导致子宫切口弹性差，质地脆相关[9]。因此，术者需提高剖宫产手术技巧，并选择合适的子宫切口、轻巧娩头，将原有瘢痕的子宫切口两端剪开，以防止切口撕裂的发生。本文发现，术中出血者距上次剖宫产时间更近，提示其子宫瘢痕愈合效果及子宫完整性可能更差，加大产妇子宫破裂几率，增加术中出血可能。故建议瘢痕子宫者在首次剖宫产后2～3 年再次妊娠，给子宫足够的修复时间，以降低生产风险[10]。

综上所述，瘢痕子宫本身将增大产妇剖宫产难度及术中出血风险，术前仔细评估产妇胎盘状态、做好术前准备、提高手术技巧，并建议产妇选择合适的再次妊娠时间。