MAKS联合回忆疗法对失智症患者健康状况的影响

林子涵 李津 赵倩 张慧芳 王婧 司冬梅

(1.西安交通大学医学部护理学系,陕西 西安 710061;2.西安交通大学第一附属医院,陕西 西安 710061;3.西安市碑林区第三爱心护理院,陕西 西安 710001)

据统计,全球约有5 500万失智症患者[1]。中国失智症患者总人数已超过1 000万,预计到2050年患病人数将超过4 000万[2]。健康是一个多维的概念,包含身体、心理和社会的完好状态[3]。本研究中健康状况指失智症患者的认知、失智症行为精神症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)以及生活质量。目前针对失智症BPSD和认知退化的缓解措施包括药物和非药物治疗2方面,由于药物疗效有限,并且会带来一定的副作用,非药物治疗被认为是治疗BPSD更好的选择[4]。目前常见的非药物治疗包括玩偶疗法[5]、音乐疗法[6]、动物辅助干预[7]、体育锻炼[8]、感官刺激[9]、回忆疗法[10]等,但是大多数研究通常集中于一种治疗方式。MAKS治疗由Graessel等[11]设计,其每一个字母代表干预的一个组成部分:M代表运动刺激(motor stimulation),A代表日常生活能力(activities of daily living),K代表认知刺激(Kognitiv,德语),S代表精神元素(spiritual element)。目前MAKS治疗已被国外学者[11-12]广泛应用于失智症患者中,可减慢失智症患者认知功能和日常生活能力下降的速度;但在国内失智症患者中的应用鲜见报道。鉴于此,本研究将MAKS联合回忆疗法系统化地应用于国内机构失智症患者中,并评估其对患者认知功能、行为精神症状及其生活质量的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样的方法,于2020年9-12月选取西安市城区某2所养老机构,2所机构在人员配比、规模大小和服务性质方面处于相似水平,具有可比性。根据公式计算样本量,假定流失率为10%,观察组对照组各37例,则研究对象共需74例。纳入标准:(1)符合美国精神病学会精神疾病诊断与统计手册第四版(DSM-IV)中的失智症诊断标准[13]。(2)入住养老机构时间>1个月。(3)年龄>60岁。(4)知情同意。排除标准:(1)重大躯体疾病、脑部创伤史和精神病史。(2)明显视力、听力障碍。严格按照纳入和排除标准选取失智症患者93例,观察组患者53例,对照组患者40例。研究过程中观察组有4例失智症患者未完成该研究,其中,3例因转院而无法进行研究,1例因死亡而脱落。最终,共有89例失智症患者完成全部研究,观察组49例,对照组40例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则,研究对象均已签署知情同意书,了解并同意参与此研究。对于对照组的失智症患者,将于研究结束后给予补偿性的护理干预措施。2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2干预方法

1.2.1组成课题小组 核心成员包括:(1)养老机构3名护理院长、2名医疗院长。(2)西安交通大学第一附属医院老年病科1名副主任、1名护士长、2名主治医师、2名老年专科护士。(3)西安交通大学医学部护理学系从事老年护理研究方向副教授2名及研究生3名。

1.2.2对照组 进行常规护理,包括日常生活护理:进食、穿衣、沐浴、如厕的护理等;心理护理:观察患者的异常行为,经常陪伴关心、安慰患者;康复活动:帮助患者进行一些简单的体能和记忆训练等。

1.2.3观察组 在对照组的基础上,实施MAKS+回忆疗法干预。干预由研究者及护理院工作人员(如管理人员和患者照顾者)共同实施,干预模块以相同的顺序执行,形成一个每天持续2 h的干预单元,时间固定在下午15∶00-17∶00,每周6次,总时长3个月。为了保证每一位照顾者都执行了相同的任务,研究者在干预前发放1份标准干预手册,并进行干预方法培训。并且为了使患者能够按时的进入活动区,干预时间得到保证,在干预之前,研究者会取得养老机构管理人员的支持和配合,与患者照顾者建立好相互信任的关系。干预内容:活动内容设置每天进行4个模块,环节设置包括精神元素、运动刺激、认知刺激、日常生活能力(每周一、周三、周五开展)或回忆疗法(每周二、周四、周六开展)。(1)精神元素:每天的干预内容以大约10 min的社交热身活动开始,例如相互介绍、问候、合唱歌曲、介绍名人和传统节日、讨论有意思的话题等,营造一种轻松欢快的活动氛围,使患者们快速融入这个环境。(2)运动刺激:在正式运动开始之前,会先进行简单热身训练。本模块设置拍手操、手指操、拍气球、广播体操等较适合失智患者进行的活动,练习其移动能力、粗大和精细运动技能、平衡感和感知觉。(3)认知刺激:本训练活动纳入了逻辑计算能力、定向力、语言表达能力、注意力等的训练,如简单加减法、拼拼图、读唐诗、看图涂色等。(4)日常生活:内容包括准备果汁、准备小甜点、制作水果沙拉、沏茶、摆放清理桌面和进行简单的园艺工作等。(5)回忆疗法:通过回忆疗法鼓励患者回忆他们过去的重要经历和成就。前期通过与患者家属访谈了解并收集对患者有重大意义或影响的相片、音乐、戏曲、电影、信件和心爱之物等触发记忆的材料。在干预过程中,引导患者回忆之前旅行的地点、人生中的难忘的时刻、思考青年时的理想等,鼓励患者讲述他们的故事,与其他参与者进行互动和分享。干预措施概述,见表2。

表2 观察组患者干预措施概述

1.3观察指标及评价标准

1.3.1简易智能状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE) 由Folstein等[14]专门为筛检失智患者认知功能障碍而研制,该量表有30个条目,涵盖时间定向、地点定向、即时记忆、注意力和计算能力、短期记忆、语言和视觉空间结构能力等内容。MMSE总分为0～30分,得分越高说明认知功能越好。MMSE的Cronbach′s α系数为0.89～0.98。

1.3.2神经精神问卷护理院版(neuropsychiatric inventory-nursing home version,NPI-NH) 由Cummings[15]在原版NPI的基础上编制了适用于调查护理院患者的NPI-NH[16]。NPI-NH包含妄想、幻觉、激越、焦虑等12个维度,每个维度按照频率(分4级)和严重程度(分3级)评分,每个维度得分为频率×严重程度,总分为每各维度得分总和,总分为0～144分,分数越高表示精神和行为症状就越严重。该量表Cronbach′s α系数为0.85且内容效度良好。

1.3.3痴呆生活质量量表(the quality of life-alzermer's disease,QOL-AD) 由Logsdon等[17]专门为失智患者设计的,该量表包括身体健康、精力状况、心境、生活环境、记忆、家庭状况等13项指标,每项指标按差、一般、好、非常好分别计1～4分,总分为13～52分。该量表在多个国家地区的调查研究显示其信效度和敏感性良好。

1.4资料收集过程 所有问卷由资料收集者逐一发放。失智症患者的一般资料等客观数据,在患者病历中获取。MMSE量表的填写在评估室内进行,失智症患者由其照顾者陪同进入评估室,评估过程中避免其他人员干扰,遵循该量表的填写原则。NPI-NH和QOL-AD需要失智症照顾者填写,在填写之前采用统一指导语向照顾者说明问卷的内容、填写方法及注意事项,保证明确填写,填写完成后由资料收集者回收并对其进行编号、核查,对缺失、错误或不明确的数据及时核对补充,对于填写困难者,资料收集者逐一诵读问卷内容,由资料收集者代为填写。问卷在患者入组时及最后一次干预之后收集。

2 结果

2.12组失智症患者干预前后MMSE总分及各维度得分比较 见表3。

表3 2组患者干预前后MMSE得分比较(分,

2.22组失智症患者干预前后NPI-NH总分得分比较 见表4。

表4 2组患者干预前后NPI-NH总分得分比较(分,

2.32组失智症患者干预前后QOL-AD总分得分比较 见表5。

表5 2组患者干预前后QOL-AD总分得分比较(分,

3 讨论

3.1MAKS联合回忆疗法的干预可改善患者的认知功能 MAKS通过认知刺激疗法增强大脑的神经可塑性和认知缺陷补偿能力,达到维持痴呆患者的认知功能[18]。本研究显示:观察组患者通过3个月的MAKS加回忆疗法的干预后,认知功能得到改善,而对照组患者的认知功能障碍程度有加重的现象,这与相关研究[19-20]结果一致。一方面说明,失智症是进行性疾病,失智症患者的认知功能会随时间的推移呈现自然衰退的趋势;另一方面也表明常规的护理措施可能无法对患者的认知功能产生效应。因此,MAKS联合回忆疗法的干预可对疾病的病理过程产生好的影响,改善失智症患者的认知功能。

3.2MAKS联合回忆疗法的干预有利于减少患者BPSD的发生 本研究的运动刺激模块涉及热身训练、平衡训练和肢体运动等,针对失智患者的兴趣、特点所设计。在训练过程中,为患者创造了一个安全、温馨且充满乐趣的活动场所,使患者在环境中感受到运动的放松感,更多地关注活动,减少激惹情绪。结构化的锻炼增加了患者的活动,可有效减少失智症患者的BPSD[21]。本研究表4显示:干预后观察组NPI-NH得分显著低于对照组(P<0.05),说明MAKS联合回忆疗法有助于减少患者BPSD的发生。这与Baglio等[22]的研究相似,该研究发现多维刺激团体治疗可以减少BPSD,尤其是改善患者的抑郁、焦虑、易怒和异常运动行为。Straubmeier等[23]的研究也发现,失智症患者在接受每周5 d、维持6个月、每次2 h的MAKS,患者严重的神经精神症状明显减少。

3.3MAKS联合回忆疗法的干预有利于提高患者的生活质量 本研究结果显示:干预后观察组QOL-AD得分高于对照组(P<0.05),说明基于MAKS联合回忆疗法的干预有利于提高患者的生活质量。分析原因可能是:本研究借助照片、歌曲、信件、影像资料以及其他有意义的物件作为记忆触发物,对失智症患者进行为期3个月的回忆干预模块。回忆疗法具有较强的针对性,逐渐唤起或者加深患者的记忆,锻炼其脑部的功能,从意识干预转变成为个体的行为,并且维持信念,从而提高生活质量。

综上所述,MAKS联合回忆疗法的干预是一种简单易操作、易于管理的治疗形式。每天对患者进行2 h的MAKS联合回忆疗法干预,以相同的顺序,不断地重复4个模块,多角度刺激患者,循序渐进地对患者的记忆进行加深,可有效地改善患者的认知功能,减少BPSD的发生,改善患者健康状况,提高生活质量。同时能延缓疾病进展,延缓疾病带来的不良结局,改善健康状况。因此,MAKS联合回忆疗法干预是一种值得在养老机构中应用和推广的方法。