信息-动机-行为技巧模型在早产儿母乳喂养中的应用研究

黄丽玲 林梅 黄芝蓉 许冬梅 黄婷 王嘉莹 李玉娟

(右江民族医学院 1.研究生院 2.附属医院新生儿科,广西 百色 533000)

母乳中营养成分适宜且富含免疫活性物质,对早产儿合并症的预防有积极作用,可改善早产儿生长发育情况及其远期预后,降低其病死率[1-2]。因此,母乳喂养是早产儿的首选喂养方式[3]。发达国家一项多中心研究[4]数据显示:早产儿出院时的纯母乳喂养率达58.1%～66.6%。与发达国家相比较,我国NICU早产儿母乳喂养现况不容乐观,多中心研究[5]数据显示:极低出生体重儿住院期间母乳喂养率仅为37.2%;75家医院新生儿科的研究[6]数据报告,母婴分离状态下喂养率≥75%的单位仅占18.7%。由于早产儿疾病因素,需要立即转入新生儿科进行治疗;而国内多数新生儿科为封闭式管理,导致早产儿与母亲面临长时间的母婴分离,无法及时建立母婴皮肤接触及吸吮乳头,加之部分母亲缺乏泌乳、泵乳、母乳储存和运输方面的知识及技能,使母乳喂养行为难以持续,使早产儿母乳喂养面临挑战。此外,早产儿母亲的泌乳系统尚未发育成熟,乳腺活化延迟或受损,缺乏足够的母乳喂养信息支持及有效的心理疏导,导致早产儿母亲母乳喂养自信心不足。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)于1992年由Fisher等[7]在进行艾滋病高危行为研究中首次提出,是被广泛应用于行为改变的理论模型之一。该模型从信息、动机、行为技巧3个方面阐述健康行为发生改变的过程。目前,IMB模型已被应用于多囊卵巢综合征及膝关节置换术后患者等方面的干预并取得良好效果[8-9],具有普遍适用性,然而在早产儿母乳喂养领域鲜见应用。鉴于此,本研究基于该模型制定出整体化母乳喂养支持方案,评价其在早产儿母乳喂养中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法,选择2021年6月-2022年6月于右江民族医学院新生儿科治疗的100例早产儿及其母亲为研究对象,将其中2021年6-12月的50例早产儿及其母亲纳入观察组,2022年1-6月的50例早产儿及其母亲纳入对照组。纳入标准:(1)分娩胎龄满28周但未满34周婴儿的单胎初产妇[10]。(2)在右江民族医学院附属医院分娩生后即转入NICU住院治疗的早产儿。(3)母亲无母乳喂养禁忌。(4)母亲无精神病史,无言语障碍。排除标准:(1)早产儿母亲患有严重心、脑、肺、肾等脏器疾病或其他严重慢性疾病。(2)分娩的早产儿患有先天性遗传代谢病、有先天性胃肠道畸形或严重先天性生长发育异常、需要进行外科手术的疾病。剔除标准:(1)住院期间转院或放弃治疗、死亡。(2)研究期间早产儿家庭发生重大负性生活事件。(3)患儿病情危重,无法进食。样本量计算根据两独立样本率含量估计研究所需样本量,即所需样本量为80例,考虑20%的失访率,总样本量为100例,即观察组50例,对照组50例。本研究通过该医院伦理委员会批准(审批号:YYFY-LL-2022-86),研究对象知情同意且签署知情同意书。

本研究对照组因病情转院1例,出院后失访3例。观察组因经济放弃治疗1例,因病情转院2例。最终共纳入93例,对照组46例,观察组47例。2组早产儿及母亲一般资料比较,见表 1。

表1 2组早产儿及母亲一般资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组 在NICU常规治疗及护理的基础上,对照组给予NICU母乳喂养常规护理,内容包括:入院时对家属进行常规母乳喂养宣教,宣教内容包括母乳喂养的重要性、母乳的采集、储存、运送知识及母乳接收时间。在住院期间固定时间接收母乳,收奶后认真核对储奶袋上的泵奶日期、时间及患儿信息,收集后立即置于母乳储存冰箱内冷藏保存,有母乳的早产儿优先给予母乳喂养,母乳不足时给予配方奶喂养。出院时告知坚持母乳喂养重要性,告知随访时间及注意事项。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立基于IMB模型的母乳喂养项目小组 组员由1名新生儿科护士长、2名新生儿科医师、6名专科护士、3名研究生组成。护士长担任课题组组长,负责把控课题质量及协调小组活动。新生儿科医师负责患儿制定患儿治疗方案、评估病情及评价干预方案。3名研究生负责设计及修订干预方案内容、数据录入及分析,并对科室人员培训干预方案的内容、实施步骤及注意事项。其中2名专科护士负责母乳喂养相关信息宣教、登记母乳,并反馈母乳喂养情况;2名专科护士负责收集资料;2名专科护士负责添加早产儿家属及母亲微信、管理微信群、完成线上相关视频推送及宣教及出院后随访。

1.2.2.2干预方案 在NICU常规治疗及护理的基础上,通过文献回顾的基础上,了解早产儿母亲母乳喂养需求及母乳喂养指南、专家共识及支持策略的新进展,结合医院现状,制定干预方案。具体如下:(1)信息干预:早产对家庭而言是一个负性事件,早产儿通常病情较重,父母的关注点多集中于早产儿疾病上;同时,母婴分离期间,未能及时吸吮刺激乳头,母亲需经历较长时间的挤奶过程,因此需强调母乳喂养的重要性,重点解决母亲欠缺泌乳、保持泌乳及母乳采集、储存、运送等相关知识的问题。具体内容为:入院时,护士向家属宣教母乳喂养知识的重要性,并添加家属及母亲的微信,邀请母亲及家属进入微信群,方便管理。入院当天,通过微信向早产儿家属及母亲推送母乳喂养益处的视频(内容包括母乳喂养对早产儿、母亲、家庭的益处等)。入院第2天,向早产儿家属及母亲推送泌乳知识视频(内容包括采集母乳前的准备、吸奶器的选择及使用方法、泵乳技巧、泵乳时间、泵乳次数及频率、吸奶器的消毒方法等)及母乳采集、储存、运送方法的视频。入院第3天,推送关于促进泌乳方法视频(内容包括饮食注意事项、保证充足睡眠及保持良好心情等)。每次视频推送后,注意微信随访家属及母亲是否接收到视频,并询问是否掌握视频相关内容,对存有疑问的家属及母亲重新耐心指导。(2)动机干预:早产后母亲常因未能产出健康婴儿而感到自责和愧疚,受消极情绪、产后身体不适及长时间的母婴分离的影响,易出现泌乳困难及无法维持泌乳等问题,导致母亲母乳喂养自信心不足而导致母乳喂养中断。因此,在此期间需加强母婴情感联结,注重对家属(尤其是父亲)进行母乳喂养相关知识的宣教,提升家庭支持,向母亲及家属分享成功母乳喂养的案例,从而增加母亲坚持母乳喂养的信心。具体内容为:入院第2天,以早产儿为第一人称,推送“致爸爸妈妈的一封信”的视频,鼓励家属及母亲坚持母乳喂养,缓解家属焦虑情绪。护士采用早产儿作为第一人称,每天将早产儿生命体征、体重增长情况及母乳喂养量、母乳需求量、每天喂奶次数等信息编写成1篇简短日记,在当天晚上20∶00发送给家属及母亲,并询问母亲当天的泌乳量,对泌乳不足的母亲加强指导,鼓励母亲坚持泵乳,向家属强调家庭支持对母乳喂养的重要性。固定每周一、周五录制宝宝视频或相片发送给家属及母亲。向家属及母亲分享已成功母乳喂养的案例,提高家属及母亲坚持母乳喂养信心。(3)行为技巧干预:早产儿在实现母乳喂养过程中,需面临着5～7个阶段(全肠外营养、部分肠外营养+鼻饲、鼻饲、鼻饲+奶瓶喂养、奶瓶喂养、奶瓶喂养+母乳喂养、母乳喂养),因此,在早产儿达到经口喂养后,采取循序渐进的行为技巧指导方式,帮助早产儿顺利过渡至出院后亲母乳喂养。患儿病情稳定后,通过微信向家属宣教袋鼠式护理的益处及操作流程,使家属对袋鼠式护理有一定的了解,并告知家属来院进行袋鼠式护理的时间。在消毒隔离基础上允许母亲进入病房,护士指导实施袋鼠式护理、乳头刺激,在实施过程中严密监测早产儿体温、呼吸、心率及血氧饱和度。根据早产儿的病情决定每次的护理时间,一般为2次/d,1次1～2 h。医生评估患儿病情,提前1 d询问母亲生理状况,并向母亲推送亲喂视频(内容包括哺乳方式及要点、含接方式及哺乳过程中的注意事项),在母亲对亲喂有一定的认知后,告知来院时间。在消毒隔离基础上,允许母亲进入病房,护士一对一床旁指导母亲实行亲喂。在实施过程中注意检查母亲喂养姿势、含接姿势是否正确,在喂奶过程中观察患儿面色、吞咽吸吮情况,喂奶后指导母亲拍嗝方法及体位摆放。早产儿出院时,发放早产儿随访卡、提供互联网+居家上门服务信息、随访门诊信息,加入微信答疑群、科室微信订阅号等。出院后有专科护士对早产儿母亲进行随访及母乳喂养指导,采用电话的方式进行随访,如需涉及图片及视频方达到指导目可结合微信沟通随访方式,分别于早产儿出院后第1、2周每周随访2次,出院后第3、4周每周随访1次,随访内容包括母乳喂养方式、喂养次数、摄奶量、大小便情况以及体重增长情况。

1.3观察指标

1.3.1喂养指标及合并症 (1)住院期间母乳喂养率(住院期间母乳喂养率=住院期间母乳喂养量/母乳喂养量+配方奶量)、出院后喂养方式。(2)合并症情况:包括喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎。喂养不耐受诊断参考《早产儿喂养不耐受临床诊疗指南(2020)》[11]中的标准:胃残余量超过前一次喂养量的50%,伴有呕吐和/或腹胀;喂养计划失败,包括减少、延迟或中断肠内喂养;符合以上其中一条即可诊断喂养不耐受。新生儿坏死性小肠结肠炎诊断参考《新生儿坏死性小肠结肠炎临床诊疗指南(2020)中修正后的Bell分期》[12]的标准:临床上主要表现为腹胀、呕吐、腹泻及便血,可出现休克或多器官功能衰竭,腹部X线检查以肠壁积气为特征。

1.3.2中文版母乳喂养自我效能量表(breastfeeding self-efficacy scale-short form,BSES-SF) 该表由刘延锦等[13]翻译,量表包含2个维度,共14个条目。采用 Likert 5 级评分法,1～5分分别代表“一点儿也没信心”到“非常有信心”,量表总得分为14～70分,得分越高母乳喂养自我效能越强。该量表Cronbach′s α系数为0.927,重测信度为0.811,内容效度为0.972。

1.3.3母乳喂养知识问卷 该问卷由赵旻[14]自行设计的母乳喂养知识问卷,问卷共17个条目,包括母乳喂养益处、母乳喂养技能2个方面的内容,均为单项选择题。 每个条目回答正确得1分,总分为0～17分,得分越高表示产妇掌握母乳喂养知识越多,该问卷的内容效度为0.91,Cronbach′s α系数为0.80。

1.4资料收集方法 问卷资料均由2名经过培训的专科护士使用统一指导语通过问卷星进行发放和收集。早产儿及母亲一般资料通过电子病历获取,包括早产儿性别、胎龄、出生体重、1 min Apgar评分,母亲年龄、分娩方式、文化程度等;专科护士分别收集干预前、出院时的母乳喂养自我效能及母乳喂养知识问卷,收回后逐一检查,保证资料有效性。通过查阅病历记录获取住院期间母乳喂养指标及合并症,并于出院后一个月回院随访时询问母亲喂养方式。

2 结果

2.12组干预前后母亲母乳喂养知识问卷、母乳喂养自我效能量表得分比较 见表2。

表2 2组干预前后母亲母乳喂养知识、母乳喂养自我效能得分比较(分,

2.22组早产儿母乳喂养效果、喂养不耐受及新生儿坏死性小肠结肠炎情况比较 见表3。

表3 2组母乳喂养率及合并症发生率比较

3 讨论

3.1实施基于IMB模型的母乳喂养干预方案可以提高早产儿母亲母乳喂养知识水平及喂养信心 母亲掌握的母乳喂养知识越多,使母亲认识到母乳喂养对早产儿生长发育的益处、对产后身体恢复的优势,从而提高母乳喂养意愿,母乳喂养的自我效能感会越高。母乳喂养自我效能是用于评估早产儿母亲母乳喂养意愿及母乳喂养能力,可作为母亲持续母乳喂养的行为及母乳喂养程度的预测因子,是母亲个人主观内在思考,与产后情绪、母乳喂养知识、情感支持、社会支持及同伴支持等因素相关[15],而在社会支持中,家庭为关键角色,在成功母乳喂养中家庭支持发挥着重要的影响[16]。在干预方案中,一方面,依据母亲泌乳启动、泌乳苏醒、维持泌乳3个阶段,制定具有针对性的母乳喂养信息支持,以科普视频的方式将信息推送给母亲及家属,内容直观,又可循环播放,可有效提升母亲及家属母乳喂养知识水平[17]。在推送完视频后及时跟踪及反馈母亲学习情况,对认识不足的母亲及家属重新加强指导。另一方面,以早产儿作为第一人称向母亲进行母乳喂养的宣教,告知母乳喂养的重要性,会更大程度地触发母亲进行母乳喂养的动力。ICU日记干预可以有效缓解母亲负性情绪,提高希望水平[18],通过日记形式将早产儿每天母乳喂养情况发送给母亲,及时评价母亲当前泌乳状态,重新强调家属对母乳喂养的重视,并定时将早产儿视频及照片推送给母亲,不仅可以使母亲实时了解早产儿喂养动态、缓解焦虑情绪,还可以有效促进医务人员与母亲的沟通,从而帮助母亲建立母乳喂养目标,提升母亲坚持母乳喂养的信心。另外,向母亲分享成功母乳喂养的案例及经验,来自同伴的分享,使信息与情感的传递更具有共通性,从而更易于激发母亲母乳喂养信心[19]。本研究结果显示:干预后早产儿母亲母乳喂养知识及母乳喂养自我效能评分得到明显的提高,且优于对照组,表明基于IMB的母乳喂养干预方案可以提高母亲母乳喂养自我效能,且优于常规健康教育模式。

3.2实施基于IMB模型的母乳喂养干预方案可以改善早产儿母乳喂养效果 母亲是否正确认识母乳喂养、积极坚持母乳喂养的动机及掌握母乳喂养相关技巧是影响母乳喂养行为的3个重要因素。早产儿从入院至出院的时间较长,长时间的母婴分离导致缺乏乳头刺激等,使母亲在泌乳及维持泌乳中面临着种种挑战。规范化的母乳喂养健康教育计划,可以有效维持母乳喂养自我效能,促进泌乳量的增加,从而提高母乳喂养率,而住院期间进食母乳,是早产儿出院后持续母乳喂养的关键因素[20-21]。研究方案中,在早产儿住院期间,通过给予母亲母乳喂养综合知识信息的支持、通过建立情感支持与家庭支持、同伴分享等维持母乳喂养动机,这是促进母乳喂养行为的基础。此外,母亲进入病房,可与患儿进行皮肤接触、乳头刺激,医务人员正确指导母亲哺乳技能,及时发现早产儿母亲关于母乳喂养知识的欠缺之处,并给予指导和纠正,不仅可以促进乳汁分泌,还可以帮助母亲逐渐适应亲喂方式,改善出院后母乳喂养状况[22]。出院后,给予相关医疗信息支持,对早产儿喂养状态及生长发育情况进行追踪随访,及时解决母亲母乳喂养过程中存在的困难及问题,进一步加强了母乳喂养技能指导。研究结果显示:观察组住院期间母乳喂养率及出院后母乳喂养率均高于对照组,表明基于IMB的母乳喂养干预能较好地改善早产儿母乳喂养情况。

3.3实施基于IMB模型的母乳喂养干预方案可以改善早产儿合并症 喂养不耐受是指胃肠道无法消化胃肠内食物,主要表现为胃潴留、腹胀和呕吐。由于早产儿生理成熟度低、胃肠道发育尚不成熟,因此易出现喂养不耐受。坏死性小肠结肠炎是早产儿肠道感染的严重并发症之一,与早产、感染、肠道缺血缺氧、喂养不当等因素有关。由于母乳中富含免疫因子、活性成分,其营养成分、微量元素比例适宜,有助于早产儿肠道吸收、促进胃肠道的排空,是减少喂养不耐受及新生儿坏死性小肠结肠炎发生的可能因素[23]。国内外均有研究[24-25]显示:母乳喂养占肠道喂养比例越高,发生早产儿喂养不耐受及新生儿坏死性小肠结肠炎的发生的概率越小。本研究观察组喂养不耐受发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),表明通过基于IMB模型的母乳喂养干预提高了早产儿住院期间母乳喂养量,降低早产儿喂养不耐受的发生率。观察组新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),考虑母乳喂养量总量偏少或本次样本量较小,导致结果偏倚,后续还需大样本研究进一步证实。

综上所述,基于IMB模型的早产儿母乳喂养干预,通过提高早产儿母亲母乳喂养知识及信心,改善早产儿母乳喂养效果及合并症,可为早产儿母乳喂养管理提供新思路。本研究采用非随机对照试验的类实验研究设计验证了干预方案的可行性和有效性,但随访时间较短,仅为出院后1个月。未来可对早产儿远期母乳喂养情况进行跟踪随访,可采用严格随机对照试验研究设计,延长干预时间及随访时间,进一步验证IMB模型对母乳喂养的干预效果。