日间手术模式在口腔颌面外科的应用进展

高先连 卢金红 王苏苏

(浙江大学医学院附属口腔医院·浙江大学口腔医学院·浙江省口腔疾病临床医学研究中心·浙江省口腔生物医学研究重点实验室·浙江大学癌症研究院·口腔生物材料与器械浙江省工程研究中心,浙江 杭州 310000)

日间手术模式是指患者按照计划入院、手术、短暂的术后恢复后出院,整个过程控制在24～48 h[1]。口腔颌面外科手术具有耗时短、手术部位表浅、躯体功能影响小及术后恢复快等特征,在业内一直以“短、平、快”著称,故尤其符合日间手术的要求。2016年我国卫生和计划生育委员会颁布了首批日间手术推荐病种(56个),其中口腔颌面外科占据2个(颌面皮肤瘘管病灶切除术和腮裂瘘管切除术)[2-3]。按照准入标准,口腔颌面外科可行日间手术的病种还包括多生牙或阻生牙拔除术、颌骨囊肿开窗减压术或刮治术、简单的头颈部软组织肿物切除术等[4]。但由于受到传统治疗观念、应用规范未完善、流程管理不健全等多种因素的影响,日间手术模式在口腔颌面外科的应用尚未大范围普及。本文以“口腔颌面外科、口腔科、口腔医学、日间、日间手术、日间手术理念”为检索词,检索中国知网、万方数据库、维普数据库;以“oral and maxillofacial surgery,oral surgery,stomatology,dentistry,day surgery,day care surgery,ambulatory surgery”为英文检索词,检索Web of Science、PubMed、EMBASE数据库收录的相关文献,检索时限为建库至2022年11月30日。本文对日间手术模式在口腔颌面外科的应用进行了归纳,总结近年来国内外应用现状,分析了日间手术在口腔颌面外科发展的机遇与挑战,为后续的推广提供参考依据。

1 日间手术模式的内涵及优势

1.1内涵 1909年英国的一名儿科医生首次提出“日间手术”这一理念[5];1995年国际日间手术联盟(the international association of ambulatory surgery,IAAS)建立;2003年IAAS确定日间手术的含义为患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术,在医师诊所或医院开展的门诊手术除外。2014年国际日间手术学会曾在Ambulatory surgery handbook上发表共识[6],明确了日间手术要求患者入院、手术和出院在1个工作日内完成,不包括在诊所或医院开展的门诊手术。根据我国国情及现有的医疗体系,2015年在北京召开的第三届全国日间手术学术年会上,正式提出了我国日间手术的定义:患者在1 d(24 h)内入、出院完成的手术或操作[7]。从定义里我们不难看出,日间手术是有别于门诊手术和诊间手术的,它是需要患者办理入、出院手续的择期手术,且术种及麻醉方式的选择更为多样和复杂。

1.2优势 象征着“快速周转”的日间手术模式,最为明显的优势就是优化了医疗资源配置,手术台的使用率和病房床位的周转率均得到了极大提高,有利于缓解我国目前医疗资源短缺的情况。其次,缩短了患者的就医等待时长,提升了患者的满意度;住院时间缩短的同时也降低了院内感染和暴露的风险。此外,多项研究[8-11]显示:日间手术相较于传统手术模式可为多种类型的患者节约医疗费用,对整体上解决我国当前面临的“看病难,看病贵”问题发挥了极大的作用。

2 日间手术模式在口腔颌面外科的应用现状

2.1在国外口腔颌面外科的应用现状 1909年Nichol医生提出日间手术模式,并于同年发表了7 000例经日间手术成功治疗的案例研究[12],该举开创了日间手术的先河。1970年美国建立了第1个独立的日间手术中心[13],此后该模式逐渐为欧美国家接受并推广。目前一些西方国家的日间手术已占择期手术总量的80%左右[14-15],多位学者以荟萃分析或病例研究的形式分享了泌尿外科[16]、神经外科[17]、眼科[18]、及耳鼻喉科[19]等开展日间手术的经验。Ottavi P等[20]学者发表了关于法国某医院口腔科行日间手术的795例患者的照护经验,经过评估,患者、医生及当地社区都对该模式持满意态度。Thomson等[21]总结了1997-2007年在IAAS会议发表的口腔科日间手术的案例,基本展示了英格兰某些地区日间手术模式的发展概况。2019年丹麦某医院的口腔颌面外科设计了1项前瞻性队列问卷研究[22],结果显示:行日间手术及护理的39例单侧牙槽嵴裂患者满意度较常规入院手术患者高,住院相关性焦虑减轻。总体来说,日间手术模式在国外稳步开展,关于各个环节参与者的体验调查、日间手术服务流程改进的探讨、一些特殊群体(智力低下者、有医学缺陷者、有呼吸道疾病者)的应用[23]均有相关报道。学者们普遍认为,日间手术患者与常规住院手术患者相比,住院时间缩短、并发症发生率降低,安全性提高的同时更具成本效益。

2.2在国内口腔颌面外科的应用现状 20世纪90年代在我国香港首次引入日间手术模式[24]。2007年上海第一家日间手术中心建成,开创了内地先河。2012年四川大学华西医院日间手术比例已占全院手术量的20%。目前在北京、上海、杭州等一些医疗资源较集中的地区,日间手术模式已广泛应用于泌尿外科[25]、眼科[26]、妇产科[27]、普外科[28-29]等。有学者[30]总结了某三甲医院口腔颌面外科2008-2010年共396例日间手术的应用实况,得出患者出院后无明显不良反应,且较同类住院手术患者花费较低。陆爱娇等[31]分享了2012年1月-2013年6月在某口腔专科医院行日间手术的739例儿童患者的管理经验,显示无一差错事故及严重并发症发生。蒋悦赟等[32]收集了2017年4月-2018年7月在华西口腔医院行口腔日间手术的99例患者及常规住院的54例患者的资料作对比分析,发现在2组患者基线一致的情况下,日间手术患者住院时间明显较短,且平均费用较低,患者满意度普遍较高。同年,也有学者[33]在第14次中国口腔颌面外科学术会议上分享了关于北京地区384例日间患者的手术管理经验,证明该模式是安全可行的。2019年中国日间手术合作联盟和中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会组织国内相关领域的专家,借鉴国外日间手术的发展经验并结合我国国情,讨论并制订口腔颌面外科日间手术中国专家共识[34](以下统称为《共识》)。这表明我国口腔诊疗机构正在推进规范开展此模式的进程。2020年胡雅琴等[8]发表应用成果,总结了某三甲综合医院口腔颌面外科2018例日间手术的临床案例,得出口腔颌面外科可开展的日间手术类型较多样,患者依从性较高。2021年林良缘等[35]学者参考《共识》确定了埋伏多生牙的拔除属于日间手术范畴,以回顾性研究的形式比较分析了日间手术微创拔牙和传统拔牙的临床效果,肯定了日间手术模式的积极作用。经各位学者的经验分享及临床对照研究可得,日间手术模式适用于口腔颌面外科多类病种,遵循规范流程的前提下,安全可行。不仅患者看病耗时缩短,总体花费降低,医院的病房床位周转也加快,手术室利用率提高,医疗资源良好配置的同时也提升了患者满意度。

3 日间手术模式在国内口腔颌面外科应用中可能面对的挑战与对策建议

3.1手术部位的特殊性 口腔颌面外科手术的特殊性在于很多切口都位于患者头颈部,对外观影响明显[36];且颌面部血运较丰富,患者术后可能存在活动性出血、感染等,若无法得到及时处理,潜在风险较大[4]。因此,该特征赋予了参与口腔颌面外科日间手术管理的医护人员更多的责任,也让他们面临了更大的风险。为减少患者出院后的并发症,加快其术后康复速度,日间手术模式下术中麻醉质量被提出了更高的要求[37],这对于麻醉人员也是一大挑战。因此,建议成立包括医、护、麻醉的专业学术组织并制定可供参考的应用指南,组织手术相关参与人员成立学习小组,分享并总结应对突发状况的经验,制订本土化的工作制度。必要时邀请该理念的先进执行者授课,对日间手术参与人员进行培训和再教育,以应对口腔颌面外科日间手术的高速发展。

3.2日间患者的术后支持路径 传统模式下的术后康复支持来自专业医疗机构,那么在日间手术快速出院的要求下,这种社会支持只能来源于社区卫生服务中心或居家照护[38-39]。参与日间手术的医护人员应在患者离院前针对其可能出现的并发症如手术部位肿胀、疼痛、出血等作出详细宣教,及时电话随访。与社区卫生服务中心商订建立有效的双向转诊机制,便于患者术后不适时尽快得到就近医护人员的帮助。可构建普适性的问卷,用以评价口腔颌面外科日间手术患者离院时健康教育的效果。若患者需要来自他人的照护技能,可对其家属进行简单培训,并通过问答、实操演示等方式加以巩固,确保患者术后康复质量。此外可通过互联网远程医疗做到在线监测、实时沟通,这些举措均可为该模式的普及提供助力。

3.3患者的传统观念 当前我国的医保政策可覆盖多项住院手术费用,对于在院时长并无特别要求的患者来说,传统的住院手术模式更为他们所信赖[40]。患者希望可以花费更少的时间和金钱,但他们更注重医疗安全。对于部分患者来说,这种术后不必在医院过夜的医疗模式太多新颖,一时间还难以接受。家属的术后护理知识和护理能力都较为缺乏[41],而围手术期均由专业人员提供医疗照护,某种程度上对于患者也是一种康复信心建设。患者对于日间手术这种新型医疗模式的接受度和满意度也是该理念推行过程中必须重视的重点和必须攻克的难点。改变这种传统观念不仅需要医疗政策引导、医院管理体系支持、医护人员推动,良好的社会认知氛围也不可或缺。可通过多种途径宣传日间手术模式,如医院公众号的推文、医院大厅的宣传屏及门诊医生的介绍等,使得此概念潜移默化地为人们所知晓,从而打破传统观念的桎梏。

综上所述,日间手术模式在国外多个学科的研究中已日趋成熟,在国内的儿科、妇产科、普外科等也取得了较好的应用效果,但在我国口腔颌面外科的应用尚处于起步阶段,面临的挑战还有很多。具体表现为:缺乏较完备的临床指南,医护人员的培训和继续教育还有待加强;缺乏足够的临床安全应用数据和院外康复支持路径;国家医疗制度如医院管理制度、医保支付制度对日间手术的支持力度尚存在不足。日间手术模式在口腔颌面外科的推广是时代发展的必然,其与ERAS的联合应用可作为未来的研究方向,进一步深入探索。