三种衰弱评估方法对老年骨科患者术后谵妄的预测作用

［摘要］目的比较FRAIL量表（FS）、临床衰弱量表（CFS）和自我报告的埃德蒙特衰弱量表（REFS）对老年骨科患者术后谵妄（POD）的预测作用。方法选取2021年9月～2022年5月于江苏省人民医院接受骨科手术的252例老年患者作为研究对象，根据是否发生POD分为POD组（43例）和非POD组（209例）。采用单因素和多因素logistic回归分析来确定衰弱与POD的相关性，并绘制ROC曲线比较各衰弱量表对POD的预测价值。结果单因素logistic回归分析显示，年龄、体型、文化程度、婚姻状况、脑血管疾病病史、ADL评分、营养状况、认知水平、低蛋白血症、贫血、术中输血、FS结果、CFS结果、REFS结果是POD的影响因素（P＜0.05）。将单因素分析结果中差异有统计学意义的指标作为自变量带入多因素logistic回归分析，排除混杂因素影响后，REFS评估的衰弱仍是POD的独立危险因素（P＜0.05），REFS预测POD的ROC曲线下面积为0.804（95%CI：0.723～0.885）。结论对于骨科老年患者，REFS评估的衰弱与术后谵妄之间存在显著的相关性，且REFS对POD的预测价值较高。

［关键词］骨科手术；衰弱；术后谵妄

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.007

Predictive Value of Three Frailty Assessment Methods on Postoperative Deliriumin Older Patients Undergoing Orthopedic Surgery

Yang Mengjiao，Gao Mei

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing210029

［Abstract］ObjectiveTo compare the predictive value of the Frail Scale（FS），Clinical Frailty Scale（CFS），and Reported Edmonton Frail Scale（REFS） on postoperative delirium（POD） in older patients undergoing orthopedic surgery.MethodsA total of 252 older patients undergoing orthopedic surgery in Jiangsu Province Hospital between September 2021 and May 2022 were enrolled in this study.According to the postoperative outcome，the patients were divided into a POD group（43 cases） and non-POD group（209 cases）.Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the correlation between preoperative frailty with POD.The receiver operating characteristic（ROC） curve was used to compare the predictive value of each frailty scale on POD.ResultsUnivariate logistic regression analysis suggested age，body shape，literacy，marital status，cerebrovascular disease，activity of daily living（ADL） score，nutritional status，cognitive level，hypoalbuminemia，anemia，intraoperative blood transfusion，FS，score，CFS score，and REFS score were the influential factors for POD（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis suggested that frailty evaluated by REFS remained an independent risk factor for POD（P＜0.05）.The area under the ROC curve of REFS was 0.804（95%CI：0.723～0.885）.ConclusionFor older patients undergoing orthopedic surgery，frailty evaluated by REFS is significantly associated with POD，and REFS score shows high predictive value for POD.

［Key words］Orthopedic surgery；Frailty；Postoperative delirium

术后谵妄（Postoperative delirium，POD）是一种术后短期内的认知功能障碍，常见于髋部骨折复位术后和心脏手术后，是老年患者常见的围术期并发症［1］。这类患者的住院时间更长，住院费用和死亡率也更高，且可能会发生远期认知功能障碍［2］。2022年《老年人衰弱预防中国专家共识》指出衰弱是一种与增龄相关的老年综合征，常见于高龄和共病的老年人，表现为对应激的应对能力降低，发生跌倒、失能和死亡的风险增加［3］。本研究将讨论术前衰弱与骨科手术POD的发生之间是否相关，并且比较三种常用的衰弱评估量表——FRAIL量表（Frail scale，FS）、临床衰弱量表（Clinical frailty scale，CFS）和自我报告的埃德蒙特衰弱量表（Reported Edmonton frail scale，REFS）对骨科手术POD的预测效能。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2021年9月～2022年5月于江苏省人民医院接受骨科手术的252例老年患者作为研究对象，本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥65岁；②术后住院时间＞24 h；③神志清楚，能完成衰弱评估内容，并签署知情同意书。排除标准：①严重的认知功能障碍；②严重的精神异常；③严重的视力障碍；④严重的听力损失；⑤严重的语言障碍；⑥完全失能无法配合完成衰弱评估。根据是否发生POD，将其分为POD组（43例）和非POD组（209例）。

1.2方法

1.2.1术前衰弱评估方法分别采用FS、CFS、REFS评估患者术前的衰弱状态。FS由5个自我报告的问题组成，包括疲劳感、阻力感、活动能力下降、共病和体质量减轻，总分5分，得分≥3分诊断为衰弱［4］。CFS是研究人员在对老年人全面健康评估的基础上，根据老年人功能状态和疾病严重程度进行衰弱分级，分为1～9级，≥5级定义为衰弱［5］。REFS是一个自我报告的量表，包括躯体功能、心理、认知等方面的评估，总分18分，得分≥8分诊断为衰弱［6］。

1.2.2POD的评估方法采用意识模糊评估法（Confusion assessment method，CAM）对POD进行诊断，术后回到普通病房的患者采用CAM-CR量表评估，术后转入ICU的患者采用CAM-ICU量表评估［7-9］。POD的诊断主要依靠4个方面的特征：①意识状态急性改变或波动；②注意力障碍；③意识水平改变；④思维混乱。当同时满足①和②，并且存在③或④中的任意一项即可诊断为POD。研究人员从术后第1天开始，直至术后1周或出院前，每天评估1次。

1.2.3基线特征的评估方法通过计算体质量指数（Body mass index，BMI）来评估体型：BMI≤18.4 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。采用Charlson合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）计算共病指数。采用日常生活活动能力（Activity of daily living，ADL）量表来评估活动能力：100分为活动能力正常，61～80分为轻度依赖，41～60分为中度依赖，1～40分为重度依赖，0分为完全依赖。采用微型营养评估（Mini nutritionaal assessment，MNA）量表来评估营养状况：≥24分为营养良好，17.0～23.5分为潜在营养不良，＜17.0分为营养不良。采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）来评估睡眠情况：0～5分为睡眠质量很好，6～10分为睡眠质量还行，11～15分为睡眠质量一般，16～21分为睡眠质量很差。采用简易智力状态检查（Mini-mental state examination，MMSE）来评估认知水平：27～30分为正常，≤26分为认知功能障碍，文盲≤17分、小学文化者≤20分、中学文化者≤22分、大学文化者≤23分则诊断为痴呆。将术前血浆白蛋白水平＜35 g/L 者定义为低蛋白血症。将术前血红蛋白水平＜90 g/L者定义为贫血。

1.3统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析。影响因素的分析采用单因素和多因素logistic回归分析，通过ROC曲线评价各衰弱评估量表对POD的预测价值［10］，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1POD影响因素的单因素logistic回归分析

将可能导致POD发生的危险因素作为自变量，赋值见表1。单因素logistic回归分析显示，年龄、体型、文化程度、婚姻状况、脑血管疾病病史、ADL评分、营养状况、认知功能、低蛋白血症、贫血、术中输血、FS结果、CFS结果、REFS结果是影响POD的相关因素（P＜0.05），见表2。

2.2POD发生的多因素logistic回归分析

以表2中有统计学差异的指标为自变量，以是否发生POD为因变量，3个衰弱量表分别带入3个多因素logistic回归分析模型，结果显示：REFS评分评估的衰弱为POD发生的独立危险因素（P＜0.05），而FS评分、CFS评分评估的衰弱与POD发生无相关性（P＞0.05），见表3～5。

2.3REFS对POD的预测价值

REFS预测POD的ROC曲线下面积为0.804（95%CI：0.723～0.885），最佳临界值为8，灵敏度为0.698，特异度为0.852。

3讨论

本研究表明，术前衰弱是老年骨科患者发生POD的独立危险因素。近年来一些研究将某些骨科特定手术类型的患者作为研究对象，也可得出相似的结论，如术前衰弱与骨科创伤患者POD密切相关，且与全髋关节置换术后3个月和12个月时的认知能力下降存相关［11-13］。近期的一项meta分析也显示，衰弱和非心脏手术POD之间呈正相关，合并的RR值为2.13（95%CI：1.23～3.67）［14］。

目前使用的大多数衰弱评估工具是在“衰弱表型”模型和“健康缺陷累积”模型的基础上开发的［15］。“衰弱表型”模型是通过测量步速、握力、功能状态、体质量下降和跌倒来识别衰弱的。“健康缺陷累积”模型是通过计算缺陷累积的数量来量化衰弱的严重程度，生成一个0（无衰弱）和1（完全衰弱）之间的分数。目前使用最广泛的衰弱评估工具包括衰弱表型评估（Frailty phenotype，FP）及其修定版本、CFS、衰弱指数（Frailty index，FI）、埃德蒙顿虚弱量表（Edmonton frail scale，EFS）等［16］。在不同的环境和机构中不同衰弱评估工具的可行性存在很大的差异［17］。骨科患者尤为特殊，骨科患者的一些临床特征，如身体功能差、肌肉丧失和姿势失衡，可能会影响临床医生对衰弱的准确评估。目前仍缺乏骨科患者术前衰弱评估的金标准，因此本研究试图寻找一种可行性强且准确性高的适用于骨科患者的术前衰弱评估的工具。

研究表明，在不同的临床和社会护理环境下，可行性最高的衰弱评估工具是那些自我报告式的评估量表，如FS、FI、CFS、GFST等，尤其是FS，几乎100%的研究对象都愿意配合测量，而那些包括客观测量项目的评估量表完成的频率较低，如FP、FTS-3、FTS-5和FI-35等［17］。由于骨科患者存在身体受限，因此本研究选择3种最常用的自我报告式的衰弱评估量表进行研究。

在本研究中，使用CFS评估的老年骨科患者衰弱的发生率为56.7%（143/252），排除了混杂因素的影响后，CFS评估的衰弱与POD发生的相关性不大。这与一项英国的相似研究的结果不同［12］，但该研究在分析衰弱与谵妄的相关性时并未排除其他混杂因素的影响，结论的可靠性有限。CFS是目前临床医生最常用的一种衰弱评估量表，但本研究显示其与POD的相关性不高，分析的原因如下，第一，CFS主要通过躯体功能情况来评估患者的衰弱状态。在骨科老年人群中，由于肌肉骨骼损伤导致四肢活动受限，躯体活动量并不能有效反映患者的心肺功能和整体健康状况，使用该量表诊断的衰弱发生率明显高于内科住院的患者［18］。因此，该量表可能高估了骨科患者的实际衰弱水平。第二，CFS被认为并不适用于痴呆症患者［19］，因为该量表的实施一定程度上需要依赖被评估者的自我报告。第三，CFS需要根据患者的整体健康状况进行衰弱评估，需要获取完善的病历资料、追踪日常生活状态，而这些在术前访视时无法完全实现，这会影响评估准确性。因此，CFS或许并不适用于麻醉医师对骨科患者进行术前衰弱评估。

本研究中，使用FS评估的老年骨科患者衰弱的发生率为27.4%（69/252），排除混杂因素的影响后，FS评估的衰弱与POD无显著相关性。与Esmaeeli等研究结果不一致，该研究共纳入556例肢体骨折的患者，探讨骨科患者术前衰弱与POD的相关性，根据临床经验选择了年龄、性别、婚姻状况、认知评分、共病指数、去年跌倒情况、肾小球滤过率和术后转入ICU共8个自变量，直接进行多因素logistic回归分析，结果显示FS量表与POD之间存在显著相关性［11］。但该研究没有将文化程度、脑血管疾病病史、ADL评分、营养状况等多个可能影响POD的变量纳入回归模型，也没有变量筛选或剔除的过程，不能排除其他的混杂因素对结果的影响，结论的可靠性下降。本研究纳入了更多的自变量，并且进行了单因素分析进行变量筛选，一定程度上提高了回归模型的精度。但是本研究的样本量较小，发生POD的结局事件的数量较少，控制混杂因素的数量较多，这会影响结果的准确度，也是本研究的局限性之一。此外，我们发现在使用FS量表进行评估时存在一定的困难，患者对量表中某些问题的回答是模棱两可的，尤其是对“是否有困难”回答的界限不明，不同的研究人员可能会因为询问方式不一致而产生较高的测量偏倚，因此，对于麻醉医师而言，FS也不是一个良好的术前衰弱评估的工具。

本研究中，使用REFS评估的老年骨科患者衰弱的发生率为24.2%（61/252），排除混杂因素的影响后，REFS量表评估的衰弱仍是POD的独立危险因素，对POD的预测价值较高。这与近期的临床研究和综述报告的结果相似［13，16］。该量表从躯体、认知、心理、社会支持等方面进行衰弱评估，是对老年人整体健康状况的综合评估。该量表因为评估的指标更多，所以实施时间相较于其他两个量表来说也较长，平均花费时间在5 min左右［20］，但其对POD的预测价值较高，因此仍可以作为常规术前衰弱评估的工具。

综上所述，对于老年骨科患者，REFS评估的衰弱与POD之间存在显著的相关性，且对POD预测价值较高，更适用于对衰弱的术前评估。

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（2022-12-11收稿）