四位一体教学方法在临床住院医师病历书写教学中的应用

［摘要］目的探索四位一体教学方法在临床住院医师病历书写教学中的应用效果。方法选取2019～2022年105名住院医师为研究对象，按每两年为一时间段分为两组，2019～2020年48名医师为对照组，采用传统教学模式；2021～2022年57名医师为试验组，采用“基本理论+系列专场+一对一缺陷反馈+追踪反馈”四位一体教学模式，比较两组医师完成全套培训后病历书写质量的差异。结果试验组病历书写质量总体评分高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论四位一体教学法可明显提高临床住院医师病历书写质量，其教学效果优于传统教学模式。

［关键词］四位一体；教学；住院医师；病历书写

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.028

The Application of Four-in-one Teaching Method in Writing Medical Recordsof Clinical Residents

Wang Haijing，Wang Xiuqin

Department of Medical Records，Weihai Municipal Hospital Affiliated to Shandong University，Weihai264200

［Abstract］ObjectiveTo explore the efficiency of four-in-one teaching method in writing medical records of clinical residents.MethodsA total of 105 resident physicians within four years from 2019 to 2022 were divided into two groups according to the period of every two years.Forty-eight physicians from 2019 to 2020 were the control group using the traditional teaching mode;and 57 physicians from 2021 to 2022 were the experimental group，using the four-in-one teaching mode of “basic theory+series of special sessions+one-to-one defect feedback+tracking feedback”.The differences in the writing quality of medical records between the two groups of physicians after completing full training were compared.ResultsThe overall score of medical record writing quality in experimental group was higher than that in control group，the difference was statistically significant（Plt;0.05）.ConclusionThe four-in-one teaching method can improve the quality of medical record writing in clinical residents，and the teaching efficiency is better than the traditional teaching mode.

［Key words］Four-in-one;Teaching;Clinical residents;Writing medical records

病历是真实反映患者病情的诊疗经过，即在医疗机构诊疗活动中形成的具有法律效力的医疗文书，是评价医务人员技术水平的客观标准之一，同时也是临床教学的重要基础内容。通过一份病历，可以全面了解患者的病情、临床诊断、治疗措施；并且通过病历书写质控，除了可以了解书写医师对病情的整体把控外，还能反映书写医师的专业技术水平、文字功底、逻辑思维等多方面能力。熟练并规范书写住院病历是一名合格医师成长的必由之路［1］。因此，本研究对2019～2022年在威海市立医院住院医师所书写的病历进行质控评价，对于病历中存在的问题进行综合分析，推行四位一体教学方法，并与传统培训方法的实施效果进行比较，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

研究选择2019～2022年我院住院医师105名，按每两年为一时间段分为两组，2019～2020年48名医师为对照组，采用传统教学模式；2021～2022年57名医师为试验组，采用“基本理论+系列专场+一对一缺陷反馈+追踪反馈”四位一体教学模式。对照组入职岗前培训后病历书写知识理论考试成绩评分为（85.68±7.46）分，试验组成绩评分为（86.04±6.34）分，总分为100分，两组比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

1.2培训方法

2019～2022年所有住院医师在岗前培训期间，均已将病历书写基本规范及要求作为基本培训内容进行集中授课，随后在进入临床后由各科室根据专业特点进行临床病历书写带教，病案科在每批新入职住院医师开始书写病历后3个月内，再次进行涵盖病历书写重点、难点及常见缺陷等知识的集中授课。两组住院医师均接受以上内容的集中培训。对照组采用传统的集中理论授课+科室自主培训模式，即住院医师进行两轮病历书写知识理论培训后即进入临床，由临床上级医师进行带教，指导其进行病历书写。

试验组则采用四位一体教学模式进行住院医师病历书写培训。具体实施流程如下：①基本理论：岗位培训期间进行病历书写基本规范的集中授课，内容包括入院记录、病程记录、首页填写、医嘱书写及知情同意书签署等，重点介绍书写要求及标准格式要求；②系列专场：病案科在每批新入职住院医师开始书写病历后3个月内再次集中授课，结合对住院医师3个月病历的质控情况对病历书写重点、难点及常见缺陷等内容进行解读；③一对一缺陷反馈：对每位住院医师纳入病案重点质控后的缺陷进行综合分析，精准掌握每位住院医师通过病历书写暴露出来的问题，采取质控专家面对面、一对一缺陷反馈，一同查找缺陷产生的原因，讨论具有可行性的解决方案；④追踪反馈：对于经过以上三个阶段培训的住院医师进行为期3个月的持续追踪，将经过培训后病历书写评分均在90分以上者纳入常规病历质控，不达90分者继续进行重点质控。

1.3评价方法

两组均以自纳入培训起满1年为完整周期，1周期末进行培训效果评价，评价包括两部分：①病

历书写相关知识理论考试：统一试卷，满分100分，以《病历书写基本规范》内容为参考出题，两组采用同一试卷，集中闭卷考试，集体阅卷［2］；②每名医师抽取归档病历2份，要求出院时间范围为其培训周期结束后的1个月内，抽取在老年病科住院，年龄65～70岁之间，主要诊断为老年常见病且无复杂合并症、并发症，住院时间在7～10 d首次住院的病历，评分标准参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《诊断学》（第8版）［3］。终末病历按照书写内容，包括首页（20分）、入院记录（15分）、病程记录（40分）、知情同意书（10分）、医嘱单（10分）、辅助检查相关记录（5分）六大项归类计分，共计100分，对书写病历的质量进行质控评分。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0软件进行统计分析，分数以±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组住院医师周期培训前后理论知识考试成绩比较

对照组及试验组周期培训结束后的病历书写知识理论考试成绩均明显高于岗前培训结束后，对比结果差异有统计学意义（P＜0.05），两组间各时间点比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2两组住院医师终末病历质控评分比较

周期培训结束后，对照组与试验组终末病历质控评分差异有统计学意义（Plt;0.05）；其中试验组在首页、入院记录、病程记录三项的单项质控评分均高于对照组，且两组间比较差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

3讨论

3.1病历缺陷原因分析

除了基本的记录作用外，病历也是医疗收费、医疗保险付费的基本凭证及解决医疗纠纷、判断法律责任等事项不可缺少的书面证据［4］。通过对病历书写质控的情况发现，虽然均常规开展了相关规范、标准的理论培训，但是质量仍存在很多缺陷。主要体现在各项医疗记录书写不及时、首页填写不规范或不完整、入院记录描述缺乏逻辑性或存在明显错误、病程记录缺乏内涵及条理性、知情同意书签署不完整或不合规、医嘱下达不规范、辅助检查结果缺少记录分析等方面。分析其原因，主要包括：①责任心欠缺，不重视病史的完整采集，病情描述缺乏条理性，重要的病史描述有缺陷甚至前后矛盾；②基本功不扎实，医学术语的使用、查体的客观记录、疾病的鉴别诊断等描述有缺陷［5］；③临床经验不足，临床实践与理论知识脱节；④住院医师对电子病历系统应用缺乏深刻理解，电子病历系统的应用无疑对临床工作流程的优化、病历记录的及时性、标准化、同质化等方面有促进作用，但是住院医师复制粘贴、病历记录模板化的现象也尤为突出，尤其是对培养医师个人的临床思维、具体病例病情的针对性分析、病例特点的特异化描述等基本素养的作用仍有待商榷［6-8］。

3.2改进措施探索

本研究发现，两组住院医师通过培训后病历书写理论知识考试分数均有所提升，但是两组间差异无统计学意义（P＞0.05），从一个角度表明经过规范化的培训，住院医师对病历书写规范和书写标准的理解、掌握程度均有所提升。但在实践中，从质控评价来看，两组间有明显的差异，且有统计学意义（Plt;0.05）。在理论培训内容不变的基础上，增加了实操过程的追踪评价，对每名医师的书写特点、发生缺陷的类型进行综合分析，由质控专家直接召集，进行一对一的缺陷反馈。通过这样的面对面“讨论”的互动模式，有效地弥补了主动传授与被动接受的传统教学模式的不足，住院医师的主观能动性被有效地调动起来，找到提升自身病历书写基本功的途径，并应用在后续的临床工作中，通过不断的实践印证所学的理论。试验组还进行了追踪-再培训-再改进的闭环管理，使培训效果得以巩固，促进住院医师形成长效的规范病历书写习惯。

本研究还发现，采用新的教学模式后，住院医师主要在首页、入院记录、病程记录三项的单项质控评价优于对照组，主要是通过结合临床具体病例、典型病例及病例缺陷的针对性分析，培训后可使住院医师对于病历撰写内容中的病史采集、现病史描述、诊疗经过的记录要点、首页填写的基本原则等书写内容更加准确规范，从而使病历能够正确对应病案归类时的疾病分类编码，以及在进入临床工作后，随着工作状态的调整、临床经验的积累，对于各项内容书写时效性的重视程度、专科知识的熟悉程度有所提升［9-11］。两组在知情同意书、医嘱单、辅助检查相关记录三项的单项质控评分有差异，但差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因可能为知情同意类文书临床应用固定模板较多、存在的问题多为共性问题，医嘱下达常应用临床路径医嘱套餐或在上级医师指导下进行，且有护士执行医嘱核对的环节，辅助检查在病程中的记录都较为及时，与电子病历系统普及，导入辅助检查结果更为便捷有一定关系，故两组在以上三项单项质控内容上未提示显著差异。

综上所述，在住院医师培训过程中，实施病历书写基本功培训“四位一体”的教学模式，有助于提高医师责任心、培养医师临床思维、提升病历书写质量和水平。在目前方案的基础上，还有待进一步细化评价标准、完善培训方案。

参考文献

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［3］万学红，卢雪峰.诊断学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

［4］常艳群，王红艺.山东省病历书写与管理基本规范［M］.济南：山东科学技术出版社，2020：370.

［5］黄涛，张斌，杨金玲，等.临床思维与病历书写相结合的培训方式探讨［J］.中国高等医学教育，2021（7）：66-67，83.

［6］邸丽，赵菁，王亚军.电子病历对临床教学的影响与改进［J］.中国病案，2018，19（1）：72-74.

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［8］谢敏，唐建中.浅谈三甲医院的病历书写培训［J］.继续医学教育，2017，31（5）：15-16.

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［10］孔芳，陈丽芬，李霞，等.风湿免疫科住院医师规范化培训中病历书写缺陷分析［J］.中国病案，2021，22（8）：12-15.

［11］尹向娟.病案书写质量对疾病编码的影响［J］.中国医药科学，2020，10（6）：291-293.

（2022-12-05收稿）