自体髂骨移植用于后路椎弓根钉棒系统矫形内固定术治疗脊柱侧凸的临床效果

李晓江 董珊珊 刘大龙 张鹏程

( 1 长春中医药大学附属医院, 吉林 长春 130000 ; 2 吉林大学第二医院)

退行性脊柱侧凸是一种退行性疾病,多发于老年患者,特别是在当下我国老龄化社会,加速患者人数已由此增加,而脊柱侧凸则是脊柱在冠状面上偏离了躯体中线,而水平面上的躯体及附件出现生理曲度增加,患者在临床症状上有腰痛,下肢痛以及跛行等表现,对患者的日常生活造成极大不便[1]。 脊柱侧凸是临床一种常见的脊柱三维畸形,包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常,而引起脊柱侧凸的原因有很多,包括神经,肌肉因素,内分泌代谢以及生物力学等。 据相关文献报道[2],骨移植是目前仅次于异体输血最为常用的组织移植方法,在脊柱外科中的运用较为广泛,其植骨融合术大约是所有骨移植手术的一半。 在该疾病的治疗上可分为保守治疗和矫形手术治疗,而手术治疗,则包括了多种形式,如椎管减压术,后路内固定等,这对于患者恢复解剖位置以及脊柱功能具有重要意义[3-4]。 手术治疗的目的多集中在帮助患者解除脊柱或者是缓解脊柱对患者神经造成的压迫,重建患者的脊柱稳定性,通过采用后路椎弓根钉棒系统内固定术治疗,利用C 型臂透视下,对患者的病变情况进行全面观察,确定患者病变的具体位置,从而彻底对患者的椎骨进行减压,将患者神经根所受到的压迫进行解除[4]。通过后路椎弓根钉棒系统内固定术,可以将患者脊柱稳定性进行有效提升,并且可以根据患者的骨质、年龄等情况,适度的开展矫正,科学调整进钉深度,有助于患者生理角度矫正效果提升,有利于患者临床症状改善[5]。 将我院2020 年1 月—2021 年6 月收治的确诊为脊柱侧凸患者作为本次研究对象来源,在其中随机抽取100 例,随机法设计方式分组。现对调研结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我院2020 年1 月—2021 年6 月收治的确诊为脊柱侧凸患者作为本次研究对象来源,在其中随机抽取100 例,随机法设计方式分组。 在回顾患者基线资料中,从性别分类上看,观察组男性28 例,女性22 例;年龄56—73 岁,平均年龄为(66.7 ±5.8)岁。 对照组男性29 例,女性21 例;年龄57—74 岁,平均年龄为(65.4 ±6.3)岁。 症状中,感觉减退、神经根受压等典型神经损伤89 例,间歇性跛行11 例。在一般资料对比中,差异无统计学意义。 研究经过医院医学伦理委员会批准,所有患者均符合疾病诊断标准,临床资料完整,无中途退出。 (1)纳入标准:经X 线片显示脊柱有＞10 °的侧方弯曲;患者对本研究知情并同意,同时按要求复诊;经正常保守治疗,效果欠佳。 (2)排除标准:伴有严重的肝肾疾病、恶性肿瘤、血液疾病等;缺乏自主权,无法行走;临床资料不全;排除了凝血功能障碍的患者;入组前患者长期卧床,不能行走者。

1.2 方法

在术前准备上,需要确定中立椎,顶椎和上下中椎以及手术过程中钉子所释放的位置,融合范围。同时要注重患者日常的肺活量锻炼,提高肺活量。对照组患者采用后路椎弓根钉棒系统矫形内固定术。 患者进行全麻,并以俯卧位在腰背位置的正中位手术,切口需要暴露脊柱侧凸节段关节突、关节囊以及棘突等部位。 在确定病变椎体后,则将椎弓根螺钉植入椎弓根内,然后经过神经根管、半椎管以及椎间孔对脊髓管腔进行减压处理,随后再将准备好的异体骨植入骨区内,最后根据脊柱生理曲度进行与肽棒的连接,在手术完成后使用引流管进行引流并完成切口缝合。 观察组则为后路椎弓根钉棒系统矫形内固定结合自体髂骨移植术。 在主要手术形式上与对照组相同,随后在椎弓根钉植入后,可按照骨量选择自体髂骨。 在修剪之后植入骨区并连接肽棒。 行常规全麻,取俯卧位,并对患者侧弯阶段进行定位标记,作纵行手术切口(10 cm 左右),依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,将椎旁肌肉、组织进行分离,从而将脊柱侧弯的节段椎板、黄韧带进行充分暴露。 通过C 型臂透视下,依患者情况选择椎弓根螺钉,打入患者的上下减压节段中,并对责任节段的半椎板或全椎板进行减压治疗,同时依据患者实际情况进行椎管与神经管的扩大。 将连接杆根据脊椎生理曲度安装在钉槽内,观察患者的减压效果,然后常规缝合处理。 在手术完成后进行抗感染治疗,同时观察引流和伤口愈合情况,提醒患者进行定期的复查检查。

1.3 观察指标及评价标准

本次研究需要对患者的手术情况进行记录,如手术时间、手术出血量以及引流管置管时间,在术后记录患者患肢的体温、白细胞计数以及血沉恢复时间。 此外,将对比术后腰椎前凸角、胸腰段后凸角以及Cobb 角。 Cobb 角测量方法:首先确定脊柱侧弯倾斜角度最大的椎体为上下端椎,沿头侧端椎椎体上缘及尾侧端椎椎体下缘各划一横线,沿两横线各作一垂线,两垂线所得的夹角即Cobb 角。 随后,结合JOA 评分(该指标得分越高,说明患者的运动感觉功能恢复越好,具体内容有躯体感觉、下肢运动、下肢感觉、括约肌功能)以及ODI 评分(该指标越高则说明患者的功能障碍越为严重,主要包括社会生活睡眠、站立、步行、生活自理等多个方面的内容)进行综合评定。 最后,通过电话、门诊随访,记录2 组患者术后12 个月期间并发症发生情况,包括硬脊膜撕裂、下肢疼痛、断钉、侧凸进展。

1.4 统计学分析

所有统计数据分析均采用SPSS25.0 版统计软件处理。 计数与计量资料分别用(n,%)和()表示,并分别采用卡方(x2)检验、t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术时间、手术出血量以及引流管置管时间对比

从围术期上看,观察组患者的手术时间、手术出血量以及引流管置管时间等方面,其对比不存在显著性差异。 见表1。

表1 2 组患者手术时间、手术出血量以及引流管置管时间对比(,n=50)

表1 2 组患者手术时间、手术出血量以及引流管置管时间对比(,n=50)

组别手术时间(min)手术出血量(mL)引流管置管时间(d)对照组 266.3 ±16.5700.5 ±36.12.4 ±0.6观察组 259.5 ±17.8696.5 ±35.12.5 ±0.5 t1.9681.7490.963 P＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 2 组患者术后体温、白细胞计数以及血沉恢复时间对比

在对比患肢的体温、白细胞计数以及血沉恢复时间上,观察组优于对照组,差异显著。 见表2。

表2 2 组患者术后体温、白细胞计数以及血沉恢复时间对比(,d,n=50)

表2 2 组患者术后体温、白细胞计数以及血沉恢复时间对比(,d,n=50)

组别体温恢复时间白细胞计数恢复时间血沉恢复时间对照组 10.23 ±1.3413.24 ±3.2420.45 ±4.32观察组7.65 ±1.098.45 ±1.345.44 ±1.32 t4.3435.4568.698 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 组患者腰椎前凸角度、胸腰段后凸角以及Cobb 角对比

在术后腰椎前凸角度、胸腰段后凸角以及Cobb角对比上,与手术前相比均差异显著。 在术后1 年的对比中,观察组患者的腰椎前凸角度高于对照组,在胸腰段后凸角和Cobb 角上则低于对照组,对比具有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者腰椎前凸角度、胸腰段后凸角以及Cobb 角对比(,°,n=50)

表3 2 组患者腰椎前凸角度、胸腰段后凸角以及Cobb 角对比(,°,n=50)

组别腰椎前凸角度(LL)Cobb 角胸腰段后凸角(TLK)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组17.65 ±1.1525.22 ±2.8637.44 ±3.0226.07 ±1.0215.45 ±2.347.65 ±1.21观察组17.49 ±1.7726.97 ±2.3937.06 ±3.1125.12 ±1.6315.54 ±2.394.55 ±1.02 t 0.0462.0170.0182.1340.3433.203 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 2 组患者JOA 评分以及ODI 评分对比

在术后JOA 评分以及ODI 评分中,观察组的评估效果均优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者JOA 评分以及ODI 评分对比(,分,n=50)

表4 2 组患者JOA 评分以及ODI 评分对比(,分,n=50)

JOA 评分ODI 评分组别治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 10.36±1.62 25.13±1.38 48.71±3.25 22.61±1.06观察组 10.39±1.71 26.99±2.91 49.01±3.44 21.05±1.28 t0.8233.4151.0514.237 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 2 组患者并发症发生率对比

通过随访调研了解患者的并发症发生率,结果观察组为4%,低于对照组的16%,对比差异显著(P＜0.05)。

3 讨论

由于生活节奏加快,近几年退行性脊椎侧弯的发生风险越来越高,退行性脊柱侧弯通常老年患者居多,但是受到不良坐姿、工作性质等多因素影响,一些青少年以及中年群体也有着一定的发病率。 退行性脊柱侧弯患者发病后,其通常会有明显的黄韧带增厚、脊柱失稳以及小关节增生等临床表现,会对患者的日常生活以及工作产生极大的限制[6]。 当保守治疗无效果时,为缓解患者的病痛医师往往会选择手术治疗,其中以内固定术以及减压术最为常见,但该方法仍然存在一些缺陷,因此,更有效的治疗方案成为目前该方向研究的重点。 后路椎弓根钉棒系统内固定术是通过C 型臂透视下观察患者脊椎情况并进行进一步治疗的方法,可以更准确的判断患者脊椎的病变情况[7]。

脊柱侧凸属于常见的肌肉骨骼系统疾病[8]。 多发于50 岁以上的中老年群体,且男女患者在发病上无差异,该疾病多发于胸段以及胸腰段可出现腰椎间盘变性突出以及椎管狭窄等[9]。 在该疾病的治疗上有2 大目的,一方面要充分减压,另一方面要重建腰椎矢状面序列。 在当下的研究中可采用后路椎弓根钉棒系统矫形内固定术,其短期效果良好,但远期则出现一些问题,而我们提出了新的治疗策略,供医师参考。 椎弓根钉棒系统前路型截骨内固定术有利于恢复椎体弧度与高度,但植骨成型融合过程较长,易发生植骨不融合或移位,导致手术失败。 据文献显示[10],后路椎弓根钉棒系统矫形内固定治疗脊柱侧凸可减少患者神经血管损伤并发症的发生。 使用后路切口可使侧凸得到适度的矫正,再进行广泛松解后行截骨矫形,患者躯干可平衡恢复,从而可提高患者的神经组织、软组织等对手术的耐受力。 因此对于脊柱侧凸,使用后路椎弓根钉棒系统矫形内固定是一种较为安全有效的方法。 虽然内固定与手术矫形可取得较为满意的治疗效果,但对于手术矫形的巩固与维持则需要脊柱坚强、持久的骨性融合,从而可取得满意的远期疗效。 骨移植术是在众多骨科手术中的重要组成部分,在脊柱融合中运用较为广泛,临床普遍将其分为自体髂骨移植与异体骨移植。因异体骨移植可提供充足的骨量,且现代骨库技术较为发达,可提供各种大小和不同形状的移植骨块,同时手术时间较短,出血量较少等优点,在临床的运用较为广泛,且疗效已证实。 但有文献报道,异体骨移植较易发生疾病感染与植骨部位的活性感染,因此给予患者使用有效的抗生素外,在对于移植骨的制备以及手术过程中的无菌操作尤为重要。 为有效降低疾病传播的危险,有学者提出使用自体髂骨进行治疗,结果发现自体骨不仅可以具有良好的骨融合,且生物相容性良好,在治疗脊柱侧凸中也具有较好的临床疗效。 但另有相关报道显示,自体骨容易出现供骨部位并发症,如血肿、感染、慢性疼痛、腹膜穿孔等。 术后感染的临床症状主要为白细胞计数升高、体温升高、皮肤出现红肿等,而异体骨移植引起宿主免疫反应同样会引起发热、白细胞升高等,因此需对患者进行体温、白细胞等临床指标的检测便于评估病情,从而进行针对性的处理。 临床治疗手段上多采用矫正手术和内固定联合方案可改善临床症状。 后路椎弓根钉棒系统矫形内固定其有助于降低椎管压力,从根本上解除神经根压迫,最终完成对脊柱侧突的矫正。 结合自体髂骨移植术的效果,本研究疗效上其稳定性更强,能够实现与骨性的良好融合,降低了排斥风险性。 研究表明,后路椎弓根钉棒系统手术可用于椎管受压程度较重者其可降低椎管压力,解除神经根压迫程度,不仅可改善临床症状,同时可进行脊柱侧凸的矫正。 退行性脊柱侧凸者因存在矢状面及冠状面的弯曲畸形,多数伴有不同程度的神经根压迫和椎管狭窄,而椎管内压缩对脊髓及神经根的损伤风险相对较小,通过凸侧的压缩进行侧弯矫正,可获得较好的治疗效果,若矫正效果不理想,可在允许范围内进行凹侧节段性撑开,达到解除压迫目的。 该手术短期效果较好,但远期要想维持矫形的稳定常需要脊柱坚强、持久的骨性融合。研究显示,自体骨移植不仅能够实现良好的骨性融合,同时具有较好的生物相容性,降低排斥风险发生。 本研究结果显示,采用后路椎弓根钉棒系统矫形内固定术组患者与后路椎弓根钉棒系统矫形内固定术结合自体骨移植组患者的围术期指标比较无统计学差异,说明在常规手术基础上采用自体髂骨移植不增加手术时间,术中出血量未明显增加。 本次研究对2 组患者随访12 个月,即观察组与对照组患者的手术时间、手术出血量以及引流管置管时间等方面,其对比不存在显著性差异;同时,在对比患肢的体温、白细胞计数以及血沉恢复时间上,观察组优于对照组,差异显著(P＜0.05);此外,在术后腰椎前凸角度、胸腰段后凸角以及Cobb 角对比上,均与手术前相比差异显著(P＜0.05);在术后1 年的对比中,观察组患者的腰椎前凸角度高于对照组,在胸腰段后凸角和Cobb 角上则低于对照组,对比具有统计学意义(P＜0.05);与此同时,在术后JOA 评分以及ODI 评分中,观察组的评估效果均优于对照组,差异具有统计学意义;最后,通过随访调研了解患者的并发症发生率,结果观察组为4%,低于对照组的16%,对比差异显著(P＜0.05)。 说明2 种治疗方式对脊柱侧凸均能达到良好的短期治疗目的,而采用自体髂骨移植组患者随访12 个月,患者术后脊柱曲度、神经功能优于对照组,说明自体髂骨移植能够促进骨性融合,缓解患者疼痛感,维持脊柱稳定性,改善脊柱功能。 此外,本次研究结果显示观察组患者并发症发生率低于对照组,提示自体髂骨移植安全性较高。 采用前后路联合手术可获得更好疗效,但前路手术增加了手术的复杂性和围术期危险性,该研究中患者年龄较大,体质较弱,均采用椎管减压、植骨融合、后路椎弓根钉棒系统内固定术进行,以节省手术时间,减少严重并发症的发生率。 减压融合内固定术通过对脊柱的固定,纠正脊柱侧弯,使术后患者的脊柱可保持相对稳定的状态,根据融合节段分为短节段融合和长节段融合,2 种节段融合的临床效果目前尚存在争议。 长节段融合联合后路椎弓根钉棒系统内固定术治疗退变性脊柱侧弯可改善患者Cobb 角,降低术后侧凸进展发生,但易出现冠状面和矢状面失平衡,临床可根据实际情况选择。

综上所述,采用后路椎弓根钉棒系统矫形内固定结合自体髂骨移植术对于脊柱侧凸的治疗效果较为良好,且可以纠正脊柱侧弯问题,缓解患者的病痛,提升治疗有效性,研究发现,后路减压经椎弓根截骨联合椎弓根钉棒系统内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形合并脊髓损伤,可减轻疼痛,矫正后凸畸形,重构脊柱稳定性,解除神经压迫,整体而言,具有可推广价值。