经皮克氏针横行支撑固定与顺行髓内固定治疗第5 掌骨颈骨折的临床效果比较

李永强

( 沈阳市康平县人民医院, 辽宁 康平 110500 )

第5 掌骨颈骨折(5thMNF)常见于青年男性,因与握拳时掌骨头遭受到的冲击暴力有关而也被称为“拳击手骨折”,多发于优势手[1-2]。 临床上不进行手术治疗则无法开展早期功能锻炼,且骨折由于骨间肌牵拉作用极容易发生移位,从而导致骨折畸形愈合,因此多采取手术方式治疗,但不同的术式各具有不同的优缺点,采取闭合复位克氏针固定治疗有着微创、恢复快等优势,是一种较为理想的治疗方法[3-5]。 闭合复位克氏针固定治疗时根据内固定的方向不同可分为横行支撑固定和顺行髓内固定,横行支撑固定是将克氏针从与掌骨垂直的方向进针进行固定,而顺行髓内固定则是将克氏针穿刺至骨髓腔内进行固定,有各自的优缺点等,目前临床关于2种固定方式的效果研究较少。 基于此,本研究选择我院2017 年7 月—2019 年6 月诊治的188 例5th MNF 患者为研究对象,旨在比较分析经皮克氏针横行支撑固定(PKWTSF) 与克氏针顺行髓内固定(AIF)的临床效果。 现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2017 年7 月—2019 年6 月诊治的188 例5thMNF 患者为研究对象,依据随机数字表法,将研究对象分为2 组,对照组和观察组,每组各94 例。 对照组患者中,男性/女性病例数为91 例/3例;年龄18—52 岁,平均年龄为(34.25 ±4.57)岁;平均受伤时间为(2.12 ± 1.07)天。 观察组患者中,男性/女性病例数为92 例/2 例;年龄19—54岁,平均年龄为(35.53 ±4.62)岁;平均受伤时间为(2.23 ±1.12)天。 组间比较结果未显示出明显差异,P＞0.05,可比性好。 (1)纳入标准:①经相关检查确诊为5thMNF;②患者及家属均已知晓本次研究,并签署同意书。 (2)排除标准:①多发骨折;②陈旧性骨折。

1.2 方法

前期准备工作:首先对患者实施常规消毒铺巾,选择臂丛神经阻滞麻醉,将患肢伸展至侧台上,通过C 型臂X 线机透视开展本次手术。 后期治疗:术后常规行抗感染治疗,持续治疗2 天。 对照组94 例患者接受顺行克氏针髓内固定术(AIF)。 于第5 掌颈底部皮肤作一1.0 cm 的纵向切口,将皮下组织至掌骨基底进行钝性分离,此时应特别注意不可损伤手背部的伸肌腱与尺神经手背支。 在C 型臂X 线机的指导下,医生一手将手掌尺侧的骨折端握住,另一手将小指的掌指关节屈曲到90 °,保证掌指关节的侧副韧带收紧,朝掌侧方向按压骨折端,向着背侧对近节指骨进行复位,以纠正骨折端的移位,使用C 型臂X 线机观察复位效果,以对位、对线判断。 然后取1枚直径2.5 mm 的克氏针,斜行15 °—30 °,将其置入进行扩髓,达到理想位置后将针置入远端软骨下,针尾留置于皮外,缝合切口,予以石膏固定。 2 周后可进行功能训练。 观察组94 例患者接受经皮克氏针横行支撑固定(PKWTSF)[6-7]。 术者用一手握紧患者手掌并固定好骨折近端,再用另一手握住患肢及小指,使指关节屈曲约90 °,让掌指关节的侧韧带保持紧张状态,用食指中节指骨基底部握住掌骨,沿着纵轴推向背侧,另一只手拇指从背部的近端按压到背部掌侧,进行骨折复位。 此时,术者左手保持复位状态,右手取1.5 mm 直径的克氏针从骨折线近端约1.0 cm 水平处置入第4 掌骨干,进行双侧骨皮质固定。 接着在距离骨折的2—3 mm 处置入一直径为1.0—1.2 mm 的克氏针,从第5 掌骨颈尺侧朝第4 掌骨颈行双皮质固定,再取1 枚相同的克氏针在距离第2 枚克氏针5 mm 处将其置入,将针尾留置于皮外。 手术结束不需实施外固定,术后可进行功能训练。

1.3 观察指标

比较2 种固定治疗方式的疗效差异及对手术情况、骨折愈合时间的影响。 (1)疗效评价:根据患者手指关节功能恢复情况对治疗效果进行评估,有优、良、差3 个等级。 (2)手术情况:记录分析2 组患者的手术时间、术中透视次数。 (3)颈干角情况:分别于手术后7 天、手术后3 个月对2 组患者的颈干角进行测量、记录。 (4)骨折愈合时间:2 组患者均接受为期平均14(5—20)个月的随访,均达到骨性愈合,记录患者骨折愈合时间。 (5)肢体功能评分:对比2组手术后6 个月的上肢功能评分、手功能评分,上肢功能评分应用《上肢功能障碍评定量表》(disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH)评价,满分为170 分,分数越高提示上肢功能越差;手功能评分应用《手功能评定表》评价,满分为100 分,分数越高提示手功能越好。

1.4 统计学分析

使用SPSS22.0 对研究数据进行分析,手术时间、术中透视次数以及骨折愈合时间均为计量类型资料,以()表示,t检验;治疗优良率为计数类型资料,以(%)表示,x2检验。P＜0.05为检验数据的统计学差异标准。

2 结果

2.1 2 组患者优良率对比

经过2 种不同的固定术式治疗后,观察组患者的优良率较对照组患者高,但差异不显著,P＞0.05。见表1。

2.2 2 组患者手术情况对比

观察组患者的手术持续时间比对照组患者短,但组间差异不明显,无统计学意义(P＞0.05);观察组患者的术中透视次数少于对照组患者,组间存在较大差异,具有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者手术情况对比()

表2 2 组患者手术情况对比()

组别例数手术持续时间(min)术中透视次数(次)观察组9417.27 ±6.514.57 ±1.43对照组9418.57 ±6.675.31 ±1.37 t 1.3523.623 P 0.1780.000

2.3 2 组患者颈干角对比

观察组患者手术后7 天及手术后3 个月的颈干角均比对照组患者稍小,组间差异不明显,P＞0.05。见表3。

表3 2 组患者颈干角对比(,°)

表3 2 组患者颈干角对比(,°)

组别例数手术后7 天手术后3 个月观察组9415.29 ±1.4114.67 ±1.35对照组9415.46 ±1.4415.31 ±1.42 t 1.3523.623 P 0.1780.169

2.4 2 组患者骨折愈合时间对比

观察组患者的骨折愈合时间较对照组患者短,但组间差异不明显,无统计学意义(P＞0.05)。 见表4。

表4 2 组患者骨折愈合时间对比(,w)

表4 2 组患者骨折愈合时间对比(,w)

组别例数骨折愈合时间观察组946.57 ±2.33对照组946.85 ±2.42 t 0.808 P 0.420

2.5 2 组患者肢体功能对比

观察组患者的DASH 评分较对照组患者低,手功能评分较对照组患者高,但组间差异不明显,P＞0.05。 见表5。

表5 2 组患者肢体功能对比(,分)

表5 2 组患者肢体功能对比(,分)

组别例数DASH 评分手功能评分观察组9463.22 ±6.0679.20 ±7.61对照组9464.57 ±6.1378.16 ±7.54 t 1.5180.941 P 0.1310.348

3 讨论

掌骨共5 块,为小型长骨,由桡侧向尺侧依次为第1—5 掌骨。 第5 掌骨颈骨折是临床常见的手部骨折,在所有的手部骨折中大约占20%,而且多见于男性,发病的高峰年龄段为10—29 岁。 该骨折是在握拳姿势下的直接打击伤造成的第5 掌骨头和掌骨干过渡区域骨折,故又称为拳击手骨折,患者掌骨的背侧远端可直接受到蚓状肌、骨间肌的牵拉,导致骨折的断端朝向背侧成角,而掌骨头则向着掌侧发生塌陷。 作为常发生于手部的一种骨折类型,5th MNF在临床上以解剖复位、加强内固定及早期功能训练为治疗原则,以促进手部功能恢复。 掌骨颈骨折后颈干角逐渐变大,使背侧形成角畸形,骨折断端的较远一端会向掌侧偏移,从而使伸肌腱有所延长,伸指力量变弱,持物时会感觉明显不适[8-10]。 除此之外,掌骨颈骨折会使骨折近端明显突出,对手部的整体美观造成影响,对于在日常生产生活中需要依靠手部完成精细动作的患者来说,解剖复位极为必要。目前临床上在治疗5th MNF 有5 种方式:闭合复位采用石膏外固定、克氏针固定、髓内针固定、将复位钢板切开进行内固定、闭合复位经皮克氏针交叉固定[11-12]。 其中闭合复位石膏外固定治疗属于非手术治疗方式,适用于简单闭合型、无成角或者背侧成角的角度＜30 °、无旋转畸形或者旋转畸形的角度不超过15 °、无移位或者移位的距离低于5 mm 的患者。 在进行外固定前,患者均需要接受闭合复位治疗,即掌指关节屈曲90 °后,近节指骨对准掌骨头朝背侧顶压,同时近端的骨折断端朝掌侧按压;如果未进行闭合复位直接行外固定,容易造成畸形愈合,进而影响手部的功能。 目前,闭合复位石膏外固定仍然是多数医院的主要治疗方式,除能达到较好的骨性愈合外,其安全性比较高,对患者机体功能的影响比较小,但愈合后容易出现一定的外观畸形,如果患者对美观的要求比较高,则不容易接受,其应用受到一定的限制。

闭合复位经皮克氏针内固定治疗是5th MNF 患者常用的手术治疗方法,骨折成角畸形,且颈干角＞30 °,但掌骨头完整的患者,可于受伤后2 周内实施该手术,但如果掌骨头发生粉碎性骨折或者手背的皮肤具有感染则无法实施髓内固定。 根据复位后固定方法不同,经皮克氏针内固定治疗可分为PKWTSF 与AIF,两者均具有创伤小、恢复快、固定确切的优点,因此有着较为广泛的临床应用范围,其具体优点有[13-19]:术式操作简便,在局部麻醉条件下即可开展手术,可在门诊将内固定物取出;手术时间短,手术使用的设备和技术不具有特殊性;固定确切,手术完成后患者能够进行早期功能锻炼。 PKWTSF 的固定方式和单臂外固定支架的固定原理比较类似,将克氏针横向、平行地穿插在第4 掌骨内,并且穿透过了两侧的骨皮质,使得第4、第5 掌骨连成一体,较好地发挥了支撑作用;与此同时,第4、第5 掌骨头之间的掌横韧带和骨间韧带连接的非常紧密,可以起到辅助固定骨折端的作用,妥善固定后,骨折的第5 掌骨挂靠在正常的第4 掌骨上,而且与正常的第4 掌骨相比,具有相当的弹性模量,符合掌骨骨折治疗的生物力学要求,能较好地预防骨短缩、移位和旋转等畸形愈合情况的发生。 在实施PKWTSF 的过程中,应选择合适直径的克氏针及数量,一般认为,在远端选择2 枚直径为1.0—1.2 mm 的、近端选择1 枚直径为1.5 mm 的克氏针即可满足固定的需要,而且术后无需进行外固定,早期即可进行功能锻炼;除此外手术时还应根据骨折线距离掌骨头之间的距离选择合适的支撑固定方式,其原因是骨折远端是否稳定及稳定的程度与克氏针之间的距离有密切的关系,当骨折远端的长度比掌骨头的直径更短时,建议选择交叉支撑固定,反之骨折远端的长度比掌骨头的直径更长时,则建议选择平行支撑固定;手术结束后需做好针尾护理,避免发生感染,影响手术后的恢复。 AIF 是将克氏针从掌骨的基底部钻入,顺行到达掌骨头的关节面下,纵向地对第5掌骨进行固定,切口位置位于腕背的横纹处,术后瘢痕不明显,美观度较高;手术的切口距离骨折部位比较远,发生骨折端感染的概率比较小,不会影响关节周围的软组织,也不会影响掌指关节的功能。 在实施AIF 的过程中,施术医生应尽量将进针的角度减到最小,使克氏针在髓腔内前行,降低穿透掌骨对侧内壁的风险;针尖在到达骨折线之前应采取左右旋转克氏针的方式进针,通过针尖的左右摆动,使其紧贴着掌骨的内壁逐渐推进到远端,与直接垂直进针相比,可以有效地避免针尖穿透掌骨对侧的内壁,当针尖到达骨折线之后,进行手法复位,达到满意效果后即调整针尖的方向,通过直接锤击的方式穿过骨折线,一直到达掌骨头软骨下,能避免旋转进针的方式破坏掌骨头内部的松质骨,以更好地维持克氏针固定的牢固性,如果使用2 枚克氏针,则第2 枚克氏针的针头应与第1 枚保持一定的背向角度,对掌骨头形成伞状的支撑,以增加固定的牢固性。 2 种手术方式相比较而言,PKWTSF 的操作比较简便,且固定非常牢靠,但手术的过程中需要避免软组织被卷入到克氏针内对伸肌腱造成的损伤,而且术中需多次进行X 线透视,术后针尾处可引起皮肤激惹。 AIF虽然较横行支撑固定的恢复时间更长,但对患者的术后恢复不会造成影响;对骨折端产生的影响小,既不会对血运造成影响,也不会影响关节囊及韧带,对患者的术后愈合恢复有着十分积极的促进作用。 医疗费用低,手术完成后不会留下瘢痕,保障了患者手部的美观度。 本研究中,对188 例5th MNF 患者分组实施PKWTSF 与AIF,结果显示,经治疗,观察组的治疗优良率较对照组高,但差异不显著,P＞0.05;手术情况表现上,观察组手术时间比对照组短,但组间差异不明显,P＞0.05;观察组术中透视次数少于对照组,组间存在较大差异,P＜0.05;观察组手术后7天、手术后3 个月的颈干角均比对照组稍小,组间差异不明显,P＞0.05;观察组患者的骨折愈合时间较对照组更短,组间差异不明显,P＞0.05;观察组上肢功能障碍评分较对照组低,手功能评分较对照组高,但组间差异不明显,P＞0.05。 提示2 种手术方式在治疗5thMNF 中均可达到比较好的治疗效果,患者的上肢功能、手功能均能获得较好的恢复。 PKWTSF与AIF 均属于外科治疗方式,在其操作步骤、优劣势等方面均有所不同。 对此,笔者认为在选择内固定方式时,应根据术者经验、患者需求、团队合作能力等内容进行综合分析,而且在手术期间注意预防神经血管的损伤、针孔感染、肌腱粘连、针体松动等并发症,以提高患者的康复效果。

综上所述,PKWTSF 与AIF 治疗5th MNF,均具有良好的临床效果,但PKWTSF 在实际操作中简便性更强,术后无需进行外固定,无需再次手术取针,并且还能减少术中透视次数,具有一定的临床推广价值。