综合护理干预在清醒俯卧位联合无创通气治疗ARDS病人中的应用

安君娜,高胜浩,张 婷,黄泰搏,王海播

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多种肺内、肺外致病因素引起的临床综合征,表现为顽固性低氧血症和重度呼吸窘迫,影像学以双肺弥漫渗出性病变为主[1]。机械通气作为治疗ARDS病人的重要医疗措施,恰当的通气策略与护理措施可以改善病人低氧血症与呼吸窘迫,降低病死率,反之则会加速病情恶化,带来相关并发症,增加病死率[2]。近年来,随着对ARDS病理生理机制的深入研究与呼吸支持技术的快速发展,促使ARDS病人治疗策略发生了转变,既往研究显示,对于中重度ARDS病人早期进行俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)治疗可改善病人氧合及预后[3-4],但通用的气管插管型PPV具有较高的危险性,在实施上也受到条件的限制,且容易发生导管脱出、移位等不良事件,导致PPV临床使用率较低[5]。为此,我院搜索相关文献并结合临床实践经验,提出清醒俯卧位(awake prone position,APP)+无创通气(non-invasive ventilation,NIV)治疗ARDS的理念[6],保留俯卧位(prone position,PP)与NIV的效果,摒弃经典PPV的并发症,增加临床使用率。但关于APP+NIV治疗ARDS的护理研究甚少。现将我院48例ARDS病人接受APP+NIV治疗的护理管理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年10月—2022年9月我院呼吸重症监护病房(RICU)的48例轻中度ARDS病人,男28例,女20例,年龄35～78(45.0±5.35)岁。纳入标准:符合ARDS诊断标准[7],并满足氧合指数(PaO2/FiO2,P/F)大于150 mmHg,小于等于200 mmHg。排除标准:未稳定的脊髓损伤或骨折;未缓解的颅内压增高;面部严重的创伤;近期腹部手术;血流动力学不稳定;恶性心律失常。将入选的病人随机分为对照组(n=24)与试验组(n=24),两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准实施,审批号:(2021)伦审新技术(1-158)号。

1.2 干预方法

两组病人均给予抗感染、平喘、解痉、俯卧位(每日8 h),并保持呼吸道通畅,选择谊安VG55重症无创呼吸机和口鼻面罩辅助通气,初始模式参数选择自主呼吸与时间控制切换模式(spontaneous/time,S/T),吸气相压力(IPAP)12 cmH2O,呼气相压力(EPAP)8 cmH2O,呼吸频率(RR)设置为15/min,吸氧浓度(FiO2)维持指尖脉氧饱和度≥95%,维持镇静评分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)在-2～-1分,后续参数根据病人的呼吸和血气分析情况调节。

在上述基础上对照组实施常规护理,包括健康宣教,加强气道温湿化,定时头部转换和血气分析监测等措施。试验组在对照组基础上实施综合护理干预。1)心理护理:向病人解释各项操作的目的与可能带来的各种不适感,在解释过程中保持耐心态度和温柔的语气,分析病人焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪的来源,改善病人的负性情绪。NIV过程中通过书写、动作、眼神及图片等方式与病人沟通,以满足病人的需求。2)气道管理:调节主动加温湿化器装置,保持气道的湿度,并通过定时雾化吸入+机械振动排痰+咳嗽的组合方式,保持气道通畅。3)NIV管理:依据血气分析与病人主观感受动态调整呼吸机参数,选择恰当的口鼻罩,尽量贴合面部保持面罩的密闭性与舒适性,减少非允许性漏气,并使用敷料保护面部,降低压力性损伤。4)专人俯卧位小组:由医生1人、呼吸治疗师1人、护士2人组成俯卧位4人小组实施体位转变。医生负责统筹指挥和俯卧位后软垫支撑放置,呼吸治疗师站病人头部负责NIV及头部,2名护士分别站病人两侧负责协助病人翻身及其他导联线、导管的连接。按照先转为侧卧位,进而使病人俯卧于气垫床上,保持双臂与身体平行,头略偏向一侧的舒适位。5)俯卧位期间管理:实施俯卧位前暂停肠内营养,回抽胃内容物,在俯卧位后逐渐给予肠内营养泵入,俯卧位时病人面部、眼部、乳部、髋部及会阴部等给予敷料或“U”形硅胶保护,每隔2 h更换1次头部、肢体的位置,头部抬高15°～30°。6)管道护理:加强管路的观察与护理,记录病人携带的管路名称及置管长度,在翻身过程中由专人负责管路,加强团队协作,避免出现管路脱出或移位。

1.3 观察指标

主要指标:记录实施不同护理措施0 h、24 h、48 h时病人的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、P/F及俯卧位+NIV期间胸面部皮肤损伤、导管脱出、误吸等并发症发生情况。次要指标:记录72 h的治疗失败率。

1.4 评定标准

1.4.1 终止标准

1)俯卧位+NIV后P/F无改善;2)心搏骤停;3)血流动力学不稳定;4)恶性心律失常;5)病人无法耐受拒绝;6)恢复仰卧位4 h体位后P/F>200 mmHg。

1.4.2 治疗失败标准

1)出现严重呼吸困难动用大量辅助呼吸肌;2)P/F<100 mmHg,伴RR>35 /min;3)大量气道分泌物难以咳出;4)出现严重的压力性损伤。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比较(见表1)

表1 两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比较

2.2 两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比较(见表2)

表2 两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比较 单位:mmHg

2.3 两组病人APP+NIV期间并发症发生情况比较

两组病人实施APP+NIV期间,试验组胸面部皮肤损伤、导管脱出发生率明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组病人PP+NIV期间并发症发生情况比较 单位:例(%)

2.4 两组病人72 h治疗失败率

试验组与对照组72 h治疗失败率分别为29.2%(7/24)与54.2%(13/24)。对照组13例病人进行了升级治疗(气管插管PPV),其中6例为P/F降低至<100 mmHg伴痰液引流障碍,7例为气道分泌物引流障碍;试验组7例病人进行了升级治疗(气管插管PPV),其中3例为P/F降低至<100 mmHg,4例为气道分泌物引流障碍。

3 讨论

3.1 APP+NIV治疗ARDS病人的新理念提出与原理机制

PPV在ARDS治疗中的有益作用逐渐被随机对照试验(RCT)和Meta分析研究证实[8-9],但这并未改变PPV临床使用率低的现状。2016年1项多中心研究显示,仅16.3%的重度ARDS病人采用了PPV治疗,其中关于未使用PPV的因素包括非顽固性低氧血症、气管切开术、胸腹部问题、缺乏专业技术人员、PPV操作增加临床工作量及严重的并发症等可能阻碍了PPV的普及[10]。近年来,随着科技的革新一大批高端智能重症无创呼吸机上市,再次拓宽了NIV的临床范畴,但其中在ARDS治疗领域争议较大。有研究显示,NIV可改善低氧血症,缓解呼吸肌疲劳,避免气管插管[11];但也有文献报道,中重度ARDS病人应用NIV治疗失败率达50%,且治疗失败后病人病死率明显增加[12]。因此,不断有学者探索ARDS病人的通气方式与体位管理选择,经过临床实践研究,2015年Scaravilli等[13]发表的1项回顾性研究首次提出了APP+NIV的治疗方式,该方式抛去PPV的不利因素和单一使用NIV失败率高的问题,同时保证了俯卧位、NIV的效果机制。据文献报道,APP+NIV治疗ARDS可达到与PPV同样的机制,明显改善氧合,减少侵入性操作风险[14-15]。因此,越来越多的学者倡导ARDS病人实施APP+NIV[16-17],但APP+NIV的疗效与护理管理密不可分,恰当的护理干预可增加病人依从性与耐受度[18],影响ARDS病人实施APP+NIV治疗的成败。

3.2 ARDS病人实施APP+NIV治疗期间综合护理干预效果

3.2.1 在生命体征方面

实施不同护理措施24 h、48 h后,两组病人在心率、血压方面比较差异无统计学意义,这与研究预期一致。与王新丽等[19]清单管理在ARDS病人俯卧位通气中的应用研究结果一致,说明实施俯卧位通气期间,综合护理干预措施不引起病人生命体征的改变,反而可以提高依从性。

3.2.2 在血气分析方面

实施不同护理措施24 h后,两组病人P/F均升高,且比较差异有统计学意义(P<0.05),其他无差异,与研究预期一致;实施不同护理措施48 h后,两组病人PaO2、P/F明显改善,且试验组增幅高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),而两组PaCO2改善均不显著(P>0.05),这与研究预期APP+NIV治疗时开放和通风的肺泡数量增加,提高二氧化碳(CO2)的排出,尤其是实施综合护理干预的试验组PaCO2明显降低的结果不一致,但与凌其英等[15]采用俯卧位+NIV在ARDS治疗中的临床效果观察结果一致。因此,表明APP+NIV有效改善病人呼吸功能,提升氧合目标与氧合指数,但联合综合护理干预后,P/F改善更明显。

3.2.3 APP+NIV治疗期间并发症发生情况

两组病人实施PP+NIV干预期间,试验组胸面部皮肤损伤、导管脱出发生率明显低于对照组(P<0.05),与王新丽等[19]对PPV治疗ARDS病人实施清单管理的不良事件发生率16.6%存在较大差异,分析差异存在的可能因素:文献中不良事件发生率16.6%,包括了颜面部水肿、压力性损伤、气道相关并发症、误吸、血流动力学紊乱等,进一步分析研究组数据,发现皮肤损伤占6.6%,导管脱出占3.3%,与本研究中试验组结果近似,表明APP+NIV联合综合护理干预可以减少因设备、物品、管路、人员管理等方面导致的不良事件的发生。

3.2.4 APP+NIV治疗的72 h治疗失败率

试验组与对照组治疗失败率分别为29.2%与54.2%,两组病人失败率差异较大的因素是护理措施不同,这与多中心队列研究Ding等[20]早期俯卧位联合经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)治疗中重度ARDS病人的失败率27%近似,失败原因均为病情恶化、气道引流障碍、病人耐受性差等。证实APP+NIV可以降低气管插管率和单一俯卧位或NIV治疗的失败率,而APP+NIV期间综合护理干预措施可提高病人舒适度与耐受性,保持气道通畅,进一步提高治疗效果,降低气管插管率。

综上所述,PP+NIV联合综合护理干预可明显改善ARDS病人氧合,提高舒适度,降低治疗失败率及不良事件发生率。本研究创新性在于将APP+NIV用于ARDS病人治疗的同时,采用了综合护理干预方式,简化了PPV的操作流程,降低了PPV的难度,提高了病人的可接受度,同时不需要额外花费,也不需要更多的人力、物力资源,具有临床可复制性。但值得注意的是,本研究也存在局限性,样本小、单中心、观察指标少、未解决ARDS病人何时介入俯卧位+NIV以及持续多长时间的问题,仍需继续研究探索,为临床提供更多的数据支撑。