社区老年慢性疼痛患者衰弱发生现状及其与社会支持和自我管理行为的关系*

裴莹莹, 王秀红**, 汪俊华, 方雯, 傅洪梅

(1.贵州医科大学 护理学院, 贵州 贵阳 550025; 2.贵州医科大学 公共卫生学院, 贵州 贵阳 550025; 3.贵州医科大学附属医院 老年医学科, 贵州 贵阳 550025; 4.贵阳市妇幼保健院 新生儿科, 贵州 贵阳 550003)

慢性疼痛是由非癌性疾病引起的超出正常组织愈合时间、持续3个月以上的疼痛[1]。衰弱是一种与年龄有关的疾病,是由于生理储备减少和多系统功能失调导致的对应激源脆弱性增加的状态[2]。老年慢性疼痛患者是衰弱的高发人群,衰弱发生率高达47.6%～84.4%[3-4],是无慢性疼痛患者的2～5倍[5]。慢性疼痛和衰弱共病的老年患者具有更差的身体功能、精神状态、预后及更高的致残率[6]。社会支持是指个体通过正式或非正式途径从他人或群体中获得的精神和物质支持,良好的社会支持能保护应激状态下的个体,对衰弱具有积极影响[7-8]。自我管理是指患者通过改善不良行为,保持和增进自身健康,减少疾病对生理、心理以及社会功能的影响,并坚持治疗的一种健康行为,能有效减缓衰弱的发生[9-10]。研究显示,自我管理行为在降低致残方面和慢性病危害中比常规护理更有效,缺乏社会支持能降低患者参与自我管理的情绪和动机[11-13]。既往研究大多探讨两两之间的关系,讨论三者之间中介作用者鲜见。因此,本研究将结合社会支持和自我管理行为探讨其对衰弱的影响,并假设自我管理行为在社会支持与衰弱之间起中介作用,为今后制定针对慢性疼痛伴衰弱老年人群的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用多阶段分层整群随机抽样方法,于2019年11月—2020年8月,将贵阳市分为城区和郊区两层,分别从各层中采用数字抽签法选定1个社区作为一级抽样群;从一级抽样群中采用数字抽签法抽取4个居委会作为二级抽样群;从二级抽样群中采用数字抽签法选定居民楼,对居民楼中符合纳入标准的社区老年慢性疼痛患者进行问卷调查。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)符合国际疼痛研究协会[1](International Association for the Study of Pain,IASP)的慢性疼痛诊断标准,即疼痛时间≥3个月,疼痛数字评定量表(numerical rating scale,NRS)评分≥1分者;(3)本人能够进行口头、书面沟通交流或照护者可协助完成评估者;(4)自愿参与或经调查员解释后同意参加本研究,并签署知情同意书者。排除标准:(1)由恶性肿瘤引起的慢性疼痛;(2)患有精神疾病或痴呆等意识行为障碍者;(3)合并心、肝、肾等功能严重异常者。本研究获学校人体试验伦理委员会的批准(2019伦审第〔145〕号)。

1.2 调查工具及内容

1.2.1一般情况调查表 查阅相关文献[14-16]后自行设计一般情况调查表,主要包括性别、年龄、文化程度、慢性疼痛患病史、久坐行为及疼痛特征等。久坐行为判断标准[17-18]:由工作日和周末静坐时间加权平均数计算(min/d),总静坐时间=[(工作日静坐时间×工作日天数+周末静坐时间×休息日天数)/7],依据总静坐时间的中位数(第25、75百分位),第75百分位数静坐时间≥321.75 min/d者有久坐行为。

1.2.2Tilburg衰弱量表(Tilburg frailty indicator,TFI ) Gobbens等[19]2010年基于衰弱整合模式开发的多维衰弱筛查工具TFI是由奚兴等[20]翻译。量表包括15个条目、3个维度(躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱),TFI条目采用二分类计分法,“是”计1分,“否”计0分,条目l、12、15为反向计分。量表总分为3个维度得分之和,总分为0～15分,≥5分为衰弱,得分越高代表患者的衰弱程度越重。本研究中该量表Cronbach′s a系数为0.787。

1.2.3疼痛数字评定量表(numerical rating scale,NRS)是美国老年协会建议的老年人疼痛评估首选工具[21],由0～10共11位数字组成,0表示无疼痛,1～3分表示轻度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～9分表示重度疼痛,10分表示剧痛,得分越高说明患者的疼痛程度越重。

1.2.4慢性病自我管理行为量表(chronic disease self-management study measures,CDSMS) 采用Lorig等[22]研发的中文版自我管理行为量表进行评价。该量表主要包括运动锻炼维度、认知性症状管理实践维度各6个条目及与医生的沟通维度3个条目构成;其中运动锻炼维度按照锻炼时间计分,得分为0～4分,分别为没有做、<30 min、30～59 min、1～3 h及>3 h;认知性症状管理实践及与医生的沟通维度,得分均为0～5分,分别为无、偶尔、有时、经常及时刻。该量表总分0～69分,得分越高则表明自我管理行为越好。本研究中该量表Cronbach′s a系数为0.857。

1.2.5社会支持评定量表(social support rating scale,SSRS) 由肖水源[23]编制,包含3个维度即主观支持、客观支持及对社会支持利用度,共10个条目,若6、7条目回答“下列来源”则按照来源数目进行各自计分,若“无任何来源”则计0分,其他各条目均采用1～4计分。总分为66分,≤22分、23～44分、45～66分,分别代表低、中、高水平社会支持。本研究中该量表Cronbach′s a系数为0.672。

1.2.6共同方法偏差检验 问卷调查法的结果可能会受到共同方法偏差影响,本研究首先采用信效度较好的量表、反向计分题、匿名填写等方法进行程序控制,采用Harman单因素检验进行统计控制,对全部条目进行未旋转的探索性因子分析[24]。结果显示,有13个公因子特征值>1,第一个公因子解释17.934%变异量<40%,因此同源方差并非本研究变量间协同变化的主要原因,可采取进一步的数据分析。

1.3 资料收集方法

正式调查前对调查员统一培训,考核合格者参与调查。调查员采取现场和入户调研相结合的形式,充分告知研究对象研究目的、过程及意义,获得同意后面对面逐一询问并填写问卷,如本人沟通有困难则由照护者协助完成。在询问过程中,调查员采用统一指导语予以解释,避免使用暗示性语言引导研究对象;调查结束当场回收问卷,检查是否有错漏项,如有则当场修改补充,以确保问卷的完整性和有效性。本次调查共发放643份问卷,剔除无效问卷后最终回收有效问卷630份,有效回收率为98.0%。

1.4 统计学分析

采用EpiData 3.1进行双人录入,建立数据库,用统计软件SPSS25.0进行分析。采用两独立样本t检验和单因素方差分析进行一般资料组间比较,以频数、构成比(%)进行定性资料描述,采用Pearson相关分析探究社会支持、自我管理、衰弱三个主要研究变量间的相关关系;采用Hayes(2020)开发的SPSS宏程序process 3.5对自我管理行为的中介作用进行分析,输出多元回归分析方法和Bootstrap方法的中介效应检验结果。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

630例老年慢性疼痛患者年龄60～92岁、平均71.25岁,男性291例(46.2%)、女性339例(53.8%),文盲95例(15.1%)、小学文化程度164例(26.0%)、初中文化程度233例(37.0%)、高中或中专文化程度91例(14.4%)、大专及以上文化程度47例(7.5%)。见表1。

表1 社区老年慢性疼痛患者衰弱的单因素分析Tab.1 Single factor analysis of frailty in community-dwelling elderly patients with chronic

2.2 社区老年慢性疼痛患者社会支持、自我管理行为与衰弱得分

社区老年慢性疼痛患者社会支持总分平均为(35.36±7.90)分,自我管理行为总分平均为(38.38±10.78)分,衰弱总分平均为(5.71±3.58)分;依据TFI量表判定标准共检出衰弱者335例(TFI得分≥5分),占53.2%。

2.3 社区老年慢性疼痛患者衰弱的单因素分析结果

不同年龄、文化程度、家庭人均月收入、疼痛程度、疼痛部位数及久坐行为的老年慢性疼痛患者的衰弱得分比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.4 社区老年慢性疼痛患者社会支持、自我管理行为与衰弱的相关性分析

社区老年慢性疼痛患者社会支持与自我管理行为呈正相关(r=0.353,P<0.01),自我管理行为与衰弱呈负相关(r=-0.586,P<0.01),社会支持与衰弱呈负相关(r=-0.407,P<0.01),三个变量间呈两两相关,可以进行中介效应分析。

2.5 社区老慢性疼痛患者衰弱与各变量之间的多元回归分析

使用process3.5进行中介效应检验,选用Model 4,以单因素分析中差异有意义变量作为控制变量,衰弱为因变量,社会支持为自变量,自我管理行为作为中介变量,进行中介效应检验。文化程度、家庭人均月收入、疼痛程度、疼痛部位数及久坐行为均能预测衰弱,解释变异度的28.3%(模型1);在控制年龄等变量的情况下,自变量社会支持对因变量衰弱的负向影响有统计学意义(β=-0.320,P<0.001;模型2),自变量社会支持对因变量自我管理行为的正向影响有统计学意义(β=-0.316,P<0.001;模型3),在模型2的基础上纳入中介变量自我管理行为(模型4),社会支持、自我管理行为对因变量衰弱的负向影响均有统计学意义(β=-0.183,P<0.001;β=-0.432,P<0.001),变异量增加15.7%。见表2、图1。

图1 自我管理行为在社会支持与衰弱间的中介模型路径分析Fig.1 Path analysis diagram of mediating model in self-management behavior between social support and frailty

表2 社区老年慢性疼痛患者衰弱的多元回归分析(β)Tab.2 Multivariate regression analysis of frailty in community-dwelling elderly patients with chronic pain(β)

2.6 自我管理行为中介效应的验证

从表3基于偏差矫正的Bootstrap中介效应检验结果可知,社会支持与衰弱间总效应、直接效应、间接效应的Bootstrap 95%置信区间,均不包含0,说明自我管理行为在社会支持与衰弱之间起部分中介作用,直接效应和中介效应分别占总效应的百分比为57.24%、42.76%。

表3 自我管理行为中介效应分析结果Tab.3 Analysis results of mediating effect of self-management behaviors

3 讨论

本调查结果显示,社区老年慢性疼痛患者衰弱总分为(5.71±3.58)分,检出率为53.2%,高于李彦章等[25]调查结果,衰弱总分为(3.72±2.88)分,

发生率为30.73%。原因可能与本研究调查对象是老年慢性疼痛患者有关,老年慢性疼痛患者因身体长期疼痛难以治愈,导致运动功能受限、活动量减少、步速减缓、步长缩小等,容易出现“病废”状态,使其身体机能下降比健康者更快。同时慢性疼痛患者易出现睡眠障碍、镇痛药物滥用等问题严重影响患者生活质量,使其更容易发生衰弱。回归分析结果显示,文化程度和家庭人均月收入是患者衰弱的保护因素,原因可能是高学历或高收入的患者具有更多的知识储备,健康意识强,可获取的医疗资源多,出现疾病能及时诊治并遵从医嘱[26-27]。疼痛程度和疼痛部位数与衰弱呈正相关,老年人经历严重和多部位疼痛,会导致生理储备减少、抗拒身体活动,使其容易经历更多合并症,出现疲劳、步态缓慢及肌肉无力等症状,增加患者衰弱风险[5,15]。有久坐行为的患者衰弱风险较高,与Kehler等[28]结果相似。原因可能是疼痛患者会对身体活动产生恐惧回避心理,使机体长期处于低活动水平,引发下肢肌肉减少、骨骼肌肉量下降,从而加快衰弱进程[14]。因此,提示政府要加大老年医疗保障和医疗救助政策;社区医护人员应加强对老年慢性疼痛患者衰弱的重视程度,及时筛查并进行干预,可对患者及照护者普及疼痛健康知识及用药指导、合理制定运动方案,以防止衰弱发生。

本研究结果显示,老年慢性疼痛患者社会支持与衰弱呈负相关(P<0.01),即获取的社会支持越多,患者越能有效的应对疾病,衰弱发生风险较低,这与Peek等[29]研究结果相似。充足的社会支持能够为患者提供经济物质支持、社交需求及情感需要,从而降低衰弱风险[30]。Dent等[31]研究表明,低水平的幸福感、社交活动和家庭/邻里满意度与衰弱增加有关。社会支持的匮乏会导致老年慢性疼痛患者社会交际圈狭小、缺乏安全感、情感宣泄不畅产生无助、抑郁、孤独等心理问题,使之幸福感下降,对社会支持的主观感知和利用度低,导致患者对外界应激水平不足,进而使衰弱风险增高。此外,“社会护卫模型”[32]指出,亲密的社会伙伴的数量、与亲密的社会伙伴接触频率及社会关系质量影响社会支持水平,其中家庭支持起着主要作用。因此,提示社区医护人员在关注患者的同时督促其家庭成员积极的参与到护理决策过程当中,给予老年人更多的物质支持与情感支持,并做好专业护理与家庭护理之间的有机结合,从而提高患者生活质量,降低或延缓衰弱发生的可能。

本研究结果显示,老年慢性疼痛患者自我管理与衰弱呈负相关(P<0.01)与既往研究结果相呼应[33-34]。慢性疼痛病程漫长、易反复发作,需要患者长期承担自我管理疾病的任务。自我管理能力低时患者对自身疾病不能做出正确的应对行为会使身体负担或疾病更加严重[35]。自我管理能力高的患者能积极主动参与到病情评估、治疗方案甄选、生活方式转变、自我监控及治疗反馈等健康行为中,从而提高治疗方案的依从性,使患者获得最佳治疗效果,从而延缓衰弱进程。本研究中介效应检验结果显示,自我管理行为是社会支持与衰弱之间的中介因素。同时,Bootstrap法再次验证了这一结果,其中介效应量占比为42.76%,即社会支持不仅能直接影响患者衰弱,还通过自我管理行为对衰弱产生间接影响。积极的社会支持能推动慢性病患者对疾病自我管理能力的提升,可以影响患者的健康结局[36]。社会支持能增加患者亲密感和舒适感扩大社交网络,亲属、朋友可以督促患者按时用药、主动与医生沟通交流,提醒和帮助患者监测病情及获得疾病相关知识,促进患者形成良好的生活行为方式,从而增强患者自我管理能力,减轻疾病对自身各项功能的影响,进而使患者衰弱总体水平降低。反之,社会支持薄弱者大多独自面对压力且无法排解,缺乏战胜疾病的信心,自我管理定位不准确[37],对疾病自我感知度低,使患者减少健康行为,因而导致衰弱的发生。提示社区医护人员要注重自我管理的中介作用,使患者主动纠正不健康生活行为,积极参与到照护方案的制定中,以预防、推迟甚至扭转衰弱发生发展。

综上所述,社区老年慢性疼痛患者衰弱检出率较高且受多种因素影响,自我管理行为在社会支持与衰弱间起部分中介作用。提示社区医护人员加强对老年患者社会支持及健康知识培训,发挥自我管理的中介作用,使患者掌握自我照护技能,形成持久的健康行为习惯,以延缓患者衰弱进程。本研究局限在于只纳入了单一变量的中介效应,具体有无其他变量的影响及调节效应未予以研究,在今后仍需深入探究。