基于复杂网络分析针灸治疗炎症性肠病腧穴配伍规律

黄榕 ，林亚莹 张方 ，胡晨芳 ，吴璐一 沈佳成 ，张惜音 ，黄儒德 ，吴焕淦 ，刘慧荣

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437； 2.上海市针灸经络研究所，上海 200030

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是引起胃肠道炎症的慢性、复发性、非特异性疾病[1]，其中包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD）。流行病学研究表明，IBD发病率在西方国家趋于稳定，超过0.3%[2]；在新兴工业化国家的发病率不断升高[3]。近20年，我国IBD发病率快速增长，其中，长江三角洲地区和珠江三角洲地区增速较快[4]。由于该病的病因及发病机制尚未明确，缺少能治愈该疾病的药物，治疗难度较大[5]。目前，IBD的治疗主要采用氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂、手术等，但长期使用药物不良反应发生率高，也具有一定的失效风险[6-8]。关于针灸并用治疗IBD 的系统评价及Meta 分析表明，针灸治疗IBD有明确疗效，且不良反应发生率低[9-12]。腧穴选择和配伍方法是影响疗效的主要因素[13-14]，而目前临床治疗IBD的腧穴选用存在较大差异，尚缺乏关于针灸治疗IBD的核心腧穴处方研究。因此，本研究通过复杂网络技术对针灸治疗IBD的腧穴网络进行分析，归纳腧穴配伍规律，为针灸治疗IBD处方优化提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

中文文献通过中国知网（CNKI）、维普中文期刊服务平台（VIP）和万方数据知识服务平台（Wanfang Data）进行检索。英文文献通过PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library和Ovid数据库进行检索。检索时间范围均为建库至2021年5月31日。由2名研究者独立进行文献检索。

中文检索式：（“炎症性肠病”或“克罗恩病”或“溃疡性结肠炎”）和（“针灸”或“针刺”或“毫针”或“艾灸”或“灸法”或“电针”或“穴位埋线”或“穴位注射”或“穴位敷贴”）。英文检索式：

("Inflammatory Bowel Disease" or "Ulcerative Colitis"or "Crohn’s disease" or "IBD" or "UC" or "CD") and("acupuncture" or "moxibustion" or"electroacupuncture" or "catgut embedding" or"acupoint injection" or "acupoint application")。通过主题词、关键词、摘要或篇名进行检索。

1.2 纳入标准

①针灸治疗IBD、CD或UC的临床研究全文文献；②有明确的临床诊断和干预措施（针刺、艾灸、电针、穴位埋线、穴位注射、穴位敷贴）；③若治疗组干预措施为基础治疗联合针灸治疗，则对照组需接受相同的基础治疗；④针灸处方明确，选穴为十四经穴、经外奇穴或给出具体定位的腧穴；⑤有准确的疗效评价方法及数据支持。

1.3 排除标准

①理论探讨、综述、系统评价和Meta分析；②个案报道、专家经验；③纯实验机制；④内容数据雷同，仅取最近1篇文献；⑤结局指标与本研究无关的文献。

1.4 数据提取与规范

提取纳入文献的基本信息（题目、作者、年代、发表期刊）及术式类型、腧穴名称、腧穴归经、特定穴属性、刺灸法特点等，建立处方腧穴数据库。2名研究者独立筛选并提取，意见分歧时以第3名研究者意见为准。

依据世界卫生组织（WHO）《针灸穴名国际标准》[15]及中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346－2006）[16]规范腧穴名称。

1.5 数据分析

对处方涉及的术式类型及腧穴频次、腧穴归经、特定穴使用情况进行频次统计。

应用SPSS26.0软件对频次＞50的腧穴进行聚类分析，采用组间连接法，设定最小聚类系数为5，最大聚类系数为10。

利用SPSS Modeler 18.0软件进行关联规则分析，设置支持度＞10%、置信度＞80%，通过Apriori算法定量分析腧穴之间的紧密性，输出2个或2个以上腧穴之间的关联规律[17-18]。

通过SPSS Modeler 18.0软件输出具有关联性的节点与权重值[19]，将数据导入Gephi0.9.2软件进行复杂网络分析。通过“Fruchterman Reingold”构建模型，分析模型参数平均度值、平均路径长度、网络直径、平均聚类系数，再通过拓扑分析中的“k-core”分析核心腧穴。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出中文文献2 723篇，通过文献题目、作者、发表时间、摘要删除重复文献1 289篇，排除动物实验、综述文献1 173篇，阅读全文后剔除不符合标准的文献32篇，3篇文献未检索到全文，最终纳入226篇中文文献。共检索出英文文献539篇，删除重复文献195篇，排除不符合要求文献296篇，阅读全文后剔除或未检索到全文的文献32篇，最终纳入16篇英文文献。共纳入文献242篇，提取有效针灸处方384首，其中单方192首，另有50篇文献因采用不同腧穴治疗不同证型或有多组腧穴交替使用，提取得到处方172首。

2.2 术式种类

242篇文献所用刺灸法可分为五大类，使用频次最高为组合疗法（42.8%），其次为毫针和腧穴特种疗法（22.1%），灸法（12.6%）和特定针具刺法（0.5%）使用较少。以灸法和组合疗法的术式种类最多。见表1。

2.3 腧穴频次

384首处方涉及81个腧穴，共使用2 109次。使用频率最高的腧穴为天枢，占腧穴总使用频次的14.79%，其次为足三里（12.75%），再次为上巨虚、大肠俞、关元等，前10位高频腧穴（频次＞50）见表2。

表2 384首针灸治疗IBD处方高频腧穴（前10位）

2.4 特定穴分析

特定穴中，募穴使用频次最高，其次为下合穴、五输穴、背俞穴、交会穴等，见表3。

表3 384首针灸治疗IBD处方腧穴特定穴分布

2.5 聚类分析

对频次＞50的腧穴进行聚类分析，可将腧穴分为3类：脾俞-肾俞-大肠俞，足三里-三阴交-关元-气海-天枢-中脘，上巨虚。见图1。

图1 384首针灸治疗IBD处方高频腧穴（频次＞50）聚类树状图

2.6 关联规则分析

对384首处方腧穴进行关联规则分析，共得到59条关联规则。其中天枢-足三里组合支持度最高，为69.27%。其次为天枢-上巨虚，支持度为45.05%。根据支持度排序，前15位腧穴组合见图2、表4。

图2 384首针灸治疗IBD处方腧穴关联规则网络（前15位）

表4 384首针灸治疗IBD处方腧穴关联规则（前15位）

2.7 复杂网络分析

针灸治疗IBD处方复杂网络分析结果显示，节点个数为80，边个数为898，平均度为22.45，平均路径长度为1.75，网络直径为3，平均聚类系数为0.81。表明该网络共包含80个节点腧穴、898种腧穴配伍组合，每个腧穴平均可与不少于22个其他腧穴构成配伍关系，腧穴之间平均通过不少于2个腧穴即可建立联系，网络中任意两腧穴间最长距离为3条边。平均聚类系数为0.81，提示复杂网络节点间连通性能良好[20]。见图3。

图3 384首针灸治疗IBD处方腧穴复杂网络

2.8 复杂网络核心节点分析

针灸治疗IBD的复杂网络k-core最大值为19，共包含37个核心腧穴[21-22]，见图4。根据节点度值排序，前15位腧穴使用情况见表5。

图4 384首针灸治疗IBD处方核心腧穴复杂网络

表5 384首针灸治疗IBD处方前15位核心腧穴

2.9 腧穴-归经关联分析

针灸治疗IBD 的腧穴分布于除手少阴心经外的十三条正经、经外奇穴（夹脊穴），另有2个经验穴（脐环穴、止泻穴）。使用频次最高的3条正经依次为足阳明胃经（37.55%）、任脉（23.04%）、足太阳膀胱经（20.29%），见表6。

表6 384首针灸治疗IBD处方腧穴-归经关联分析

3 讨论

IBD的现代医学发病机制尚未完全阐明，目前认为其与免疫系统紊乱、肠道菌群改变、遗传易感性和环境因素有关[23-24]。由于该病临床症状复杂多变，根据不同病变阶段的临床表现，可归属中医学“泄泻”“腹痛”“便血”“肠痈”“肛瘘”等范畴。IBD病位主要在肠，又与脾、肝、肾、肺诸脏功能失调相关[25]，多因感受外邪、饮食不节、情志失调、脏腑亏虚所致，病机以脾虚为本，兼夹湿、热、痰、瘀等邪气，搏结于肠腑日久而成。目前认为，针灸的作用机理是通过调节机体的神经-内分泌-免疫网络，激发人体正气抗御外邪，其中蕴含着丰富的复杂关系[26-28]。

针灸治疗IBD以足阳明胃经、任脉和足太阳膀胱经为主。足阳明胃经和任脉皆循行过腹部。其中，任脉为阴脉之海，可濡养诸阴经。《灵枢·卫气》有“气在腹者，止之背俞，与冲脉于脐左右之动脉者”，说明腹之气街可流转到背俞穴，即足阳明胃经与足太阳膀胱经间存在经气流转。因此，治疗所选经络在足阳明胃经的基础上，配合背部足太阳膀胱经背俞穴。

针灸治疗IBD在腧穴选择上善用特定穴，特定穴具有主治规律强、应用范围广、精气汇聚更为集中等特点[29]。足三里、天枢、上巨虚、气海、脾俞是针灸治疗IBD最为核心的5个腧穴。其中，足三里为胃经合穴，可疏通中焦气机[30]。天枢为大肠经募穴，是肠腑之气汇聚之处。天枢亦名“谷门”，本病多以腹泻为主症，即糟粕排泄过程异常。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬月重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。”天枢-足三里、天枢-上巨虚、天枢-大肠俞、足三里-大肠俞、天枢-关元为支持度最高的5组腧穴，利用合募配穴、俞募配穴法通调肠腑气机。针刺结合艾灸和单纯针刺疗法是临床最常使用的术式。临床观察发现，足三里-天枢在治疗肠腑病症中具有重要地位，可以改善脾胃功能，缓解腹痛，通过配合艾灸治疗，对慢性腹泻的疗效优于蒙脱石散[31-32]。史灵心等[33]通过文献研究发现，足三里、天枢、中脘等腧穴配伍具有协同作用，能提高针灸治疗腹痛的疗效。研究表明，针刺或艾灸“足三里”“天枢”“上巨虚”可降低结肠炎大鼠黏膜免疫细胞浸润，降低肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-17等促炎细胞因子表达，减轻肠道炎症反应[34-36]。另外，电针“天枢”“上巨虚”可通过抑制脊髓GFAP和P2X3受体表达，有效缓解大鼠内脏痛敏[37]。“天枢-足三里”配伍可以调节UC大鼠肠道菌群，通过调控Treg/Th17间平衡关系调控适应性免疫反应[38-41]。因此，针灸可以通过调控神经、免疫网络发挥治疗作用。

脑-肠轴是大脑与肠道间进行信息传递及相互协调作用的网络[42]。目前认为IBD患者存在脑-肠轴功能活动紊乱，不良情绪因素刺激中枢神经系统，通过释放神经递质，导致胃肠功能紊乱，内脏高敏感；而内脏感觉又通过肠神经系统传递给交感神经系统和副交感神经系统，从而影响中枢神经系统，引发抑郁、焦虑等负面情绪[43]。一项观察性研究发现，IBD患者由于长期的肠道炎症，可出现焦虑、抑郁、认知功能障碍等神经系统并发症；也可因负面情绪而引起疾病的活动[44]。通过复杂网络分析发现，针灸治疗IBD的核心腧穴中背俞穴占比较大。其中，脾俞、大肠俞、肾俞、胃俞均为前10位高频腧穴。背俞穴分布在足太阳膀胱经第一侧线，“与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑”（《素问·骨空论篇》），说明背俞穴与脑有直接联系。背俞穴与脊神经阶段性分布相对应。针刺背俞穴可以通过刺激躯体感觉神经末梢及交感神经末梢，导致神经从轴突反射、节段反射途径作用于脊髓相应节段的植物神经中枢，从而调节内脏功能[45-47]。针灸治疗IBD的核心腧穴中，针刺悬钟-足三里组穴可以引起认知及精神相关脑区激活[48]；采用隔药灸或电针干预天枢、气海、中脘，可分别通过调节脑内双侧海马与楔前叶及下顶叶，以及海马与前中扣带皮层、岛叶间区域的功能连接，发挥抑制肠道炎症的作用[49]。因此，针灸治疗起效可能与调节脑-肠间的互动关系密不可分。

本研究采用复杂网络技术对针灸治疗IBD的处方进行分析，可为临床规范化选穴和精准化用穴提供支持，为针灸治疗IBD的作用机制研究提供组穴依据，并从脑-肠轴角度探索针灸的作用靶点，期待今后更多临床和实验研究为背俞穴通过调控脑-肠轴改善内脏功能活动提供数据支持。