神经电生理与高频超声在肘管综合征诊断中的应用

王雨晨，杨姝怡，张丹，齐华光

1.西安市红会医院功能检查科，陕西 西安 710054；

2.西安市第五医院科教科，陕西 西安 710082；

3.西安市红会医院B超室，陕西 西安 710054

肘管综合征是由于肘部尺神经在尺神经沟处受压所致的周围神经卡压性疾病，发病后患者以手无力、手肌肉萎缩、手尺侧麻木等症状为主要临床表现，对患者健康及生活质量造成负面影响[1]。因此，选择一种合理、有效的诊断方式提高肘管综合征诊断准确率，并早日进行治疗，是患者早日恢复及保障生活质量的关键因素。神经电生理检测技术是一种功能性检查手段，于1954年由Dawson发明，目前已广泛应用于临床[2]。神经电生理检测能够明确受累神经，定位作用良好，可通过测定感觉及运动神经传导速度等检测手段了解神经损伤程度。但其为有创检查，部分患者因电刺激、针电极检测方式不能耐受而导致依从性降低，缺乏客观诊断依据，无法判断神经功能状态[3]。高频超声是一种无创、实惠、安全、可靠的显像方法，可清晰显示尺神经及其周围组织的形态信息，具有较高的空间和对比度分辨率，广泛地应用于肌肉、肌腱、软组织等的诊断[4-6]。但高频超声对操作者的技能要求较高，且容易受到受压尺神经的深层结构成像、受检者肥胖程度等因素的影响，存在一定局限性。基于此，本研究通过分析神经电生理与高频超声在肘管综合征中应用效果及诊断效能，以探讨适用于临床肘管综合征的有效诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年12 月西安市红会医院收治的70 例肘管综合征患者作为观察组。纳入标准：(1)均符合《手外科学(第三版)》[7]中肘管综合征的相关诊断标准：①环、小指出现麻痹等尺神经支配区感觉异常；②小指对掌无力、小鱼际肌和骨间肌萎缩、夹纸试验阳性、尺神经沟Tinel 征阳性等尺神经损伤体征；③肌电图显示尺神经传导速度减慢等异常结果；(2)年龄20～70岁；(3)性别不限；(4)均接受神经电生理及高频超声检查；(5)均同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有腕管综合征或其他周围神经病。(2)合并上肢骨折者。(3)无法耐受神经电生理检查者。(4)外伤致肘部尺神经病变者。(5)肘管综合征术后。选择同期我院30 例健康体检者作为对照组。观察组中男性49例，女性21例；年龄23～66 岁，平均(45.84±9.66)岁；患侧：左侧20 例，右侧23例，双侧27例。对照组中男性18例，女性12例；年龄22～67 岁，平均(42.17±10.74)岁。两组受检者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 两组受检者均行神经电生理与高频超声检查。(1)神经电生理：使用肌电诱发电位仪(日本光电四通道肌电图诱发电位仪)进行检测，协助受检者保持平卧位，上肢稍微向外伸展，掌心朝上，地线固定在腕部记录电极与刺激电极之间。①运动神经传导检测：记录电极置于小鱼际肌，检测肘上至肘下的运动传导速度(MCV)，以及腕部至小鱼际肌、肘下至小鱼际肌、肘上至小鱼际肌的运动传导波幅(CMAP)。②感觉神经传导检测：应用顺向法，用环状电极对小指中间、远段指骨关节进行刺激，于腕部记录尺神经腕部至小指的感觉传导波幅(SNAP)及感觉传导速度(SCV)。③针极肌电图：使用同心圆针电极，收集第一骨间肌、小指展肌及尺侧腕屈肌静息状态和大力收缩时的电信号，分别观察肌肉是否出现自发电位情况和募集相情况。(2)高频超声：采用超声诊断仪(GE，型号E9)进行操作，选择肌骨条件，探头选择6～15 L，频率5～12 MHz。协助受检者保持平卧位，上肢伸直，肩关节外展约65°，掌心朝上取旋后位。将探头放于肘部后内侧，找到尺神经，沿尺神经的走向进行横向面和纵向面扫查，对其结构形态、走行及与周围组织关系进行观察，并在肘管入口处测量尺神经的前后径、左右径及横截面积(CSA)，共5 次，取平均值。

1.3 观察指标 (1)神经电生理检查指标：比较两组受检者肘上至肘下的MCV，腕部至小鱼际肌、肘下至小鱼际肌、肘上至小鱼际肌的CMAP，腕部至小指的SNAP，SCV 以及针极肌电图检测结果。(2)尺神经指标：比较两组受检者高频超声检查中尺神经前后径、左右径和CSA 值。(3)诊断效能：以手术诊断结果为金标准，计算神经电生理、高频超声单独及联合检查对肘管综合征的诊断准确率，阳性预测值=真阳性例数/(真阳性+假阳性)例数×l00%，阴性预测值=真阴性例数/(真阴性+假阴性)例数×l00%。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的运动神经传导检测结果比较 观察组患者肘上至肘下的MCV以及腕部至小鱼际肌、肘下至小鱼际肌、肘上至小鱼际肌的CMAP 明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组受检者的运动神经传导检测结果比较()Table 1 Comparison of motor nerve conduction results between the two groups()

表1 两组受检者的运动神经传导检测结果比较()Table 1 Comparison of motor nerve conduction results between the two groups()

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2.2 两组受检者的感觉神经传导检测结果比较 两组受检者腕部至小指的SNAP 比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者腕部至小指的SCV明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组受检者的感觉神经传导检测结果比较()Table 2 Comparison of sensory nerve conduction results between the two groups()

表2 两组受检者的感觉神经传导检测结果比较()Table 2 Comparison of sensory nerve conduction results between the two groups()

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2.3 两组受检者的针极肌电图检测结果比较 观察组35 例(50.00%)患者行第一骨间肌肌电图检测静息状态时有纤颤、正相电位，大力收缩时20 例(28.57%)呈单纯相或单混相；20 例(28.57%)患者行小指展肌肌电图检测静息状态时有纤颤、正相电位，大力收缩时11 例(15.71%)呈单纯相或单混相；11 例(15.71%)患者行尺侧腕屈肌肌电图检测静息状态时有纤颤、正相电位，大力收缩时7例(10.00%)呈单纯相或单混相。对照组的各运动单位电位时限、波幅及相位均无异常。

2.4 两组受检者的尺神经指标比较 观察组患者尺神经前后径、左右径、CSA明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组受检者的尺神经指标比较()Table 3 Comparison of ulnar nerve indexes between the two groups()

表3 两组受检者的尺神经指标比较()Table 3 Comparison of ulnar nerve indexes between the two groups()

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2.5 神经电生理与高频超声对肘管综合征的诊断效果 以手术诊断结果为金标准，神经电生理、高频超声单独及联合诊断肘管综合征的阳性预测值分别为95.24% (60/63)、95.00% (57/60)、98.51% (66/67)，阴性预测值分别为42.86% (3/7)、50.00% (5/10)、33.33%(1/3)，见表4。

表4 神经电生理与高频超声对肘管综合征的诊断效果(例)Table 4 Comparison on the diagnosis effects of nerve electrophysiology and high frequency ultrasound for cubital tunnel syndrome(n)

3 讨论

肘管具有特殊的解剖结构，糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖、重体力工作、肘关节内侧肌肉组织异常、腱鞘囊肿、骨关节炎、风湿免疫性疾病等因素均会增加肘管内压力，导致尺神经受到压迫和/或牵拉，从而引发肘管综合征[8-9]。肘管综合征早期症状为间歇性的无名指和小指感觉异常，这种症状在夜间往往会发展为持续症状，表现为手指笨拙、精细运动功能障碍；如果无法及时治疗，肘管综合征会引起手部肌肉萎缩，造成手部功能障碍，严重者还可能致残，影响患者的生活质量[10-11]。因此，如何早期诊断肘管综合征，是临床骨科医生的重点研究内容。

神经电生理检查可利用记录和刺激电极、同心针电极等不同检测方式，通过神经肌肉的反应和信号对人体神经功能状态进行判断，并检测尺神经的运动传导和感觉传导，可为诊断神经病变提供依据。本研究发现，观察组患者肘上至肘下的MCV，腕部至小鱼际肌、肘下至小鱼际肌、肘上至小鱼际肌的CMAP 及腕部至小指的SCV明显小于对照组，但两组腕部至小指的SNAP比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者行第一骨间肌、小指展肌及尺侧腕屈肌肌电图检测静息状态时出现纤颤、正相电位的比例分别为50.00%、28.57%、15.71%，大力收缩时呈单纯相或单混相的比例分别为28.57%、15.71%、10.00%；对照组的各运动单位电位时限、波幅及相位均无异常。MCV、CMAP、SNAP 及SCV 是临床常用的神经电生理检查指标：肘管综合征患者伴有肘部尺神经卡压，局部神经纤维存在脱髓鞘改变，对神经冲动的跳跃式前进过程产生了抑制作用，会导致传导阻滞，从而表现为MCV、SCV降低[12]。严重的情况还可能存在神经轴索损害，本研究中表现为患者运动纤维CMAP降低。但SNAP与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可能是纳入的肘管综合征患者感觉纤维轴索变性轻微，感觉神经的损害较小。

高频超声逐渐应用于周围神经损伤和神经卡压疾病的临床诊断，其能够直观地显示神经形态、神经走行及受压位置，为临床疾病诊断和治疗措施的拟定提供精准、详细的影像学资料[3]。本研究结果显示，观察组患者尺神经前后径、左右径、CSA 明显高于对照组。高频超声检测尺神经的定量指标包括前后径、左右径及CSA：肘管综合征早期以神经内水肿为主要病理改变，而到了晚期，则以神经外膜增厚，束间结缔组织出现增生为主。随着神经卡压时间延长和程度加剧，髓神经纤维会发生华勒变性，并使神经束间形成黏连及永久性瘢痕，在超声诊断中会表现为前后径、左右径及CSA值升高。但由于尺神经形状不规则，左右径、前后径无法有效反映尺神经的真实状况，而通过测定CSA可避免上述现象对结果造成的影响，更能够反映尺神经肿胀和受卡压程度[14-15]。

本研究以手术诊断结果为金标准，神经电生理、高频超声单独及联合诊断肘管综合征的阳性预测值分别为95.24%、95.00%、98.51%，阴性预测值分别为42.86%、50.00%、33.33%。据报道，当肘管综合征患者处于疾病的动态缺血阶段时，由于尺神经的压迫，尺神经灌注减少，对神经纤维的传导速度无明显影响，神经电生理检查可能会出现阴性结果[16]。同时，神经电生理只能反映检测当时的尺神经的传导功能，随病情进展不同时期可能出现不同表现；而当病变处于神经水肿早期，不足以引起神经变性改变时，神经电生理检查结果可能处于正常范围之内。此外，高频超声可根据神经及周围组织的形态改变，对疾病进行鉴别与判断；但当有些患者存在临床症状，神经水肿增粗却不明显时，超声检查可能会出现漏诊、误诊现象。因此，这两种方法用于肘管综合征的诊断虽具有一定应用价值，但单独诊断的误诊率或漏诊率仍较高。将这两种方法联合应用，可互相弥补之间的不足，有效提高诊断准确率，为此病治疗措施的拟定提供准确、可靠的参考依据。

综上所述，神经电生理与高频超声在诊断肘管综合征中均具有一定应用价值，且二者联合检查对肘管综合征的诊断更具参考价值。