经尿道激光剜除术治疗非浸润性膀胱癌的研究

毕永启

（中国人民解放军联勤保障部队第990 医院泌尿外科 河南驻马店 463000）

膀胱癌为中老年人群发病率较高的恶性肿瘤，在我国全身实体性肿瘤中，男性发病率位居第四，女性发病率位居第七。膀胱癌发生于膀胱上皮，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）为膀胱癌中发病率最高的一种，为未侵犯膀胱肌层的恶性肿瘤，手术切除病变组织为治疗NMIBC 患者的主要治疗方法[1～2]。临床手术治疗NMIBC 主要包含腔内手术及膀胱部分切除手术，其中经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是腔内手术具有代表性术式，操作简单，可有效切除病变组织，治疗效果显著，且可为病理诊断提供依据，但该术式操作时需切碎肿瘤，破坏肿瘤完整度，增加术后复发风险，且由于手术创伤较大，电刺激可能引发闭孔神经发射等，对NMIBC 患者尿道损伤较大，因此对其泌尿功能影响较大，术后并发症发生风险较高，不利于患者术后恢复[3]。经尿道膀胱肿瘤激光剜除术（HOLRBT）是将激光用于手术中，以“点式”剥离肿瘤基底，具有穿透力强、对人体组织损伤小等优势，且操作精确，范围及深度可控，切除范围小，仅剜除肿瘤组织，减轻对周围正常组织的损伤，从而减轻对膀胱、尿道的损伤[4]。本研究分析HOLRBT 在NMIBC患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月至2022 年2 月医院收治的64 例NMIBC 患者为研究对象，随机分为电切组和激光组，各32 例。电切组男19 例，女13例；年龄41～68 岁，平均（55.17±7.01）岁；肿瘤TNM分期[6]：Ta 期18 例，T1 期14 例；肿瘤数量平均（1.69±0.33）个；肿瘤直径平均（1.19±0.27）cm；肿瘤部位：前壁2 例，后壁9 例，膀胱颈10 例，其他11例；肿瘤形态：有蒂25 例，广基7 例。激光组男20例，女12 例；年龄43～66 岁，平均（54.89±6.94）岁；TNM 分期：Ta 期17 例，T1 期15 例；肿瘤数量平均（1.63±0.31）个；肿瘤直径平均（1.23±0.25）cm；肿瘤部位：前壁3 例，后壁8 例，膀胱颈12 例，其他9例；肿瘤形态：有蒂27 例，广基5 例。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理编号：201902018）。纳入标准：确诊为NMIBC[5]；肿瘤数量≤3 个；肿瘤最大直径＜3 cm；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：术前实施放化疗治疗；合并尿路、膀胱其他疾病；存在其他部位原发恶性肿瘤；存在肿瘤转移；存在膀胱、尿路手术史；合并凝血功能障碍、肝肾功能障碍等疾病。

1.2 治疗方法 电切组采用TURBT 治疗：全麻或椎管内麻醉，取膀胱截石位，以100～120 W 的电切功率全部切除肿瘤基底，电切肿瘤至浅肌层深面，切除范围至肿瘤边缘2 cm，确保肿瘤完全切除，切除肿瘤后电凝止血，并留置三腔导尿管持续膀胱冲洗，将切除组织碎块全部冲出，术后24 h 内无明显出血后给予吡柔比星即刻膀胱灌注，给予常规抗感染等药物治疗。术毕将组织碎块送至病理检查。激光组采用HOLRBT 治疗：用半导体红光激光系统，调节激光波长为1 470 nm，凝固功率为12～18 W，切割功率为60～90 W。全麻或椎管内麻醉，取膀胱截石位，用膀胱镜确定肿瘤位置后在距离肿瘤边缘1 cm 处黏膜位置进行标记，标记后沿着标记线进行切割，逐层切割直至肌层组织，并使用0.9%氯化钠注射液进行冲洗，再次逐层切割至暴露肿瘤基底组织，使用激光对肿瘤基底及周围黏膜气化，气化至看到肌纤维，并在其基底组织连同肌肉组织将肿瘤全部剜除，切除后电凝止血，并留置三腔导尿管持续膀胱冲洗，术后24 h 内无明显出血后给予吡柔比星即刻膀胱灌注，给予常规抗感染等药物治疗。术毕对肿瘤基底、创缘组织进行病理活检。

1.3 观察指标 比较两组患者围术期指标（手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、住院时间）。比较两组患者术前、术后3 个月时泌尿功能（排尿量、每秒最大尿流量、残余尿量）、血清肿瘤指标水平[血清膀胱特异性核基质蛋白-1（BLCA-1）、甲壳质酶蛋白40 （YKL-40）、 人细胞角蛋白 21-1 片段（CYFRA21-1]。比较两组患者术后3 个月内并发症总发生率（尿路感染、闭孔神经反射、膀胱穿孔、继发性出血）。泌尿功能检测：使用彩色多普勒超声检测两组NMIBC 患者术前及术后3 个月时排尿量、每秒最大尿流量、残余尿量。血清肿瘤指标检：取两组NMIBC 患者术前及术后3 个月时空腹静脉血，抗凝离心后分离血清，以全自动化学发光免疫分析仪器检测BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据。计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间比较无明显差异（P＞0.05）；激光组术中出血量、导尿管留置时间、住院时间均显著优于电切组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

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2.2 两组泌尿功能比较 术前两组排尿量、每秒最大尿流量、残余尿量比较无明显差异（P＞0.05）；术后3 个月，两组排尿量、每秒最大尿流量显著高于术前，且激光组显著高于电切组（P＜0.05）；两组残余尿量显著低于术前，且激光组显著低于电切组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组泌尿功能比较（±s）

表2 两组泌尿功能比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组血清肿瘤指标水平比较 术前两组BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组血清肿瘤指标水平比较（±s）

表3 两组血清肿瘤指标水平比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组术后并发症总发生率比较 术后3 个月，激光组并发症总发生率显著低于电切组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着饮食习惯、生活环境等变化，NMIBC 发病率逐年升高，且具有高复发风险。早期NMIBC 患者确诊时，其肿瘤大多存在于膀胱壁及三角区，且局限于黏膜及黏膜下，向膀胱腔生长，通常恶性程度较低。对此，临床通常采用手术治疗，根治性膀胱全切手术疗效显著，但对患者泌尿系统损伤过大，术后并发症发生风险过高，因此临床以保留膀胱的腔内手术为主要手术方案，但不同术式及切除方法对患者术后泌尿功能、并发症发生风险以及肿瘤复发风险存在不同程度影响[7～8]。因此需研究可全面切除肿瘤且尽可能减少对膀胱及泌尿功能影响的手术方式进行治疗。

TURBT 操作简便，手术时间短，且可有效保留膀胱，无须开腹，患者术后恢复快，通过电极的极高温度，切除肿瘤组织同时快速汽化凝固其他组织，减少术中出血量，但其高温易对肿瘤周围其他组织造成损伤，增加膀胱中血管破损，从而增加出血量，且患者术后恢复时间较久[9～10]。狄激光在20 世纪90 年代开始逐渐应用于临床，原理为脉冲式近红外线光，可达到的穿透组织深度为0.5 mm，具有穿透力极强、可被水吸收、脉冲波长小于组织的热传导时间等优点，且用于手术中，具有止血效果、汽化切割功能优异的特点。本研究结果显示，两组患者手术时间比较无明显差异，激光组患者术中出血量、导尿管留置时间、住院时间均显著低于电切组，提示HOLRBT治疗NMIBC 患者可有效减少术中出血量，并缩短导尿管留置时间及患者住院时间。原因在于：HOLRBT 可通过膀胱镜观察肿瘤位置后，进行点式剜除肿瘤，有效控制剜除深度及面积，且狄激光汽化以非接触方式切割肿瘤，无须挤压破坏肿瘤瘤体组织，进而减少对膀胱组织的损伤，血管损伤少，且释放热量少，减少周围组织损伤，从而减少NMIBC 患者术中出血量，且HOLRBT 治疗NMIBC 患者中，狄激光无电场，有效避免电切镜绝缘性差导致的灼伤患者尿道组织情况，有利于其术后膀胱及尿路恢复，从而缩短导尿管留置时间、住院时间[11]。

NMIBC 患者经手术治疗后，切除肿瘤组织对膀胱及尿道造成损伤，而TURBT 手术切割时释放的大量热量，易加重肿瘤周围膀胱、尿道组织损伤，从而影响其泌尿功能[12]。BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 均为血清肿瘤指标，当BLCA-1 水平升高时，表明膀胱癌细胞数量增加；YKL-40 可促进血管生成，在恶性肿瘤中高度表达；CYFRA21-1 从癌细胞中大量释放至血液中，因此肿瘤切除程度及肿瘤残留情况直接影响其血清肿瘤指标水平[13]。本研究结果显示，术后3 个月，两组排尿量、每秒最大尿流量显著高于术前，且激光组显著高于电切组；残余尿量显著低于术前，且激光组显著低于电切组；术后3 个月，两组BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平显著低于术前，但两组间比较无明显差异；术后3 个月，激光组患者并发症总发生率显著低于电切组。提示HOLRBT 治疗NMIBC 患者时，在保障肿瘤剜除完全的基础上，改善患者泌尿功能，且术后并发症发生风险低。究其原因，HOLRBT 可避免电切时释放的大量热量灼伤膀胱正常组织，减少膀胱正常组织受损程度，因此可减少泌尿功能障碍，有利于患者术后泌尿系统恢复[14]。且HOLRBT 可完整剔除肿瘤组织，避免膀胱恶性肿瘤组织残留，从而有效降低BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平。此外，HOLRBT 可降低对NMIBC 患者闭孔神经及周围组织的刺激损伤，进而降低其术后并发症发生风险，手术安全性良好[15]。

但本研究仍存在一定局限性，如纳入病例数过少，未能随访观察HOLRBT 治疗NMIBC 患者对其远期预后及肿瘤复发的影响效果，因此临床可进一步扩大样本量，延长随访观察时间，对患者远期预后、生活质量等情况作深入研究。

综上所述，HOLRBT 治疗NMIBC 患者可减少术中出血量，缩短导尿管留置时间、住院时间，促进患者术后泌尿功能恢复，并可保障肿瘤组织完全切除，降低血清肿瘤指标水平，且手术安全性良好，术后并发症发生风险低，具有临床参考应用价值。