不同入路髓内钉治疗胫骨近端骨折对患者术后骨折愈合及膝关节功能的影响

黄东海

（河南省开封一五五医院骨科 开封 475000）

胫骨近端骨折属于复杂性骨折，骨科临床较为常见，在全身性骨折中所占比例约为14%，间接或直接暴力均会导致该骨折发生，患者常伴有血管神经、软组织等损伤，临床治疗难度较大[1～2]。骨折可导致患者日常活动受限、疼痛剧烈，应尽早予以有效的治疗，以恢复关节功能，改善预后。胫骨近端骨折首选方法为髓内钉固定，具有微创、恢复快等优势，可促进患肢功能恢复，提升生活质量[3]。髓内钉内固定治疗效果确切，临床为进一步提高其疗效，对其入路方法不断优化，髌上、髌下入路为两种常见的入路方法，目前关于哪种入路方法效果更好尚未达成共识[4]。髌下入路是常用的髓内钉内固定入路方法，在临床上已取得一定成效，但随着广泛应用发现，患者术后常出现力线不良，影响整体恢复效果。髌上入路是近些年兴起的入路方法，操作方法更加简单，适应证也得到扩大，但应用效果是否优于髌下入路尚未可知[5～6]。本研究探讨不同入路髓内钉治疗胫骨近端骨折对患者术后骨折愈合及膝关节功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究医院经医学伦理委员会批准。选取2019 年6 月至2022 年6 月开封一五五医院院收治的胫骨近端骨折患者36 例，按随机数字表法分为对照组与观察组。观察组18 例，男13 例，女5 例；年龄22～68 岁，平均年龄（38.65±3.32）岁；体质量41～83 kg，平均体质量（70.39±6.82）kg；骨折AO 分型：42-A1 型4 例，42-A2 型7 例，42-B1 型7例；受伤类型：摔伤6 例，车祸伤8 例，砸伤4 例。对照组18 例，男12 例，女6 例；年龄22～69 岁，平均年龄（38.97±3.55）岁；体质量40～82 kg，平均体质量（70.63±6.58）kg；骨折AO 分型：42-A1 型5 例，42-A2 型6 例，42-B1 型7 例；受伤类型：摔伤5 例，车祸伤10 例，砸伤3 例。两组骨折类型、性别、受伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入组标准 纳入标准：均有明确外伤史，且经CT、X 线证实为胫骨近端骨折；满足髓内钉内固定手术指征；术前膝关节功能正常，无卧床、活动受限等情况；患者知情并签署同意书。排除标准：陈旧性或病理性骨折；伴有神经、大血管损伤或伤区大片组织缺损；伴有骨结核、肿瘤；合并脏器功能衰竭；伴有血液、免疫等系统性疾病；存在认知功能障碍，无法与之正常交流；合并凝血功能障碍；患者依从性较差或拒绝参与本研究。

1.3 手术方法 两组患者均采用手术治疗，完善术前检查，视患者情况安排手术时间，向患者简单说明治疗过程，嘱咐患者放松身心，配合医护人员。提前准备好手术所需物品，确保手术顺利进行。由同一手术组完成两组患者的手术操作。对照组采用髌下入路：取仰卧位，实施全麻，常规消毒、铺巾，半伸直膝关节，于髌骨下缘与胫骨结处作一切口，切口长度为5 cm 左右，逐层切开，纵向切开髌腱内侧，并向外牵引，使胫骨最高点充分暴露，进针时需小心操作，确保开口与胫骨解剖轴远端对齐，准确进行髓内钉植入后复位操作。利用C 臂机透视观察，复位骨折，进行扩髓操作，髓内钉沿导针插入，回敲骨折近端加压，并于近端锁钉，拧紧尾帽，冲洗术区后缝合，结束手术。观察组予以髌上入路：手术体位取仰卧位，实施全麻，常规消毒、铺巾，半伸直膝关节，于胫骨髓腔中线的髌上正中作一纵向切口，切口长度约为2 cm，进行锐性分离，将股四头肌分离至髌上囊，在髌骨后方设置保护套，胫骨髁间嵴外侧嵴内部作为进针点，置入导向针，利用透视机观察导针置入情况，需保证导针通过保护套进入胫骨近端。随后在透视机辅助下对骨折进行复位，复位时可利用阻挡针、小钢板辅助，观察复位情况，满意后进行扩髓操作，将扩髓产生的骨碎屑清除干净，视患者实际情况合理选择髓内钉置入，置入后安装螺钉尾帽，实施加压固定，冲洗术区，再次观察固定情况，未见其他异常后，缝合切口，并包扎。两组术后处理方法一致，可予以抗感染、消肿、抗血栓等干预，术后第3 天开始进行相关功能锻炼，视患者耐受程度制定活动计划，先以小范围的屈膝运动开始，逐渐增加屈膝角度，慢慢过渡至下床活动，循序渐进地进行功能锻炼。

1.4 观察指标 比较两组临床指标、关节功能恢复情况、骨折端成角情况以及并发症发生率。（1）临床指标：比较两组手术时间、术中透视时间、出血量、骨折愈合时间。（2）关节功能恢复情况：采用Lysholm评分法[7]评估两组患者膝关节功能，量表内容包括支持（5 分）、不稳定（25 分）、跛行（5 分）、上楼（10分）、疼痛（25 分）、绞锁（15 分）、下蹲（5 分）、肿胀（10 分），各项评分总分越高关节功能恢复效果越好。上述量表于术后3 个月评估。（3）骨折端成角情况：分别于术前、术后3 个月，从冠状面、矢状面采用Freedmanand Johnson 法测量胫骨成角畸形。（4）并发症：比较两组深静脉血栓、切口感染、髌前疼痛等并发症发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计分析软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组手术时间、骨折愈合时间、术中出血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中透视次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

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2.2 两组关节功能评分比较 两组支持、不稳定、上楼、绞锁、肿胀评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组跛行、疼痛、下蹲评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组关节功能评分比较（分，±s）

表2 两组关节功能评分比较（分，±s）

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2.3 两组骨折端成角情况比较 术前两组骨折端冠状面、矢状面成角情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组骨折端冠状面、矢状面成角均降低，且观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组骨折端成角情况比较（°，±s）

表3 两组骨折端成角情况比较（°，±s）

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2.4 两组手术安全性比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术安全性比较[例（%）]

3 讨论

胫骨是构成下肢的重要骨骼，该处解剖结构特殊，一旦受到外界直接或间接暴力便会导致骨折发生，骨折后患者常伴有剧烈疼痛，严重影响患者日常生活，需积极展开有效治疗[8～9]。胫骨近端骨折为常见的骨折类型，暴力损害是导致骨折的主要原因，患者普遍伴有不同程度的软组织损伤，因此治疗时应选择对血管、软组织破坏较小的治疗方法，促进患者功能恢复[10]。近些年，随着外科技术快速发展，以及内固定材料不断革新、优化，临床治疗胫骨近端骨折的手术方法越来越多，且效果确切，能够快速缓解患者痛苦，促进患者康复[11]。髓内钉内固定术属于中心性弹性固定，符合人体的生物力学状态，固定稳固，应力分布均匀，抗压缩能力、抗疲劳性均较好，且操作简单，可减少软组织剥离，避免破坏周围血供，对患者损伤较小，术后恢复快，再骨折风险较低，应用效果已受到医师与患者的广泛认可，是一种安全可靠的治疗手段，胫骨近端骨折患者治疗时可优先选择该术式[12～13]。

胫骨近端骨折采用髓内钉内固定治疗具有确切效果，术后并发症少、骨折愈合快，但入路方法多样，如髌上入路、髌外侧入路、髌下入路等，不同入路方法对手术效果会产生不同影响，目前关于哪种入路方法效果最佳仍存在较大争议[14]。髌下入路为经典的入路方法，在胫骨近端骨折中应用广泛，操作方法简单、临床经验丰富，是一种相对成熟的入路方法，该入路方法能够获得较好的手术视野，便于术者进行手术操作，直视下便可完成进针、复位，易于推广[15]。但随着应用广泛，髌下入路的弊端开始凸显，如术中需反复复位，会对周围软组织造成严重损伤，破坏髌韧带完整性，术后疼痛明显，影响患者术后恢复[16]。髌上入路作为新的入路方法，在一定程度上可避免上述问题，该入路方法无须切开髌腱，不会对髌韧带、周围软组织、膝关节内结构造成损伤，且复位方法更加简单，利于胫骨力线恢复，具有更广的适用范围[17]。本研究结果显示，观察组术中透视次数少于对照组，跛行、疼痛、下蹲评分高于对照组，并发症发生率低于对照组。两组术后骨折端冠状面、矢状面成角均降低，且观察组更低。表明胫骨近端骨折患者术中采用髌上或髌下入路均能获得确切效果，术后骨折愈合效果相当，但髌上入路在减少透视次数、减轻疼痛、减少并发症方面更具优势，可提升复位质量，促进膝关节功能恢复，临床应用安全可靠。分析其原因为，髌下入路植入髓内钉后会增高髌骨关节面压力，使软骨受力异常，诱发跛行，且术中会损伤隐神经髌下支增加术后疼痛风险，影响术后膝关节功能恢复，髌上入路则可避免上述情况发生[18]。髌上入路术中骨折复位操作简单，且无须维持特殊体位，透视时图像质量高，可减少透视次数，更利于患者术后恢复，获得更加理想的预后。

综上所述，胫骨近端骨折患者术中采用髌上或髌下入路均能获得确切效果，术后骨折愈合效果相当，但髌上入路在减少透视次数、减轻疼痛、减少并发症方面更具优势，可提升复位质量，促进膝关节功能恢复。