血液净化治疗儿童难治性肾病综合征短期疗效分析

潘艳艳，孙永超

1.济南市儿童医院儿内科，山东济南 250022；2.济南护理职业学院临床护理系，山东济南 250203

肾病综合征为临床上比较常见的一种代谢紊乱性综合征，患者临床表现为大量蛋白尿、高脂血症、高度水肿以及低蛋白血症[1]。该病发病原因复杂，根据疾病性质，可以将其分为原发性、继发性以及遗传性肾病综合征[2]。难治性肾病综合征是较为严重且棘手的肾病之一，指原发性肾病综合征患儿在经糖皮质激素治疗后发生激素依赖、抵抗，使病情频繁复发、久病不愈致严重并发症的肾病综合征[3]。国外有学者采用血液净化用以治疗激素抵抗性或依赖性的肾病综合征患者，具有一定的疗效，但目前此治疗办法多在国外成人患者中应用，在儿童患儿中的应用甚少[4-5]。因此，本研究对2021年5月—2022年5 月于济南市儿童医院儿内科就诊并接受系统治疗的60 例难治性肾病综合征患儿进行研究，分析血液净化对于儿童难治性肾病综合征的短期有效性及安全性，拟为其临床治疗提供新的治疗借鉴方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院儿内科就诊并接受系统治疗的60例难治性肾病综合征患儿为研究对象，采用随机数表法将其分为两组。观察组30 例中男17 例，女13例；年龄4～12 岁，平均（7.21±1.42）岁；病程1～18 个月，平均（12.40±2.17）个月。对照组30 例中男18例，女12 例；年龄4～12 岁，平均（7.15±1.38）岁；病程1～19 个月，平均（12.45±2.05）个月。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患儿符合2016年中华医学会儿科学分会肾脏学组[6]对肾病综合征的诊断标准，经检查确定为顽固或严重水肿患儿；②患儿符合激素耐药型、激素依赖型以及频复发型肾病综合征的诊断标准；③具有血液净化指征者；④年龄＜12 岁者；⑤患儿及家属知情并签署同意书。

排除标准：①合并严重器质性或严重传染性疾病者；②合并其他肾脏疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用常规治疗方法，包括常规支持疗法、感染控制治疗、原发病对症治疗等，连续治疗1 个月。加强对患儿低蛋白血症的观察，严密监测血药浓度以及血压等生命体征，做好液体的管理。

1.3.2 观察组 观察组在对照组的基础上每天增加血液净化治疗。血液净化治疗方案为：采用连续性血液净化机（continous renal replacement treatment, CRRT）对患儿进行治疗，血流量为3～5 mL∕（kg·min），置换液流量5 mL∕（min·m2），透析液流量15～25 mL∕（min·m2），超滤量3～5 mL∕（kg·h）。血管通路为颈内静脉或股静脉双腔透析管，当患儿出现严重感染或严重并发症时退出研究。当患儿浮肿消退，尿量恢复正常时可以停止血液净化治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 短期治疗有效率 显效：治疗后患儿症状消失，血生化及尿检查完全正常；有效：治疗后患儿症状明显改善，晨尿蛋白检查阳性≤（2+）和（或）水肿消失，血清白蛋白＞25 g∕L；无效：无效分为未缓解及复发，未缓解：症状不变，晨尿蛋白≥（3+）～（4+）；复发：连续3 d，患儿24 h 尿蛋白定量≥50 mg∕kg，或者晨尿的尿蛋白∕肌酐（mg∕mg）≥2.0，或其晨尿蛋白由阴性转为（3+）～（4+）。比较治疗1 个月后治疗有效率，治疗有效率=（显效例数+有效例数）∕总例数×100%。

1.4.2 血液流变学及血清生化指标 分别于治疗前及治疗后1 周及2 周检测患儿以下项目：尿素（urea,UR）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌酐（creatinine, Cr）、肌酐清除率（creatinine clearance, CCR）以及尿量，对比两组不同时间患儿UR、BUN、Cr、CCR 以及尿量变化水平。

1.4.3 不良反应 治疗后半年内对患儿进行门诊随访，1 次∕月，总结并比较6 个月随访中患儿出现的不良反应，包括低血压、非计划拔管、感染以及深静脉血栓。不良反应发生率=不良反应例数∕总例数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

观察组治疗有效率为96.67%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患儿血液指标对比

治疗前，两组患儿的UR、BUN、Cr、CCR 水平以及尿量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周及2 周两组Cr、UR 及BUN 均降低，CCR 及尿量均升高，且观察组的Cr、UR、BUN 水平均低于对照组，CCR、尿量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿血液指标对比(±s)

表2 两组患儿血液指标对比(±s)

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值Cr（μmol∕L）治疗前942.56±16.48 940.25±18.42 0.512 0.611治疗后1 周416.45±45.26 496.15±75.12 4.978＜0.001治疗后2 周268.50±51.23 423.18±98.46 7.633＜0.001 CCR（mL∕min）治疗前16.56±3.74 16.58±3.61 0.021 0.983治疗后1 周19.45±2.52 17.39±2.50 3.179 0.002治疗后2 周29.56±2.35 26.50±2.45 4.937＜0.001

续表2

表2 两组患儿血液指标对比(±s)

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值UR（mmol∕L）治疗前859.58±89.55 861.56±89.45 0.086 0.932治疗后1 周556.26±30.23 665.20±28.54 14.353＜0.001治疗后2 周394.41±50.12 452.18±41.59 4.858＜0.001 BUN（mmol∕L）治疗前31.26±5.09 31.56±5.12 0.228 0.821治疗后1 周15.23±1.20 19.56±1.23 13.801＜0.001治疗后2 周6.16±1.20 9.22±1.28 9.553＜0.001尿量（mL∕d）治疗前106.05±30.52 107.40±30.89 0.170 0.865治疗后1周530.22±103.20 450.23±105.36 2.971 0.004治疗后2周902.26±256.23 785.56±112.25 2.285 0.026

2.3 两组患儿不良反应发生率对比

观察组不良反应发生率为3.33%，低于对照组的6.67%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患儿不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

有数据显示，慢性肾脏病的发病率和致死率均较高，全世界影响的人口约占11%，而肾病综合征是慢性肾脏病临床的常见类型之一[7-8]。肾病综合征为儿童发病较多的肾脏疾病，发病率仅次于急性肾炎，按病因可分为原发性、继发性和先天性，其中原发性肾病综合征最为常见，约占90%[9]。有研究指出，全世界10 万名儿童中原发性肾病综合征发病有2～16.9 人，且发病率因种族、性别、年龄、地理位置等因素存在明显差异[10]。该病典型症状为高度水肿、蛋白尿与高脂血症，其水肿多为顽固性水肿[11]。目前糖皮质激素是治疗儿童原发性肾病综合征的首选药物，大多数患儿对糖皮质激素敏感，但仍有部分仅对糖皮质激素产生部分效应或对其无效应，然后疾病发展为激素依赖型或激素耐药型肾病，也有部分因疾病频繁复发而成为频复发型肾病，临床上把以上三者统称为难治性肾病综合征[12-13]。难治性肾病综合征患儿需接受长期治疗来稳定病情，以避免病情加重，然而长期的治疗会导致患儿，尤其是心理及生理尚不成熟的儿童出现各种不良反应[14]。目前多采用激素、免疫抑制剂类药物如他克莫司、霉酚酸酯等治疗儿童难治性肾病综合征，应用利尿剂虽可以在一定程度上缓解水肿，然而部分药物治疗对难治性水肿患儿无效，使得水肿逐渐加重，进而出现胸水、腹水，发生水电解质紊乱及高危并发症，严重威胁患儿生命，影响其生活水平[15-16]。因此需要积极寻找一种安全有效的治疗方法。血液净化为一种常用于危重疾病的治疗方法，可有效清除血液循环中的部分免疫复合物、自身抗体及补体等致病物质，对于难治性肾病治疗可能产生较好的效果[17]。相关研究指出，血液净化在肾病综合征的治疗中均有较好的效果，可以改善患儿疾病程度[18]。

本研究结果表明，观察组治疗有效率为96.67%，高于对照组的73.33%（P＜0.05），这与叶红波[17]的研究结果“采用血液透析治疗实验组的肾病综合征顽固性水肿患儿的治疗有效率95.67%高于对照组80.00%（P＜0.05）”相似，说明血液净化对于儿童难治性肾病综合征的短期疗效较好，可有效改善患儿病症以及血清白蛋白、尿蛋白定量水平。在血液净化超滤时，患儿体内水分会随着血液分离直接脱出，不会对酸碱平衡和电解质产生影响，由此可以预防血浆中白蛋白的丢失，随后患儿的水肿迅速消失，有利于肾脏组织恢复血供，从而使肾脏病变恢复。治疗后两组Cr、UR 及BUN 水平均降低，且观察组Cr、UR 及BUN 水平低于对照组；治疗后CCR及尿量均升高，且观察组CCR 及尿量均高于对照组（P＜0.05），这与刘钰等[5]的研究结果“应用血液净化治疗试验组的难治性肾病综合征患儿，其血肌酐（Scr）、24 h 尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）均低于对照组”相似，说明血液净化治疗儿童难治性肾病综合征可以有效改善患儿的血液相关指标。血液净化后患儿尿量有所增加，是因为治疗中部分患儿严重水肿，治疗后腹水减少使得腹腔压力减小，从而使肾脏灌流量增加，有利于尿量形成。观察组不良反应发生率为3.33%，低于对照组的6.67%，但差异无统计学意义（P＞0.05），这与刘丽杰等[15]的研究结果“观察组患儿并发症发生率为4.00%，低于对照组的32.00%”一致，说明血液净化治疗儿童难治性肾病综合征可以有效减少不良反应的发生，提高治疗安全性。血液净化通过仪器把患儿的血液引流至体外，并采用高分子滤器中的强力对流与吸附作用，清除血液内的代谢废物、外源性毒素及炎症因子等，由此净化血液，使机体保持电解质和酸碱平衡，增强机体的免疫功能，然后增加尿量、改善高脂血症及肌酐清除率，减少尿蛋白的排泄，增加身体组织的血液灌注，从而减轻水肿及其他症状，降低感染、低血容量性休克等并发症的发生率，有效治疗疾病，促进患儿的康复。

综上所述，血液净化治疗儿童难治性肾病综合征短期疗效较好，可有效提高患儿的治疗有效率，改善血液相关指标，减少不良反应的发生，值得借鉴应用。