基于行动研究法的中医护理规范化培训方案的改革与实践

周 旭,徐 俐,姜 颖,刘 璇

上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071

护士规范化培训是新入职护士从实习生转变为临床护士的过渡阶段,也是护士掌握临床技能、适应临床护理工作、提高临床实践能力的重要时期[1-2]。中医护理学是通过中医辨证,研究各种疾病护理技术的一门学科 ,它以中医学的整体观、辨证观和阴阳五行学说、藏象学说、经络学说为理论指导,形成了独特的理论体系[3-4]。由于中医护理专业性较强,部分护士学习中医护理知识积极性不高,培训效果欠佳。如何制定中医护理培训方案,增强护士学习主动性,增强培训效果,是中医临床护理教育工作者重点关注的课题。目前,我国多数中医规培医院护理规范化培训方案主要借鉴医生规范化培训经验并结合临床护理专家的意见制定,规范化培训护士的中医护理基础和中医护理技术的水平较低,自主学习水平、学习积极性均有待提高[5-6]。

“行动研究”一词由心理学家勒温提出,最早用于教育学领域[7]。行动研究是以问题为中心、参与式的、包含行动干预措施的研究方法[8-9]。国内关于中医护理规范化培训方案的研究起步较晚,没有形成具有中医特色的培训体系[5-6]。因此,中医护理规范化培训方案需要不断在实践中修正,以符合现代中医护理学科发展。本研究基于行动研究法对本院新入职中医护理人员进行规范化培训方案改革。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2019年6月入职的32名新护士为研究对象(已接受本院规范化培训1年),共开展2轮教学循环试验。研究对象纳入标准:1)护理专业全日制专科及以上学历;2)入职1年,参加本院规范化培训的护士;3)已获得护士资格证书;4)了解本研究目的,并签署参与研究的知情同意书。排除标准:1)入职本院前参与其他医院规范化培训的护士;2)入职后未进入临床工作的护士。剔除标准:培训中途离职的护士。

1.2 研究方法

1.2.1 成立课题小组

课题小组成员共6人,其中本科学历2人,硕士研究生及以上学历4人;中医临床护理专家3人,中医护理学教师1人,中医内科医生1人,临床总带教老师1人;副主任护师3人,主管护师2人,主治医师1人;年龄38～52岁。课题组成员均接受过相关培训。

1.2.2 发现问题

采用目的抽样方法对规范化培训护士及临床带教老师进行深度访谈,根据资料饱和原则,共访谈了规范化培训护士6人和临床带教老师4人。课题小组成员提前制定访谈提纲,以保障访谈围绕主题进行。访谈前与受访者约定访谈地点,选择安静、光线充足的环境。在获得受访者同意的情况下,访谈过程用录音笔全程录音,并用纸笔记录受访者的表情变化、语言的停顿等信息。若受访者不同意录音,访谈全程用纸、笔记录。每次访谈后及时把录音转为文字,并对每位受访者的访谈资料进行编码,对编码的资料采用 Colaizzi七步法[10]进行归纳、整理。

1.2.2.1 临床带教老师访谈提纲及结果

访谈提纲:1)您认为目前护士规范化培训方案有什么特点?2)目前规范化培训方案有哪些中医特色?3)您认为新入职护士对培训的态度是怎样的?访谈结果:1)部分临床带教老师认为规范化培训的内容需增加中医学文化、中医学基础理论等内容;2)急诊科和监护室任选1个科室学习,会导致护士不能很好地掌握急救技能且不能满足目前综合性中医院的发展;3)部分参加规范化培训的护士缺乏自主学习意识,学习兴趣不高。

1.2.2.2 规范化培训护士访谈提纲及结果

访谈提纲:1)请您谈谈关于参加中医护理人员规范化培训的感受?2)您学到了哪些中医知识和技能?3)您对规范化培训方案有哪些建议?访谈结果:1)规范化培训护士对中医护理技术培训、中医诊断方法(问诊、 望诊、闻诊、切诊)学习需求较高;2)部分规范化培训护士提出临床带教老师注重操作流程的讲解,缺少中医理论知识的传授;3)护士在独立实施拔罐、穴位敷贴、刮痧等中医操作时,不能熟练运用相关腧穴知识;4)护士缺乏中医食疗、养生知识,导致在工作中不能独立为病人制定具有中医护理特色的饮食计划、康复计划。因此,本次行动研究的目的是构建符合规范化培训护士学习需要的培训方案,提高护士的中医护理能力。

1.2.3 计划

根据访谈资料归纳目前培训方案存在的问题,课题组成员查阅文献,了解初级中医护理人才评价指标[11]和中医护理人才培养方案[12],结合本院发展规划,确定中医护理人才培养目标与考核标准,确立授课方式,对培训方案进行调整。

1.2.3.1 培训内容

根据郭爱敏主编、人民卫生出版社出版的《成人护理学》,李小寒主编、人民卫生出版社出版的《基础护理学》,孙秋华主编、人民卫生出版社出版的《中医护理学》第4版教材,李德新等主编、人民卫生出版社出版的《中医基础理论》第2版教材,中华中医药学会主编、中国中医药出版社出版的《中医护理常规技术操作规程》制定。内容包括:1)基本理论知识培训,中医、西医的基本理论知识;2)常见临床护理操作技术培训,中医、西医临床护理操作技术;3)专业理论与实践能力培训。

1.2.3.2 培训方式、方法及考核评价

1)培训方式:培训采取理论知识培训和临床实践能力培训相结合的方式。具体教学方法包括课堂讲授、小组讨论、护理查房、操作示教、情景模拟、个案护理等。2)考核内容:理论知识考核、护理技能考核。3)考核方式:理论考核采用纸、笔形式,护理技能考核采用情景模拟考试。

1.2.3.3 分析深度访谈发现的问题,制定解决策略

分析规范化培训护士及临床带教老师深度访谈反映的问题并提出解决方法:1)为了加强规范化培训护士关于中医学文化、中医学基础理论知识的学习,培训内容增加方剂学、中药学、阴阳学说、病因与病机、中医辨证方法等知识,学习时间为1周,40个学时。2)为了提高规范化培训护士急救能力、满足目前综合性中医院的发展需要,将急诊科或监护室任选1个科室轮转学习6个月改为急诊科和监护室各轮转学习3个月。3)为了满足规范化培训护士对中医诊断方法(问诊、望诊、闻诊、切诊)的学习需求,护理部组织临床带教老师学习中医四诊法、辨证方法(病因辨证、六经辨证、三焦辨证等)等知识,安排规范化培训护士参与医疗查房及病例讨论(至少每月2次)。4)为了护士在实施中医护理操作时能熟练运用相关腧穴知识,在中医护理操作学习中增加相关腧穴知识学习并补充讲解相关的中医理论知识。5)为了解决护士缺乏中医食疗、养生知识,在内科、外科轮转学习阶段增加中医护理查房教学。具体要求:1)规范化培训护士在临床带教老师的指导下,按照中医望、闻、问、切诊断方法收集资料,并通过辨证法辨别疾病的原因、性质;2)在出院病人的饮食计划、康复计划中融入中医食疗、传统的运动养生知识,如五禽戏、太极拳、八段锦等,以突出中医护理特色。

1.2.4 行动

护理部每月召开2次教学例会对临床带教老师进行培训,并邀请中医内科医师为临床带教老师进行中医学知识强化培训。在规范化培训过程中采用课堂讲授、小组讨论、护理查房、操作示教、情景模拟、个案护理等教学方法。护理部成立教学督导小组,定期进入临床科室对培训情况进行督导,使规范化培训按照修改的方案进行。课题组成员采用参与式观察方法获取对规范化培训的直观认知。包括:1)以临床带教老师的身份参与并协助临床科室完成教学工作,亲身体验规范化培训的实施情况。2)参与规范化培训护士的出科考试,了解护士对培训知识的掌握程度。为了确保观察的客观性,在进入临床参与式观察前课题组成员制定客观化的观察评价表。课题组成员定期组织临床带教老师及规范化培训护士进行焦点小组访谈,收集临床带教老师和规范化培训护士的意见和建议。

1.2.5 观察、反思、修订培训方案

规范化培训以6个月为1个循环,每月进行1次规范化培训护士、临床带教老师焦点小组访谈,根据访谈结果汇总目前培训中存在的问题,课题组成员使用参与式观察法收集资料,结合焦点访谈结果和参与式观察结果,提出解决措施,调整培训方案进入下一个循环。本研究进行2个循环后发现的主要问题及解决方法如下。第1轮,从3个方面对规范化培训的不足进行总结。1)培训实施:中医护理操作的选穴、治疗部位均遵医嘱执行,部分科室因护理工作繁忙,没有落实“操作中融入腧穴基本知识”的培训要求。2)培训效果:大部分规范化培训护士的中医基础薄弱,学习中医基础知识的积极性不高,学习的自主性不强,培训效果不理想。3)教学反馈:每个科室的中医护理查房流程不同,没有统一的标准流程。解决方法:1)每周安排“中医护理操作主题学习日”,集中安排学习中医护理操作。学习前,护士利用科室《中医护理方案》《中医护理学》等资料提前准备学习内容并完成学习报告,内容包括该项中医护理操作相关的腧穴经络知识、中医基础理论知识及操作中的注意事项。教学过程中,临床带教老师讲解操作中的重点、难点,结合护士的学习报告给予指导,以提高教学效果。2)护理部拍摄《中医护理查房》标准视频,使各科室中医护理查房按视频步骤开展。第2轮,部分护理操作和知识点重复学习,如在肿瘤科、脑病科、外科均安排了耳穴压丸操作学习。解决方法:课题组组织各科临床带教老师集体备课,对各科室教案进行修改,删除重复教学内容,增加具有专科特色的学习内容,最终形成了中医护理人员规范化培训方案。

1.3 效果评价

1.3.1 理论及操作考核

培训前后进行中医护理理论、操作考核。课题组成员查阅文献,基于中医护理能力评价内容[13],编制理论考核试卷和操作技能考核评分标准。理论考核内容包括中西医临床护理知识、中医基础理论知识、中医文化、中医护理健康宣教、中医护理文书;题型包括选择题(25题,25分)、填空题(25题,25分)、简答题(5题,20分)、案例分析(1题,30分),共计100分。培训前后考卷题目均不重复。护士在设定的模拟临床场景中完成操作考试。考试中护士根据案例运用四诊合参收集临床资料,并从病因、证属、症状3个方面提出中医诊断,最后完成护理操作及健康教育,监考老师采用统一评分标准对护士的操作进行评分。培训前后考核的标准化病人、评分标准、监考人员均相同。

1.3.2 护士自主学习能力

培训前后采用护理人员自主学习量表[14]评估护士的自主学习能力。该量表从自我动机信念、任务分析、自我监控及调节、自我评价4个维度评估护理人员的自主学习能力,共34个条目,每个条目采用Likert 5级评分法,从完全符合、符合、基本符合、基本不符合、完全不符合分别计5分、4分、3分、2分、1分,如果是反向陈述题目则反向计分。量表得分为条目得分之和,该量表总体Cronbach′s α系数为0.944,总体分半信度为0.894,各维度分半信度为0.721～0.832;量表的内容效度指数为0.970,各维度内容效度指数为0.950～1.000,该量表能客观地评价护理人员的自主学习能力。

1.3.3 培训效果评估

采用焦点小组访谈评估培训效果。为确保访谈资料的真实性和准确性,课题组主要成员担任访谈主持者,访谈过程中,不得进行任何主观性、倾向性的暗示或诱导,充分保证访谈对象所表达想法的真实性,及时核实、澄清访谈过程中的疑问。将参与教学试验的规范化培训护士、临床带教老师随机分为2个焦点访谈小组,围绕规范化培训方案实施过程、学习效果的体验,以及培训方案进一步改善建议等若干问题进行访谈,及时归纳小组访谈资料并对访谈资料进行综合分析,提炼相应的主题。临床带教老师访谈提纲:1)您认为目前课题组开展的护士规范化培训方案有什么特点?2)目前规范化培训有哪些中医特色?3)您如何评价规范化培训护士的工作?规范化培训护士访谈提纲:1)谈谈关于您参加本次教学试验的感受?2)目前规范化培训内容和方式还有需要改进的吗?

1.3.4 护士对教学的满意度

培训后了解护士对教学的满意度。课题组从培训课程内容、学习形式、学习效果3方面自制教学满意度调查表,调查表共15个条目,每个条目有满意、一般、不满意3个选项,共发放调查表32份,回收32份,有效回收率100%。

1.3.5 中医特色护理质量

培训前、培训课程结束后及培训后6个月采用本院自制中医特色护理质量评价表评价护士的中医护理质量。该评价表包括护理文件书写、分级护理、中医健康教育、中医特色护理、中医专病专科5个方面内容,共50个评价指标,满分为100分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 护士培训前后理论及操作考核成绩(见表1)

表1 护士培训前后理论及操作考核成绩比较 单位:分

2.2 护士培训前后自主学习能力比较(见表2)

表2 护士培训前后自主学习能力得分比较 单位:分

2.3 小组焦点访谈结果

临床带教老师的访谈结果:1)培训方案中的中医基础知识比较全面,中医操作的教学方式突出了中医特色;2)规范化培训护士学习积极性较高。规范化培训护士的访谈结果:1)中医护理操作技能教学内容及方式能满足其学习需求;2)经过学习提高了腧穴知识、中医食疗知识及养生知识水平。

2.4 教学满意度调查结果

培训后护士满意度调查结果:31名(96.9%)护士对培训课程内容满意,30名(93.8%)护士对学习形式满意,31名(96.9%)护士对学习效果满意。

2.5 培训前后护士中医特色护理质量评价表评分

培训前参与规范化培训的护士中医特色护理质量评价表评分为(76.19±6.40)分,培训课程结束后评分为(90.13±3.36)分,培训前后比较差异具有统计学意义(t=-10.92,P<0.001)。培训6个月后,参与规范化培训的护士评分为(92.38±2.41)分,高于本院护士平均分(89.9分)。

3 讨论

3.1 基于行动研究法的中医护理规范化培训方案改革的意义

近些年,国家颁布了一系列政策和制度明确中医药的发展地位和发展方针,在政策的引领下中医护理迎来了发展的新机遇。抓住机遇,推进中医护理学科发展,加强培养中医护理人才是关键。新入职护士培养是护理队伍建设的基础,如何培养符合现代综合性中医医院发展的中医护理人员,是临床继续教育的重点。古代中医行医是医护兼施,直到20世纪60年代以后,随着综合性中医医院建立,逐步形成中医护理专业理论和队伍。目前,全国中医护理院校与西医护理院校所占比例不协调,中医医疗机构的护理人员也以西医护理院校毕业为主,多数护理人员在进入临床时缺乏中医护理专业知识,对中医技术掌握程度有限[15-18]。同时现代综合性中医医院的发展方向,需要护理人员具有西医内科、外科常见疾病的治疗和护理知识,手术室、急危重症学科等专科知识,新入职护士的规范化培训需要包括中医护理和西医护理知识技能。综上所述,中医护理作为独立学科发展时间不长,新入职护士中医知识基础较薄弱,而规范化培训需要融合中西医护理学知识,目前尚无完整的培训方案可借鉴。因此,制定中医护理规范化培训方案,需要在实践中检验方案的可行性,不断优化方案以符合现代中医护理学科发展需求。行动研究是以解决实际问题为目的的研究方法,作为一种特殊的研究方法,可以保证护理流程规范化、科学化、落地化,有效推进护理实践变革[19]。本研究基于行动研究法,让临床带教和培训对象共同参与修改了规范化培训方案,并在实践中检验培训方案的效果,最后构建了中医护理人员规范化培训方案。

3.2 基于行动研究法构建的中医护理人员规范化培训方案可有效增强培训效果

有学者将行动研究用于外语学习,提高了学生学习主动性[20],与本研究结果相近。本研究结果显示,规范化培训后护士自主学习能力量表总分及各维度得分均高于培训前,表明行动研究能提高护士的自主学习能力。目前,行动研究被广泛用于教育领域,作为行业标准或指南制定的常用研究方法,是提高教学实践的首要途径[21]。本研究中,规范化培训护士对培训的满意度较高,培训后护士理论考核、操作考核成绩均高于培训前;培训课程结束后参与培训护士中医特色护理质量评价表评分高于培训前,培训后6个月评分高于本院护士平均分。可见,行动研究提高了教学效果,提高了护士中医临床实践能力。

4 小结

随着医学模式的转变、老龄化社会的到来,中医护理的地位和作用不断凸显[22]。中医护理学主张调和阴阳、濡养脏腑、疏通气血、形神兼养、顺应自然,其养生保健、情志调养、药物调护等护理内容,与现代健康观念相吻合。中医护理技术因具有器械简单、操作方便、适用广泛、见效快、费用低、易于普及等特点,大众的需求逐渐增加[20]。因此,为了满足临床护理工作需要,应完善人才培养方案以加强中医护理队伍建设。本研究基于行动研究法,对中医护理人员规范化培训方案改革,解决了培训方案在实施中不满足护士培训需求的问题,提高了培训效果。