8种护理方案对失禁相关性皮炎发生率影响的网状Meta分析

韩 君,巩应霞,袁冰华,高 涛,王卉芳,龙换平

1.甘肃中医药大学护理学院,甘肃 730000;2.甘肃省中医院

近年来,失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)的预防与护理已成为各国日益关注的热点问题[1-2]。目前,IAD的护理方案繁多,如结构化护理、集束化护理、循证护理、综合护理、标准化护理等,无论何种干预方案,均对IAD有积极的治疗作用。然而,哪种方案对IAD效果最佳尚未明确。因此,评价不同干预方案治疗IAD效果的意义重大。网状Meta分析最大的优越性在于能将治疗同类疾病的不同干预措施汇总后进行定量的统计分析比较,并按照某一结局指标效果的好坏进行排序,进而选择最优治疗方案[3]。基于此,本研究拟对IAD不同护理干预方案护理效果进行网状Meta分析,以期为IAD的护理提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 研究类型

治疗IAD的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT),中文及英文文献。结局指标为IAD发生率。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)年龄≥18岁;2)病种不限;3)严重腹泻、小便失禁、大便失禁或二便均失禁的住院病人。

1.2.2 排除标准

1)非RCT;2)重复发表的文献;3)动物实验;4)结局指标不包含IAD发生率的研究;5)数据不完整或存在明显错误的研究;6)非中文及英文文献。

1.3 干预措施

试验组采用标准化护理、针对性护理、循证护理、前瞻性护理、集束化护理、结构化护理、综合护理,对照组采用常规护理。

1.4 检索策略

检索从建库至2022年7月14日公开发表的有关IAD治疗的中文及英文RCT研究。中文数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Database)、维普(VIP)数据库;英文数据库包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase。同时对已纳入文献的参考文献及相关系统评价进行追查,以获取未检索到的研究。检索采用主题词和自由词相结合的方式进行,并根据不同的数据库进行相应的调整。中文检索词包括失禁性皮炎、失禁相关性皮炎、失禁相关性皮肤损伤、潮湿相关性皮肤损伤、会阴皮炎、护理方案、护理。英文检索词包括incontience dermatitis,incontience-associated dermatitis,perineal dermatitis,fecal incontinence*,urinary incontinence*,dermatitis*,nursing。

1.5 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立完成文献筛选和资料提取,通过EndNote X9查找重复文献,并人工查重;阅读初筛文献的题目和摘要,再次剔除明显不相关的文献,RCT研究下载阅读全文,最终将符合标准的文献纳入研究。结果经两人交叉核对,如存在分歧,由第3方协商解决。根据研究目的和纳入标准,采用Excel表提取信息,资料提取内容包括作者、年份、题目、发表日期、样本含量、干预措施、结局指标。

1.6 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究员按照Cochrane手册5.1.0提供的偏倚风险评估工具独立评价纳入RCT的质量[4]。评价内容包括随机方法、分配隐藏、受试者盲法、结果评价盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚7个方面。每个条目以“低风险”“不明风险”“高风险”进行评价。若存在分歧与争议,由第3方协调统一。

1.7 统计学方法

本研究结局指标为连续性变量,采用均方差(MD)和95%置信区间(CI)作为效应量指标。采用Stata 16.0软件进行网状Meta分析,首先进行一致性检验,当证据网络存在闭环时,采用节点切割法进行一致性检验,P>0.05提示直接比较与间接比较无显著不一致,则采用一致性模型进行网状Meta分析。采用累计概率图曲线下面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA)反映各干预措施成为最佳干预措施的可能性。以P<0.05表示差异有统计学意义。制作比较-校正漏斗图识别网络中是否存在小样本效应的证据。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检得到相关文献4 658篇,其中中文文献2 906 篇,英文文献1 752篇。采用EndNote 软件去重后获得文献3 506篇,阅读文献题目及摘要后去除3 278篇,经全文阅读筛选后,最终纳入37篇文献。纳入研究的流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的37篇RCT中,36篇中文RCT[5-40],1篇英文RCT[41],涉及8种干预方案:1)常规护理;2)标准化护理;3)针对性护理;4)循证护理;5)前瞻性护理;6)集束化护理;7)结构化护理;8)综合护理。总样本量为3 363例病人。纳入RCT的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的37篇文献中,有21篇采用随机数字表法分组[5-25],2篇[26-27]按照随机抽签分组,1篇[28]通过红篮球抽签方式分组。纳入文献均未提及分配隐藏,对参与者未提及盲法的实施,结果数据完整,无选择性报道。详见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评估

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 证据网络

37项研究中涉及8种护理方案,共3 363例病人,通过Stata 16绘制网状关系图,图中各圆点分别代表8种护理方案,圆点间的连线表示两种护理方案间存在直接比较,连线越粗,表明该种护理方案纳入的研究数目越多。结果显示,8种护理方案形成15个双臂试验,均为直接比较,针对性护理、循证护理、前瞻性护理、集束化护理对比的研究数相当(均为5个);标准化护理研究数最少,结构化护理研究数和研究样本量最大。详见图3。

图3 8种护理方案对IAD发生率的网状关系图

2.4.2 发表偏倚和小样本效应评价

IAD发生率结局指标共涉及37项研究,包括8个比较,该漏斗图中圆点大部分较均匀分布于红色指示线的两侧,提示发表偏倚较小,但仍有4个分散点位于漏斗图底部,说明存在小样本效应。详见图4。

图4 IAD发生率“校正比较”漏斗图(A为常规护理;B为标准化护理;C为针对性护理;D为循证护理;E为前瞻性护理;F为集束化护理;G为结构化护理;H为综合护理)

2.4.3 网状Meta分析森林图

当MD的95%CI包含0时,说明两种干预措施比较无统计学意义,反之,则具有统计学意义。森林图结果显示:与常规护理比较,标准化护理、针对性护理、循证护理、前瞻性护理、集束化护理、结构化护理和综合护理分别在降低IAD(IAD)发生率方面差异有统计学意义(P<0.05);其他干预措施间比较,差异无统计学意义,见图5。

图5 IAD发生率网状Meta分析森林图 (1为常规护理;2为标准化护理;3为针对性护理;4为循证护理;5为前瞻性护理;6为集束化护理;7为结构化护理;8为综合护理)

2.4.4 各种干预措施疗效比较

不同护理方案对IAD发生率的SUCRA累积概率排序图见表2。SUCRA值代表累积概率曲线下面积,其范围为0～100,其数值越大,代表该护理方案在网状Meta分析排序中越好,成为最优方案的可能性最大。结果表明,8种护理方案对IAD发生率SUCRA具体排序为:集束化护理(82.7)>综合护理(67.1)>循证护理(66.9)>前瞻性护理(62.6)>针对性护理(43.1)>标准化护理(41.3)>结构化护理(36.2)>常规护理(0.0)。详见图6。

表2 不同护理方案对IAD发生率的SUCRA累积概率排序

图6 8种护理方案预防IAD的SUCRA累积概率排序

3 讨论

3.1 护理方案预防IAD发生的研究现状

IAD是压力性损伤或其他感染等的高风险因素,不但增加病人的身心痛苦,严重影响生活质量,还会加大护理工作量,对医疗资源也会造成一定的消耗,已成为临床关注的热点问题。现有资料表明,国外长期护理机构中IAD的患病率为5.7%～22.8%;急性护理机构中IAD的患病率为20%～27%;重症病人的IAD患病率为36%～50%;国内IAD患病率为14.0%～32.6%[6]。因此,一个有效地减少IAD发生率的皮肤护理方案,对病人和家属来说至关重要。相比国内的RCT,国外对IAD的流行病学研究以及指南的制定、个案护理等的研究居多。目前,临床针对IAD病人常采用预防性护理、标准化护理、针对性护理及其他护理方案等,均有一定的积极作用,但不同护理方案用于预防IAD发生的效果尚无统一结论。基于此,本研究采用网状Meta分析方法,比较常规护理与其他7种护理方案对IAD发生的影响,以期为IAD的临床护理实践提供更可靠、更全面的循证医学依据。

3.2 集束化护理对IAD发生率的干预效果最佳,可作为优先选择

网状Meta分析结果和SUCRA结果表明,相比其他干预措施,采用集束化护理方案IAD发生率最低,IAD发生率指标排序概率结果显示,集束化护理方案排第1位,故其成为最优方案的可能性最大。集束化护理的核心在于当病人无任何症状前进行有效护理预防,并通过严格执行方案,保障护理效果。徐丹等[42]研究表明,基于过程管控的集束化管理策略可有效降低住院老年失禁病人IAD发生率。何立敏等[43]通过Meta分析得出集束化护理可显著减少IAD的发生,缩短护理时间及减少住院费用,提高病人满意度。

3.3 综合护理和循证护理对降低IAD发生的效果显著

SUCRA结果显示,除集束化护理外,综合护理和循证护理对降低IAD发生率效果显著。黄海燕等[44]将基于循证的最佳证据应用于临床实践,促进了ICU病人IAD的预防,降低了成人IAD发生率,提高了临床护理质量。张爱萍等[24]通过对脑出血术后失禁病人进行综合护理干预,降低了IAD的发生率及严重程度,改善了病人的生活质量,也提高了病人的护理满意度。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性:1)纳入RCT质量不高,37篇RCT中只有24篇报道了随机分配的方法,所有研究均未提及分配隐藏和盲法的使用情况;2)检索了相关的中英文数据库,但纳入RCT多为中文文献,符合纳入标准的英文RCT仅为1篇;3)本研究旨在探索不同护理方案对IAD发生率的预防效果,因此仅纳入结局指标为IAD发生率的RCT,后期研究还可纳入IAD的护理费用、治愈时间、IADS评分等其他指标。建议以后严格按照RCT的方法设计、实施及描述,以进一步验证本研究结论。

4 小结

网状Meta分析结果表明,集束化护理方案对IAD发生的预防效果优于其他护理方案。由于本研究存在一定的局限性,在临床实际工作中,临床医护人员还应根据病人病情特点以及经济条件选择最优干预方案,减少IAD的发生。