麻醉复苏室陪同模式联合风险管理对小儿全麻术后苏醒期并发症及预后的影响

谭婷 刘小伟 郭禹彤 李金荣

中国人民解放军陆军第七十三军医院麻醉科 361000

全麻作为临床手术较为常见的麻醉方式，患儿麻醉后会出血可逆性意识丧失、全身痛觉消失以及反射抑制和骨骼肌松弛现象〔1〕。绝大数全麻患儿在麻醉恢复期间可分成麻醉深度减浅、自主呼吸、呼吸道反射恢复与清醒四个阶段，其中部分患儿在全麻苏醒期则出现无意识肢体活动、定向障碍、烦躁不安、思维混乱等意识与行为分离精神状态的躁动现象〔2〕。全麻苏醒躁动是由于全身性麻醉药对不同部位中枢神经系的抑制程度不一致，因此在中枢恢复时间各异情况下，大脑皮质与皮质下中枢状态失调，进而出现中枢局灶过敏化，致使患儿缺失功能的完整性，影响自身反应及处理能力，最终表现为过度兴奋/谵妄的苏醒躁动〔3〕。有关研究发现〔4〕，患儿可在疼痛/气管导管等刺激、麻醉用药、镇静药物、术后镇痛等因素的影响下，引发全麻苏醒期躁动以及血压/气道压力增高、拔出气管导管、血氧分压降低及增加心肌氧耗等多种并发症的发生。相关研究报道〔5〕，全麻术后苏醒期并发症发生率可达57%。目前临床通常采用全程心理疏导、术前访视等以预防为主对症治疗为辅的原则以期改善患儿预后，但效果仍不乐观。为此，本研究对全麻苏醒期患儿实施麻醉复苏室陪同模式联合风险管理，并观察其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月至2020年7月中国人民解放军陆军第七十三军医院98例全麻手术患儿为研究对象,采用便利抽样法将其分为对照组与观察组各49例。对照组男24例,女25例;年龄为3～7岁,平均年龄(5.41±0.16)岁;手术类别:腹股沟斜疝高位结扎29例,隐睾睾丸下降固定11例,胸腹部手术9例;麻醉方式:气管插管全麻27例,静吸复合全麻22例。观察组男26例,女23例;年龄为3～6岁,平均年龄(4.08±0.74)岁;手术类别:腹股沟斜疝高位结扎22例,隐睾睾丸下降固定16例,胸腹部手术11例;麻醉方式:气管插管全麻20例,静吸复合全麻29例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①经临床确诊为需行腹腔镜手术者；②无中枢神经系疾病；③照顾者年龄>18岁；④术前肝肾功能正常；⑤自愿参于研究并签署知情同意书。排除标准：①视觉、听力或运动障碍；②无手术禁忌证；③存在精神疾病或严重并发症；④伴有哮喘史；⑤临床资料不完整。

1.3 方法

对照组患儿给予传统护理，包含常规术前准备、术前评估、呼吸支持、常规心电监护、病情观察、监测血压和脉搏、麻醉清醒后给予心理安慰，电话告知家属患儿具体情况，完全清醒后送回病房等围术期护理。观察组在此基础上实施麻醉复苏室陪同模式联合风险管理，具体护理流程如下：

1.3.1成立健康小组 由本院资历深厚的专科主治医生与护士长各1名及3名具备专业水平的复苏室护士共同建立该小组，明确组内成员的护理工作，对小组人员进行统一的专业知识培训，内容包含手术相关专业知识，患儿特点和护理技能，麻醉方式的类型及护理要点，麻醉复苏室陪同模式的具体实施内容、风险管理的核心理念等。收集患儿的临床资料，包括既往病史、疾病症状、主要照护者等情况，再结合患儿的实际情况，综合个体差异和内容的可行性，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同确定具体实施方案。并定期组织组内总结分析会，要求护理人员对患儿病情进行全程监测，将患儿术后麻醉苏醒期情况动态评估和反馈，以利于针对病情不断完善和调整方案，提高整体的护理质量。

1.3.2复苏室陪同模式

1.3.2.1术前访视与宣教 于术前一天由复苏室护士入病房进行访视，通过与患儿接触和交谈，了解患儿家庭背景、生活环境及主要照护者信息，并确定患儿心中信任度与依赖度最高的亲属。对该家属进行详细的健康教育，包含手术相关知识、手术室/复苏室环境介绍、患儿麻醉方式、麻醉苏醒室地点、到达方式、麻醉效果等，并告知患儿复苏期间常见的生理变化与表现，教会家属通过观察口唇、皮肤颜色、语言表达等方面对患儿情况进行评估，解除患儿及家长的焦虑与恐惧心理，获取患儿及家属的配合。

1.3.2.2复苏室配合方法 患儿到达麻醉复苏室后，责任护士在行心电监护确认患儿生命体征平稳且无无任何并发症后，电话通知门外家属穿好鞋套、手术衣，按照既定的路线指引家属进入复苏室。家属到达患儿床边后，简单告知其手术结果，向家属进行苏醒期健康宣教，内容包括目前患儿情况、引流管道保护措施、安抚措施、饮水及进食时间、苏醒期观察重点及陪护注意事项。嘱咐其待患儿意识完全清醒后方可离开，另指导家属对未苏醒或苏醒期患儿进行语言鼓励、抚摸、怀抱等措施，配合肢体安抚来缓解患儿紧张、不安情绪，或通过动画片、音乐、玩具、使用安抚奶嘴等方式分散患儿注意力。

1.3.3构建苏醒期并发症防控体系〔6〕

1.3.3.1强化风险防范意识 加强护理人员的专业素养水平与相关服务意识，通过科室内学习、讲座等方式定期组织护理人员进行并发症风险管理的专业培训，由专家讲述全麻患儿术后并发症类型及特征，对护士的急救处理能力、团队合作能力、危急管理意识感等进行考核，使其增强自身的专业素养与护理技巧，及时根据实际情况对护理风险各项指标进行合理调整，尽快分辨护理风险，并制定积极的应对措施，严格规范各项卫生条件，为其不断完善临床护理服务质量，提供给患儿最优质的服务。

1.3.3.2风险识别与预防 根据不同患儿的临床资料与实际情况,结合患儿的血气分析、肺功能情况、心电监护、麻醉反应、呼吸道评估、细菌检测、苏醒期后状态、婴儿期母乳喂养情况等指标对患儿当前存在或潜在的相关风险因素进行详细评估并分析,以明确风险程度,制定针对的预防措施和风险应急预案。为患儿建立初步的风险管理档案,对重点的风险问题进行积极处理和标注并及时记录和反馈,并制定具体详细的分类别、分层级个体化风险防控计划,落实护理任务和护理目标,实现无缝隙对接、科学安全的管理体系。

1.3.3.3并发症防治对策 ①呼吸系统：根据不同原因采取呼吸机辅助通气，认真监测患儿呼吸功能恢复情况，保证患儿呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，视舌后坠情况置人口咽通气骨，给予面罩大流量吸氧，并鼓励清醒患儿做深呼吸及有效咳嗽排痰。对于因肌松剂残留引起呼吸肌无力所致的低氧血症，可通过调整呼吸机参数及通气模式予以改善。加强导管护理，预防气管导管移位或脱出，以确保呼吸道通畅，并密切监测患儿血气，出现异常及时报告医生处理。②循环系统：密切监测患儿血压、心电图，严格控制输液速度，对呼吸肌恢复良好且潮气量>8 ml/kg患儿，尽量选择较深镇静状态下拔管，以减小循环系统并发症发生风险；加强术后镇痛护理，遵医嘱适量使用止痛药，对苏醒阶段心动过速者，应密切监测患儿生命体征变化，找寻病因，在必要情况下需进行全导联心电图或分析；对出现心动过缓者，遵医嘱应用适量阿托品。对于心律失常复杂循环不稳者及时报告主管医生和麻醉医生，遵医嘱作出有效处理。③神经系统：及时拔除气管导管，采取切实可行的制动措施，对难以控制的中重度躁动患儿在确保呼吸道通畅情况下用镇静剂或镇痛剂治疗，在术后恢复阶段出现苏醒延迟现象者，密切监测患儿的电解质、血压、动脉血气及各种神经反射来确定患儿的麻醉深度，明确苏醒延迟原因，做到对症治疗。还应加强复温、保暖等护理，有效纠正水电解质紊乱；对术前肝肾功能异常引起苏醒延迟的，根据患儿的实际情况，遵医嘱应用适量拮抗药物。④消化系统：预防性使用止吐药，加强恶心呕吐患者的口腔护理，及时清除口腔内分泌物，防止误吸现象。进入复苏室后应适当调高室温24～26 ℃，给予盖被和保温毯，或采取主动式保温措施如电热毯和充气式加温毯，输液时使用加温器将液体温度保持在38 ℃。

1.3.3.4护理责任制 将护理责任制落实到每位人员的交接班制度中，要求每位护理人员进行交接班时，应详细的本次工作内容告知接班人员，包括患儿的生命指标、不良事件、病情状况等，确认无误后双方进行接班签字才算接班成功。另外可建立新的奖惩制度，对护理人员的工作及护理质量进行定期评估，针对工作态度认真、护理责任强及得到患者满意度高的患者进行嘉奖，对于存在不足的护理人员进行合理的鼓励，提高护理人员积极性与护理责任感，以降低护理风险事件，确保总体护理质量。

1.4 观察指标

①躁动率：选取Ramsay镇静躁动分级量表〔7〕进行4级评分法，该范围与表现分别0级(1-2)：无躁动，患儿表现安静，可合作；1级(3-4)：轻度躁动，需摇动唤醒；2级(5-6)：中度躁动，无刺激时也无法平静，表现为、间断挣扎/哭闹/持续呻吟；3级(7)：重度躁动，表现为剧烈挣扎，哭喊，需外力按压四肢，等级高的概率越多表示该组患儿恢复情况越不理想，反之则越好。②并发症：观察比较两组患儿术后并发症的发生情况，①呼吸系统：通气异常(呼吸次数<10次/min或>30次/min)、低氧血症(Sp02<0.9)；② 循环系统：高血压(高于术前基础血压的25%或≥140/90 mmHg)、心律失常(≥120次/min或<50次/min)③神经系统：疼痛、苏醒延迟(麻醉复苏室滞留>2 h)④消化系统：寒战、恶心呕吐等。③行为改变：在患儿术后1 d、1 w、1个月分别采用术后行为量表(PHBQ)〔8〕对两组患儿术后行为改变情况进行评估，该量表包含焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性、冷漠退缩及分离焦虑等方面，共有27个条目。依照PHBQ量表条目对家属提问，有一项发生则纳入行为改变发生率，统计两组患儿总发生率并比较，发生率越高则表明患儿预后越不良好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组躁动率情况比较

干预后，观察组(1级11例，2级3例)躁动率28.57%显著低于对照组(1级21例，2级7例，3级0例)躁动率59.18%(χ2=9.323，P=0.002)。

2.2 两组患儿并发症比较

干预后，观察组并发症发生情况有效低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组并发症发生情况比较

2.3 两组行为改变发生情况

干预后，观察组行为改变发生率(术后1 d 10例、术后1 w 3例，总发生率26.53%)明显低于对照组(术后1 d 21例、术后1 w 6例、术后1月1例，总发生率57.14%)(χ2=9.435，P=0.002)。

3 讨论

全身麻醉简称全麻，是指使用麻醉药物对中枢神经进行暂时性、可逆的抑制，使患者感觉、意识和神经反射消失，肌肉松弛的手术麻醉方式〔9〕。麻醉复苏期指全麻患儿手术结束至完全清醒阶段，小儿患者因神经及生理发育不完善，代偿能力较弱等因素，术后受麻醉药及肌松药残余作用的影响，导致呼吸、循环及代谢系统功能遭受干扰，躯体保护性反射恢复缓慢，加上术中失血失液、术后疼痛、手术创伤等外在因素，相较于成人而言，术后并发症发生风险更高〔10〕。麻醉复苏室是在为麻醉后苏醒期患者提供优质安全的复苏环境而创建，是指对麻醉后患者病情严密观察和监测，继续治疗至患者生命体征恢复稳定的场所〔11〕。复苏期护理是围术期护理的重要环节，全麻患儿术后复苏期间病情变化快，因此对麻醉护理人员要求极高，麻醉护理人员需熟悉小儿生理及解剖特点，掌握麻醉及护理相关专业知识，在具备各种急救操作、注重安全管理规避风险因素的基础上，方能切实有效保证麻醉复苏期患儿的安全，确保护理安全与医疗护理质量〔12〕。全麻术后患儿原有病理生理发生变化，机体各系统及器官功能均处于极度敏感且不稳定的状态。相关文献报道，全麻术后苏醒期是并发症发生的高危时期，神经、循环及呼吸系统并发症发生率高达55%～75%，主要体现在患儿术后出现躁动、恶心、呕吐、缺氧、水电解质紊乱、寒战、苏醒延迟等，严重者致使心率失常、出现行为改变现象并累及心血管功能〔13〕。据临床发现，全麻苏醒期患儿躁动通常发生于气管导管拔除后15 min内急性发作，其原因可分为各种有害刺激与麻醉用药两大类〔14〕。而多数患儿苏醒期躁动发生的原因除麻醉药物作用以外，对陌生环境的恐惧、无人陪伴安抚的孤单、安全感缺失的心理因素突显也是增加患儿术后躁动的主要原因〔15〕。为此，本研究通过对全麻手术患儿苏醒期提供麻醉复苏室陪同模式，指导其最具信任度与亲和度的家属入室陪同，提供心理与生理上的安抚，增进与患儿情感交流，缓解患儿术后害怕/不安心理。通过多种方式转移患儿注意力，增强患儿的术后躯体疼痛承受力，进而减轻应激反应造成的心理伤害，减少术后躁动率与不良行为的发生。护理安全作为护理管理的核心内容，加强医院临床工作护理安全管理可对患儿获得理想结局起到决定性作用〔16〕。有研究发现〔17-18〕，在安全可靠的护理管理体系指导下，才能进一步加强患儿及家属的风险防范行为和意识，保障其生命安全及生活质量。为此，本研究遵循以患儿为中心的原则，强调护理人员在护理前对可能存在的医疗风险事件提高安全防范意识，加强风险事件的预警系统，对风险事件提前做出预判及分析，并构建苏醒期并发症防控体系，实现组织内部的无缝隙对接，从而降低护理风险事件发生概率，提高护理安全质量，减少医患纠纷的发生〔19〕。通过增强麻醉复苏室内专科护士的护理专业性，强化护理人员的风险防范意识和风险预测的分析能力，提高其团队合作能力与应急能力，对可能引起风险的因素及时记录反馈，并制定针对性的风险识别和预防措施，在风险优化管理的作用下，对潜在风险的处理方案层层把控，加强监管力度，密切监测患儿临床情况，提供科学性、可行性强的并发症防治对策，并将各项护理措施充分落实，最大程度降低并发症的发生风险，使护理质量得到有效的保障。对全麻术后苏醒期患儿实施麻醉复苏室陪同模式联合风险管理后，结果表明，以上护理措施可有效避免患儿术后不良的躁动刺激，减少临床并发症发生率，改善患儿预后及提高临床护理效果。综上所述，对全麻手术患儿苏醒期实施麻醉复苏室陪同模式联合风险管理，可有效减轻其躁动程度，降低并发症的发生风险，进而提高临床护理质量及患儿预后，值得临床应用并推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突