共管照护模式对老年髋部创伤性骨折患者预后的作用

王萍

聊城市中医医院骨创伤科 252000

随着人口结构的变化、人口老龄化趋势的加剧，脆性骨折发生率呈上升趋势〔1〕。髋部骨折是脆性骨折中较为严重的一种类型，其中老年人是常见的发病人群，受到老年患者基础疾病较多、机体功能衰退、骨质疏松、营养不良等因素的影响，患者手术耐受力不佳、手术风险高，术后失能问题也较为明显。老年人髋部骨折治疗1年后的死亡率约20%～30%，有80%的患者无法恢复到骨折前的日常生活能力，降低生活质量〔2〕。预计在未来的40～50年，全球的老年髋部骨折患者将会增至七百万〔3〕。近年来，国内外指南、专家共识均认为髋部骨折的治疗中提倡采用多科室合作的形式综合考虑患者的身体状况并制定科学合理的诊疗方案，为围术期的安全提供保障。目前，也有不少研究提出了多种照护模式，在降低病死率、改善预后方面均发挥着临床效果〔4-5〕。共管照护模式目前在国际上已得到较为广泛的应用，由骨科与老年科医护人员联合为骨折创伤患者采取全面、个性化的管理。有研究证实，多学科协作共管模式在髋部骨折患者护理过程与护理结局的质量改善方面具有重要价值〔6〕。本研究旨在探讨共管照护模式在老年髋部创伤性骨折患者预后的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年3月在我院接受手术治疗的髋部创伤性骨折患者154例。纳入标准：①经影像学检查结果确诊为髋部骨折者〔7〕；②符合手术适应证；③在创伤24 h内就诊；④在受伤前步行能力、日常生活能力正常；⑤年龄≥60岁；⑥单侧骨折；⑦意识清醒，不存在精神疾患；⑧书写、表达、理解能力正常，具备配合研究完成的能力；⑨患者与家属知情研究，自愿参与。排除标准：①合并心、脑、肝、肾等脏器系统严重功能障碍者；②病理性骨折；③既往有髋部骨折史、手术史；④多发骨折；⑤近期经历过其他生活应激事件影响；⑥伴非骨折原因导致的急、慢性疼痛。本研究符合伦理学原则，经我院伦理委员会审核通过。男75例，女79例；年龄60～82岁，平均(72.67±6.45)岁；骨折类型：股骨颈骨折62例，股骨粗隆间骨折49例，股骨粗隆下骨折43例；致伤原因：交通事故33例，坠落29例，跌倒92例；伤后就诊时间1～27 h，平均(3.49±2.38)h。遵循组间基础资料匹配性原则，将患者分为对照组和观察组，每组77例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1对照组 该组采取传统诊疗模式与护理干预，即在急诊入院后患者收入创伤骨科病房，以择期手术的标准要求患者进行常规检查与评估，依据其全身状况邀请科室间会诊，确定手术日程、制定术后康复计划。同时，采取常规围术期护理。①术前护理：协助患者做好术前各项检查与准备，再次向患者说明手术的时间、手术方式、禁食禁饮情况、麻醉方式等。②术后护理：妥善与手术室护士交接患者，评估患者术后意识状态、管道情况，注意监测患者生命体征，观察伤口、肢端血运、肢体肿胀、感觉运动情况；帮助其取合适体位，指导术后饮食，嘱家属在术后患者卧床期间帮助其按摩上肢、健侧下肢。③健康宣教：向患者讲解骨折相关知识，告知其术后疼痛不可避免，让其做好心理准备，并学会良性心理暗示及身心放松训练；指导用药，向其说明所用药物的效果、使用途径、可能的不良反应等；引导患者循序渐进地进行康复锻炼，鼓励家属给予患者更多的关爱与支持，帮助其增强康复信心。④出院指导：出院时嘱患者定期来院复诊，并发放康复锻炼指导手册，定期电话或者上门随访。

1.2.2观察组 为该组患者提供常规护理措施的同时，采取共管照护模式，具体内容如下。

1.2.2.1构建共管照护联合管理团队 组建由骨科和老年科的医生和护士、康复治疗师、麻醉师、心理治疗师、社区护理人员组成的多学科共管照护团队，参与研究的护士需严格筛选并经过研究培训，骨科工作经验5年以上，应变能力和沟通能力较强，邀请护士长或其他护理专家对参与研究的护士进行共管模式的培训和髋部骨折护理理论知识和护理技能的培训。团队成员在查阅相关文献资料、结合临床实际并咨询专家意见后制定共管照护模式的工作职责与流程。护士定期参与查房和疑难病例讨论，主要负责团队内部的协调、沟通及与患者的交流。

1.2.2.2术前共管护理 患者病情诊断、手术方案的确定与实施由骨科医生负责；机体重要脏器系统功能、营养状况的评定等由老年科医生负责，做好风险评估，预防并发症；麻醉科医生对患者麻醉风险进行评估，并做好围术期的镇痛工作；康复科医生和技师在术前主要负责指导患者肌力训练与肺功能锻炼，术后引导早期康复训练；由心理治疗师分析患者的心理状态，根据其性格特点、文化背景等选择合理的心理疏导方式。骨科和老年科的护理团队主要工作为落实措施的执行，动态评估患者心理状态，做好病情观察、饮食指导、皮肤护理等。在手术当日麻醉医生根据患者的耐受情况制定最合适的麻醉方案；术前、术后病房护士与手术室护士做好病情交接，双方熟悉掌握患者的皮肤情况、营养状况、创伤情况、基础疾病、心肺功能等，共同商讨预防术中、术后并发症的对策，提高护士风险意识。

1.2.2.3术后共管护理 在术后组织多学科联合查房，了解患者目前各方面状况，并提出促进恢复的建议。①麻醉师，医师、护士和家属共管患者镇痛工作，根据患者疼痛程度实施镇痛干预手段，首选由护士教会患者如何正确评估自身疼痛，同时护士通过观察患者面部表情和主观描述确定疼痛程度。轻度疼痛者通过改善疗养环境、调整舒适体位、心理暗示法、静卧冥想、家属与患者交谈、语言鼓励、为患者播放喜欢的音乐和节目等方式缓解；教会患者和家属合理使用自控镇痛泵；严重疼痛者遵医嘱使用非阿片类药物进行止痛。②营养师、医师、护士和家属共管患者饮食，根据患者营养状况和疾病康复需求，结合患者自身经济条件和饮食习惯，帮助患者调整饮食，尤其注意该病患者卧床时间长，容易产生便秘的问题，护士应指导患者高蛋白，高营养，高维生素，低脂肪、清淡饮食，同时适当补充钙剂，注意少食多餐，在补充营养的同时积极预防便秘。③康复师、医师、护士和家属共管患者术后功能康复，首先指导患者术后早期活动，术后当日患者通常是卧床休息，护士应指导患者保持髋关节外展15°～20°，下肢抬高15°～30°，以减轻水肿，告知家属对患者其他肢体进行肌肉按摩；术后1～3 d内指导家属对患者进行患肢邻近肌肉的等长舒缩练习和邻近关节的屈伸活动练习，根据患者耐受度每天进行少量多次练习，术后3 d后指导患者借助辅助器械和家属及医护人员帮助进行少量多次的坐起、和下床行走活动，在扶手、轮椅等支具的辅助下开始慢慢锻炼提高行走能力。④患者出院后由护士负责对患者进行持续性护理指导，通过微信动态随访和每周1次的电话随访了解患者出院后康复情况，针对患者出院后居家康复中存在的相关问题，护士通过微信和电话进行持续性的指导，以引导患者坚持进行康复活动。

1.3 观察指标

①疼痛程度：采取VAS视觉模拟评分法〔8〕在患者入院时、术后12 h、术后24 h、术后48 h和术后72 h各评估一次患者疼痛情况，该评分法以一条10 cm的直线条表示疼痛值，嘱患者指出能够表达其疼痛状态的分值。疼痛程度判定：0分提示无痛，≤3分提示轻度疼痛，4～6分提示疼痛对睡眠造成影响，为中度疼痛；7～10分疼痛体验增强，难以忍受，为重度疼痛。计算患者术后4次不同时间点疼痛评估的平均值作为术后3 d内疼痛分值，最后对比入院时和术后3 d的疼痛分值。②心理状态：采用由Zung编制的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)〔9〕评价患者入院时、出院时的负性情绪，两量表均有20个评分项，每个评分项采用4级评分法，得分最终转化为标准分形式。焦虑程度评定：50～59分、60～69分、>69分分别评定为轻度、中度、重度;抑郁程度评定:53～62分、63～72分、>72分提示轻度、中度、重度抑郁。③睡眠质量:采用Buysse等编制的匹兹堡睡眠质量指数自评量表(PSQI)〔10〕评价患者入院时、术后3 d两组的睡眠情况,该量表由7维度共19条目组成;以0～3分形式计分,总得分0～21分,≥7分提示睡眠欠佳。④日常生活能力:采用巴氏指数(Barthel)〔11〕评价患者入院时、出院8 w两组患者的日常生活能力,该量表包括如厕、平地行走、进食、穿衣、修饰、上下楼梯、沐浴、床椅移动、二便控制9个评分项。总得分最高100分,≤40分日常生活完全依赖他人;41～60分大多依赖他人;61～90分部分需依赖他人;>90分完全能自理。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度及心理状态评分

入院时两组VAS、SAS量表、SDS量表评分差异无统计学意义；术后3 d观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，出院时观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疼痛程度、心理状态评分(分，

2.2 两组患者睡眠质量评分

入院时两组患者PSQI评分差异无统计学意义，术后3 d观察组各维度评分与总分均低于对照组评分(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者睡眠质量评分(分，

2.3 两组患者日常生活能力评分

入院时观察组与对照组Barthel指数评分差异无统计学意义，出院8 w后观察组评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者日常生活能力评分(分，

3 讨论

髋部创伤性骨折是常见的骨折类型之一，手术是目前临床的主要治疗方式。髋部骨折患者以老年人群居多，在致伤及手术创伤后机体发生明显的神经体液调节，引起一系列身心应激反应，在代偿调节同时导致血流动力学改变、机体二次损伤，这不仅会加重患者的疼痛感受，还会增加焦虑、抑郁的负性情绪，易诱发严重并发症，不利于预后。此外，老年患者多合并基础疾病，术后恢复功能较差，增加治疗难度。调查显示，髋部骨折术后有35%需借助辅助工具行走，20%无法独立购物、长期依赖他人照顾，增加社会与家庭经济负担〔12〕。传统的诊疗模式以骨科医生作为团队核心，其他科室主要以会诊形式对患者的治疗护理提出建议，虽然这一模式也考虑了患者并发症的预防和控制，但仍将骨折的治疗作为侧重点，对患者疼痛的管理、术后的康复保健方面重视不够，疗效达不到理想效果。近年来，临床对髋部骨折治疗护理流程与管理模式的提升与改善越来越重视。共管照护强调多个科室医护人员组成的团队进行医疗医院的整合，针对疾病进行分析讨论，进而制定科学、全面的诊疗与护理方案，由相关学科将计划落到实处，使患者获得更好的治疗结局。共管照护模式中护士扮演着沟通者、协调者的角色，也是患者病情的重要观察者、评估者，有研究指出，在骨折病人的识别、评估、治疗建议等临床决策方面，医生与护士的一致性超过75%，表明护士在骨折患者疾病管理中同样发挥不容忽视的作用〔13〕。这一模式在欧美国家已得到推广应用，德国有不少老年创伤中心均开展了共管照护模式，德国的创伤外科学会也在共管照护模式理念的指导下发展了老年髋部骨折的治疗路径〔14〕。

本研究结果显示，入院时两组VAS疼痛评分、PSQI睡眠质量量表7维度评分与总分的差异无统计学意义，术后3 d观察组两量表评分均低于对照组，表明共管照护模式有利于减轻髋部骨折患者的疼痛程度、促进睡眠质量的提高。分析原因：有研究表明，对骨折围术期的诊疗与护理模式进行改进后，可能减轻患者痛苦、缩短住院时间，减轻家庭负担〔15〕。还有研究提出，多学科合作的形式能兼顾患者的骨折创伤治疗与内科疾病的治疗，有效改善预后〔16〕。为观察组采取共管照护模式，一方面由于麻醉科的提前介入，基于患者的具体情况调整麻醉方式，术中维持血流动力学稳定，减轻手术带来的应激反应，术后运用多模式镇痛，有效减轻疼痛感受；另一方面，加强对患者的管理，对其入睡与起床时间做出规定，并减少干扰其睡眠的因素，加上术后疼痛程度的控制后，患者的睡眠情况得到极大改善。本研究结果显示，出院时两组评分均有所降低，且观察组评分降低较对照组明显，这与郑浩等〔17〕研究结果一致。分析原因：骨折创伤以及手术治疗作为应激源，会对老年患者的心理造成较大的刺激，导致焦虑、抑郁、紧张等不良心理状态。实施共管照护模式患者住院期间由管床护士持续负责其心理状态的评估，并给予心理疏导；此外，多学科会诊、查房等让患者更加了解自身病情、治疗方案及预后，减少了由骨折相关知识不足带来的焦虑感。邀请心理治疗师综合分析患者情绪状态，并制定干预措施，培养患者调整自身心理状态的能力，而围术期疼痛程度的减轻也会缓解骨折创伤给患者心理造成的不适。本研究结果显示，入院时两组Barethel指数评分的差异无统计学意义，随访观察患者出院8 w后的日常生活能力观察组Barthel评分明显高于对照组，表明共管照护模式有利于促进髋部骨折患者日常生活能力的恢复。分析原因：在共管照护模式下，术前通过综合诊疗分析患者病情，在考量各种因素后制定最优方案；康复科医生术前指导肺功能锻炼、四肢肌群舒缩锻炼，术后进行早期康复功能训练指导，有效防止并发症、促进功能恢复。此外，护理人员与家属联合加强对患者的管理，提升家属照顾患者的技能；在患者出院后，通过社区护理人员监督并反馈患者日常生活能力情况，使患者康复期的功能锻炼得到落实，促进患者正常生活状态的恢复。

综上所述，为骨折创伤的患者提供共管照护模式干预有利于减轻疼痛程度，改善焦虑、抑郁不良心理状态，促进睡眠质量的提升，加速患者术后日常生活能力的恢复，值得推广。

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