探讨风险管理流程在床旁连续性血液净化护理质量管理中的应用效果

张静 姜利 方可喜 沈莉

华中科技大学同济医学院附属同济医院血液净化中心，武汉 430030

连续性血液净化(CBP)是在血液透析治疗基础上进化而来，是机械与电子技术逐步发展的产物，其优势与效果远远超过传统血液透析治疗〔1〕。CBP治疗是由医护人员实施体外循环建立及维护、体液管理、监测、护理等治疗工作，可为患者按需供给营养与药物，逐步清除机体循环中的毒素及中分子物质，稳定血流动力学、电解质及水盐代谢，为患者提供确切的医疗效果〔2-3〕。由于CBP治疗具有疗程长、操作流程复杂、护理配合要求较高等特点，导致患者不良事件发生风险较高，增加护患纠纷率，严重影响患者治疗效果〔4〕。因此需加强有效的护理管理措施为连续性血液净化患者治疗保驾护航，确保患者的治疗安全及效果。有关研究显示，将风险管理流程应用于手术患者护理管理中，可显著提升医护人员风险管理意识及技能，提高临床护理质量，改善患者治疗效果〔5〕。基于此，本研究旨在探讨风险管理流程在床旁CBP护理质量管理中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月至2021年1月期间该院收治的134例连续性血液净化患者作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组和对照组各67例。实验组男35例，女32例；年龄40～85岁，平均(52.41±6.75)岁；疾病类型：急性肾功能衰竭20例，感染性休克17例，急性胰腺炎18例，其他12例；文化程度：初中及以下26例，高中/中专21例，大专及以上20例；对照组男36例，女31例；年龄41～85岁，平均(53.34±6.68)岁；疾病类型：急性肾功能衰竭19例，感染性休克18例，急性胰腺炎18例，其他12例；文化程度：初中及以下27例，高中/中专21例，大专及以上19例。两组基本资料比较(P>0.05)，具有可比性。纳入与排除标准纳入标准：具有连续性血液净化指征者；临床病历资料完整者；家属知情并签署同意书；能积极配合治疗者。排除标准：合并全身性严重感染；出现CBP治疗相关并发症；合并恶性肿瘤者；中途退出者。

1.2 研究方法

对照组接受常规护理，主要包括：①健康宣教，采用多媒体为患者重点讲解导管维护、血液净化流程、不良事件危害、配合要点等知识，同时借助微信为患者推送CBP治疗相关知识，嘱咐患者及家属学习；②基础护理，治疗前全面评估患者的疾病状况，密切监测患者病情、生命体征、伤口、皮肤颜色等，同时做好心理护理、用药指导等护理措施；③出院指导，为患者发放出院指导手册，主要包括用药事宜、饮食及生活指导等，提醒患者按时复查。研究组在此基础上给予风险管理流程干预，具体措施如下：

1.2.1组建风险管理小组 由主治医师、护士长、主管护师、资深护士组成风险管理小组,各组员均具有5年以上工作经验、大专及以上学历,统一对小组成员进行专业培训,培训内容包括风险识别方法、血液净化护理方法、风险上报流程、风险管控策略等,各组员培训合格后可进入干预阶段,主治医师及护士长负责风险管理方案决策及统筹协调,主管护师及资深护士负责风险管理流程实施,各组员查阅万方、知网、维普等数据库,收集汇总相关风险管理文献,以会议讨论形式共同制定风险管理流程,包括确定目标、总结风险因素、实施风险管控、评价、改进等步骤。

1.2.2风险管理流程干预实施 (1)确定管理目标：采用问卷收集既往床旁血液净化患者的护理满意度，同时查阅临床资料统计不良事件发生率，依据调查反馈信息转化为测量护理质量的依据，并以降低不良事件发生率，提高护理质量及满意度为管理目标。(2)总结风险因素：护士长组织其他成员，检索国内外重要数据库，查阅CBP 治疗过程中存在的护理问题及技术性难题，结合医院现有资源，总结床旁CBP治疗中影响护理安全的相关风险因素：①护理因素，护理人员经验缺乏、处理问题能力不足、工作压力大、医护患配合不到位等因素均可能增加风险发生概率。②患者因素，重症患者意识不清、躁动不安，且部分患者对CBP 治疗相关知识不了解，可能会导致意外脱管；同时部分患者免疫力低下，易增加感染风险。③设备仪器因素：CBP治疗与器械、操作等相关，若设备仪器参数不准确或故障易引发体外循环凝血风险。(3)风险管控实施：小组成员依据影响护理安全的风险因素，查阅风险管控相关文献，结合患者基本情况，以护理安全为中心，制定并实施相应的风险管控措施，具体包括：①加强护士培训，针对CBP治疗中可能存在护理风险因素，邀请护理专家对相关护理人员进行专业培训，主要内容为CBP护理流程、不良事件预防、护患沟通技巧、法律法规、风险事件上报流程、应急处理等，同时对常见风险预防情境进行模拟训练，总结培训中出现的问题，及时发现护士不足并进行强化培训，逐步提升护士风险管理意识及技能。②资源管理，对护士工作任务进行细化，明确各自职责，并将责任落实到个人，做到奖惩分明；同时实施弹性排班制，增加夜班、高峰期的护理资源，确保为患者提供优质护理服务。③落实护理细节，CBP治疗前充分评估患者的容量状态、血管通路情况、病情等，依据评估结果遵医嘱完善护理计划，如对免疫力低下者，严格做好感染风险评估、风险预防措施；对躁动不安、意识不清晰者，加强安全监测，必要时增加肢体固定。治疗中严格按照规范护理流程实施各项操作，如用品准备、治疗计划单核对、设备连接、设备参数设置、监测生命体征、维持仪器正常、报警处理、记录相关数据等，各科室成员相互合作，有异常情况及时汇报并紧急处理。(4)评价及改进：由护士长及主管护师组建成质控小组，质控员严格依据质控标准，每周检查护士的风险管控认知水平及风险管控落实情况，统计患者不良事件发生率、满意率等，分析比较护理效果，及时发现当前存在的护理问题，同时收集护士工作建议，逐步修订质量检查手册、护理流程、护理细节、风险管控策略、相关标准及制度等，并制定相应改进措施，逐步提升风险管理质量。

1.3 观察指标

①不良事件，调查比较两组患者血液透析期间不良事件发生情况，主要包括穿刺点渗血、体外循环凝血、导管脱落、血液感染4个指标，总发生率=(穿刺点渗血例数+体外循环凝血例数+导管脱落例数+血液感染例数)/总例数×100%，总发生率越低越好。②护理质量，采用本院连续血液净化护理质量评价细则评估两组患者的护理质量，主要包括基础护理、护理安全度、操作准确性、仪器管理4个维度，各维度满分均为100分，得分越高表示护理质量越好。③护理满意度，采用我院发放的满意度问卷调查两组患者的护理满意度，问卷从护理操作、健康宣教、服务态度、病房巡视等方面进行综合评价，包含十分满意、基本满意及不满意3个等级，满意率=(十分满意+基本满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不良事件发生情况比较

干预后，实验组穿刺点渗血1例，导管脱落1例不良事件总发生率2.99%显著低于对照组穿刺点渗血3例，体外循环凝血2例，导管脱落3例，血液感染2例，总发生率14.93%(P<0.05)。

2.2 两组护理质量比较

干预后，实验组护理质量评分显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理质量比较(分，

2.3 两组护理满意度比较

干预后，实验组十分满意37例，基本满意29例，不满意1例，护理满意率98.51%显著高于对照组十分满意31例，基本满意27例，不满意9例，护理满意率86.57%(χ2=6.916，P=0.009)。

3 讨论

CBP是一种密闭式体外循环治疗方式，主要包括连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附等多项操作技术〔6〕。目前CBP技术已广泛应用于肾损伤、急性胰腺炎、心力衰竭等重症疾病治疗中，应用效果显著〔7〕。CBP治疗是将患者血液引流至体外净化后再输送回体内的密闭式体外循环治疗，其操作专科性强、操作规程复杂，且具有较高的护理风险，对护理人员的护理技术要求严格，若护理不当易引发血液感染、导管脱落等不良事件，增加护患纠纷率，严重影响患者治疗结局及预后〔8-9〕。因此临床亟需探寻有效护理管理措施辅助治疗，从而提升临床护理质量，降低患者不良事件发生风险，提高患者护理满意度〔10〕。

传统护理通常由护理人员遵医嘱为患者提供护理服务，缺乏系统性护理流程，常存在分工不明确、护士交接不清、专业知识不完善、职责不明等问题，易增加护理风险事件发生率，最终影响患者康复效果〔11〕。有关研究表明〔12〕，护理风险事件具有普遍性及严重性，会直接影响医疗服务整体质量，与患者的生命安全息息相关。风险管理流程是一种新型护理模式，其拥有严格管理流程及先进管理理念，通过成立合作团队、明确职责、总结护理风险问题、提出改进策略等系列管理措施，为患者提供更为全面细致照护，从而降低护理风险，提高临床护理质量，促进患者疾病康复〔13-14〕。有关研究表明，风险管理流程能够有效弥补传统护理缺陷，更加明确团队分工，及时发现护理中的潜在风险，并实施针对性风险管控措施，可有效降低不良事件发生率〔15〕。

3.1 风险管理流程干预对床旁连续性血液净化患者不良事件发生率的影响

本研究将风险管理流程干预应用于床旁连续性血液净化患者中，对照组常规护理中，主要侧重于患者疾病基础护理及不良事件处理，易忽略患者不良事件风险预防，导致患者不良事件发生率较高。实验组风险管理流程干预中，通过分析不良事件风险发生相关影响因素，有利于制定针对性风险管控策略，可有效确保管控策略可行性及有效性，风险管控中，通过加强培训、护理资源合理管理及注重护理细节等措施，将护理风险扼杀于摇篮中，可有效降低患者不良事件发生率。

3.2 风险管理流程干预对床旁连续性血液净化护理质量及护理满意度影响

本研究将风险管理流程干预应用于床旁连续性血液净化患者中，对照组患者的常规护理中，通常由护理人员遵医嘱开展各项护理工作，缺乏规范性风险管理措施，导致临床护理质量有待提高；研究组患者的风险管理流程干预中，通过组建风险管理小组，明确各组员职责，各组员分析既往CBP治疗中存在的护理问题，严格按照风险管理流程，从确定风险管理目标、总结风险因素、实施风险管控、评价、改进5个过程对床旁连续性血液净化护理工作进行风险管理，从而显著提升临床护理质量，降低护患纠纷率，提高患者对护理工作的满意率。

综上所述，通过对床旁连续性血液净化患者实施风险管理流程干预，能显著增强护理人员风险管理意识及技能，降低患者不良事件发生率，提升患者护理满意度，优化临床护理质量，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突