快速康复理论指导下个体化护理在三角纤维软骨复合体损伤患者中的应用

马珏萍 金丽华 陈炯

复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040

三角纤维软骨复合体(TFCC)是腕部一个具有解剖学和生物力学意义的多种坚韧组织的复合体，具有传递、承受和缓冲压力的作用。TFCC损伤可导致手部功能障碍及疼痛，影响日常生活，常表现为腕尺侧疼痛、肿胀、腕关节活动受限等症状。关节镜下修复TFCC损伤具有手术损伤小、恢复时间短的优点，成为目前治疗TFCC损伤的主要方式〔1-2〕。但腕关节镜手术成功仅是患者治疗基础，手功能恢复正常应用、活动水平才是最终目的〔3〕。由于患者在长期肢体疼痛刺激影响下，焦虑、抑郁等问题较突出，降低了临床治疗配合依从性，肢体功能恢复效果较差。因此，采取早期、积极、高效的围术期护理干预十分关键。基于快速康复理论下个体化围术期护理干预是指在患者术前、术中、术后采取一系列及时、高质量的干预对策，在脑卒中疾病临床护理领域中取得了显著效果〔4〕。本文拟对TFCC损伤患者采取基于快速康复理论下个体化围术期护理对策，探讨干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年1月复旦大学附属华山医院手外科收治的TFCC损伤患者60例，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组30例。纳入标准：①有明确腕部外伤史，影像学检查提示TFCC损伤，开展腕关节镜手术者；②未进行过手术治疗者；③均采取吸入性麻醉方式；④临床资料完整，签署知情同意书者。排除标准：①合并其他慢性疾病，有精神疾病或严重精神障碍者；②语言、听力障碍者；③处于妊娠哺乳期、月经周期或围绝经期者。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、文化水平等临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 实施常规围术期护理干预。术前护理人员对患者及其家属开展疾病、手术相关知识宣教，术前进行相关生化、体格检查。术中护理人员与术者进行流程、步骤的默契配合，提高手术效率。术后护理人员加强对患者生命体征地监测，指导并鼓励患者进行早期肢体功能恢复训练。

1.2.2观察组 实施基于快速康复理论下个体化护理。

1.2.2.1组建快速康复小组 组员包括手外伤专科住院医师1名、手外伤临床护理经验>5年以上护师3名、临床护理急救经验>3年以上护士2名、康复治疗师1名。在开展个体化护理干预前，集中组员进行强化培训，在快速康复理论指导下，将围术期护理干预流程、步骤加以细化。

1.2.2.2术前护理 ①健康宣教：根据患者文化程度、年龄、心理状况及对疾病的了解程度等，向患者进行个体化宣教，系统讲解治疗计划以及治疗阶段可能出现的问题及注意点，并指导患者进行术前康复模拟训练，告知术后早期功能锻炼的重要性，每周2～3次，每次35～40 min。②心理护理：主动与患者交流，交谈过程中多倾听其主诉，耐心回答患者所提出的问题，建立患者对手术成功的信心，以缓解其焦虑、抑郁情绪。同时对患者进行音乐干预，针对患者的喜好选取节拍舒缓的乐曲，在舒缓音乐的背景下，进行注意力的调动，引导患者联想较为舒服、愉悦的场景，以帮助患者缓解精神上的不适感，每天2次，每次持续30 min。③疼痛评估：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估。TFCC损伤患者大多活动时疼痛感觉明显，静息时疼痛改善。予患者佩戴支具以减少腕关节的活动，对于疼痛超过自身承受范围内的患者，必要时可遵从医嘱，给予对症处理。

1.2.2.3术中风险前瞻性护理 护理人员在术前30 min，将手术室内环境进行合理调控，温度维持在24～28℃、调节湿度50%～60%，增加电热水毯、毛毯等主动加热工具的使用与术中患者机体变化的巡视频次。同时，依照人体力学减压原理，规则、合理地进行患者手术体位摆放，提高护理人员与术者之间交互配合的默契程度与流畅性。

1.2.2.4术后护理 康复治疗师结合自身临床经验，联合护理人员指导患者开展术后早期康复训练。①患肢体位护理：术后24～48 h患者取舒适平卧位，协助患者取患肢悬吊约20～30 cm且略高于心脏水平线位，以促进静脉和淋巴回流，减少局部出现肿胀和疼痛。密切观察患肢末梢血运情况，及时做好记录，如出现局部肿胀、皮温低，肤色异常等情况，及时通知医生予以处理。②疼痛护理：及时观察患者病情，对其进行正确疼痛评估，指导患者分散注意力，同时给予心理疏导以缓解疼痛，必要时可遵从医嘱，给予其镇痛药物加以控制。③功能康复指导：护理人员采用高分子长臂石膏托固定肘关节屈曲90°、中立偏旋后位3周。术后第2天指导患者进行手指主动屈伸训练，同时使用氦氖激光治疗仪进行照射治疗，每天2次，每次照射20 min，以促进血液和淋巴循环，改善局部代谢过程，起到消炎、消肿、缓解局部痉挛和疼痛作用。长臂石膏托固定3周后更换短臂石膏托再固定3周，此时进行主动屈伸肘关节的活动。3 w后拆除石膏，进行腕关节主被动屈伸、尺偏、桡偏、前臂旋前旋后等方向的活动，每次10组，每天3～5次。活动期间注意循序渐进，避免暴力训练。

1.3 观察项目及评价标准

责任护士比较并分析两组患者干预前(入院后1 d)、干预后(石膏拆除后1 w)生活质量、上肢功能、疼痛等变化情况。

1.3.1生活质量 采用世界卫生组织编制的生活质量评估量表(WHOQOL-BREF)，主要包括角色职能、情感功能、社会职能、生理功能四个维度，每项满分为100分，Cronbach α系数为0.91，分数越高说明生活质量越好〔5〕。

1.3.2上肢功能 通过使用量角器对患者腕关节活动度背伸(正常0°～80°)、掌屈(正常0°～80°)、桡偏(正常0°～20°)、尺偏(正常0°～30°)，并进行比较分析。

1.3.3疼痛 采用VAS评分法对患者疼痛感知进行评估，满分为10分，分数越高说明疼痛程度越重〔6〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间段内疼痛情况比较

实验组患者干预1 d、3 d、7 d后，疼痛与对照组患者比较，降低趋势较显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间疼痛比较分)

2.2 两组患者干预前后生活质量评分变化比较

干预后实验组患者角色、情感、社会及生理等生活质量功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较分)

2.3 两组患者术后腕关节活动度比较

与对照组患者比较，实验组患者在背伸、掌屈、桡偏、尺偏等腕关节活动情况，幅度呈显著扩大趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者关节活动度情况比较

3 讨论

TFCC损伤是指在间接、直接暴力源作用下，导致尺三角韧带、尺月韧带稳定性失衡的手外科系统疾病〔7〕。临床常采用患肢腕关节镜手术疗法，可最大限度地恢复手腕关节功能，促使手关节灵活性得以快速恢复。但由于患者在患肢局部疼痛刺激、肢体活动功能障碍等不良因素影响下，导致患者自暴自弃，对社会生活失去信心〔8〕。因此，采取较为积极、快速的护理干预尤为重要。

快速康复理论下个体化护理干预旨在对于特定人群采取有效的个体化围术期管理模式、个体化手术治疗方案，从心理及生理上尽量减少患者创伤及应激反应，使患者能够快速康复〔9〕。本研究发现，与对照组比较，护理干预后，实验组通过对患者肢体功能，在不同时间节点进行反复多次评估分析评估，随着时间推移，肢体疼痛恢复情况呈逐步恢复趋势。术前对患者进行个体化宣教以提高患者对疾病的认知及治疗配合度，同时进行音乐疗法的干预，以刺激大脑边缘系统释放内啡肽，降低疼痛不适感，缓解其抑郁和焦虑〔10〕。本研究发现，实施基于快速康复理论下个体化围术期护理干预的实验组患者生活质量高于对照组。术中，护理人员密切关注患者体温及局部受压皮肤等体征变化情况，采取及时合理的保温与手术体位安置等干预对策，避免患者术中出现低体温、压力性损伤等不良事件，强化与术者之间的密切配合程度，促使手术能够高质量、高效率地完成，对于患者术后生活质量水平的提高起到了积极作用〔11〕。此外，本研究还发现，护理干预后，实验组患者肢体功能，随着时间推移，呈逐步恢复趋势。术后早期，患者采取较适宜、合理的体位，做好疼痛管理，叮嘱并鼓励患者进行循序渐进的主动、被动患肢锻炼，可促进患肢外周血液循环畅通，加速创伤周围渗出物、血肿的吸收，促使患侧肢体活动、旋转等功能得以快速恢复〔12〕。

综上所述，对TFCC损伤患者实施基于快速康复理论下个体化围术期康复护理干预，可促进患者日常生活质量水平提高，改善患者患侧肢体运动、精细化活动功能。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突