站位促通训练结合引导式教育在痉挛型脑性瘫痪患儿康复中的应用

黄雁 商显敏 史英

滕州市中心人民医院康复医学科 277599

痉挛型脑性瘫痪〔1〕是指患儿在脑发育不成熟阶段受到非进行性脑损伤，造成中枢神经系统病变和神经肌肉控制力丧失，而引起的生理与运动发育持续性障碍综合征〔2〕。以肌张力异常、言语功能不协调、躯干及骨盆控制能力下降、局部肌群肌力丧失作为主要症状〔3〕，运动功能障碍、智力和语言障碍为核心表现〔4〕，严重危害儿童身心健康和生活质量。该病以胎儿期或婴幼儿期多见，患儿常伴有异常姿势反射和运动发育异常等神经系统障碍，站立和独立行走能力将受严重限制，其中站位立直与平衡反射是构成姿势反射的主要因素，也是人类维持正常姿势与运动的基础〔5〕。站位促通训练康复法〔6〕旨在为患儿降低肌张力的同时，提供直立与平衡的促通，以实现痉挛型脑瘫患儿恢复正常运动功能。引导式教育〔7〕是针对运动和神经障碍患儿所构建的以运动生理和神经生理学为基础，融合心理学、教育学、神经学及康复医学等多学科知识的康复教育体系。有研究发现〔8〕，神经细胞具有重组再生的功能，通过有效的康复干预来刺激神经元的再生重组，替代原有细胞功能，可利于运动功能的恢复。为此，本研究拟探讨引导式教育与站位促通训练对痉挛型脑瘫患儿康复期的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取滕州市中心人民医院2019年3月至2020年6月90例痉挛型脑性瘫痪患儿作为研究对象。随机分为三组，A组31例，B组30例及对照组29例。纳入标准：①符合痉挛型脑瘫诊断标准；②年龄>1岁；③无任何出血倾向；④家属配合治疗并自愿加入本研究；⑤无其他遗传代谢性疾病。排除标准：①有严重营养不良现象者；②伴有严重肝肾损害等并发症；③合并其他脑部病变性疾病者；④严重凝血功能障碍者；⑤临床资料不全者。三组患儿年龄、性别、脑瘫程度等一般情况无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患儿一般情况比较〔n(%)〕

1.2 研究方法

对照组进行常规康复治疗。A组在常规康复治疗基础上进行引导式教育，B组在常规康复治疗基础上进行站位促通训练结合引导式教育。

1.2.1成立康复护理小组〔9〕小组由康复医生1名、康复治疗师1名、康复护士2名组成，组内成员具有5年以上的治疗经验与临床护理经验，对小组人员进行统一痉挛型脑瘫康复护理知识培训，要求小组人员掌握疾病的基础理论及专科知识、痉挛型脑瘫患儿的临床特点及护理技巧以及站立促通训练、引导式教育的核心内容。最后通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，结合患儿病情程度，共同制定个性化的康复内容。护理人员全程参与患儿的康复计划中，通过动作示范、多媒体讲述、视频模拟等方式给予患儿正确引导，同时要求组内成员参与康复指导每日交班、每周进行一次总结讨论，将出现的问题及时反馈，动态评估康复进展与效果利于改善措施。

1.2.2站立促通训练

1.2.2.1运动疗法 ①康复目标：降低肌张力、改善关节活动度。②康复内容(抑制性手法)：痉挛肌群放松训练、挛缩肌腱牵拉。③具体方式：利用正确姿势对抗异常姿势，完成异常运动模式的替换，对患儿双髋关节、膝关节、踝关节各关键点进行控制，对患儿下肢膝关节进行牵拉，抑制双下肢的内收、内旋、尖足等异常姿势，改善踝关节的背屈能力。对严重尖足伴有轻度跟腱挛缩者可通过持续性的分髋训练，使用站位斜板，缓解腓肠肌痉挛，减轻下肢肌张力，时间10～20 min，强度随患儿体质与年龄适时调整。

1.2.2.2下肢肌力训练 (1)康复目标：增强下肢肌群肌力。(2)康复内容：勾脚训练、蹲起训练、双下肢抬腿训练、上下楼梯训练。(3)具体方式：①将患儿行端坐位，使其双脚尖向躯干部位进行勾脚，20个/次，4次/d，有利于缓解腓肠肌挛缩，提高胫前肌群肌力；②患儿行下蹲位，帮助患儿训练慢慢蹲起，30个/次，4次/d，利于下肢近端肌力的改善与提高；③将患儿的双下肢分别向前、向后、内侧、外侧进行抬腿训练，各部位抬腿保持3～5 s后复位，各部位3次/d，以提高臀大肌、股四头肌、股二头股等肌群肌力；④辅助患儿每日进行上下楼梯行走训练，每次5 min，3次/d，提高单腿的肌力和平衡的控制能力。

1.2.2.3下肢关节控制训练 (1)康复目标：提高关节控制能力。(2)康复内容：抬臀训练、爬行与直跪交替训练、腰部与腹部肌力抬高训练。(3)具体方式：①取仰卧位屈膝，将患儿的臀部抬高并保持3～5 s，20～30次/d，以提高臀部肌力与髋关节控制力。②对患儿行高爬爬行和直跪交替训练，并辅助跪行训练，20次/d，促通跪位直及跪位平衡时的完成。③从仰卧位坐起转换至四爬位，并配合Bobath球的坐位跳跃训练，每天训练20～30次，锻炼腰肌与腹肌的力量。

1.2.2.4站位立直训练 ①康复目标：提高躯干与下肢支持体重能力，促通站位直的完成。②康复内容：被动站立训练、主动站立训练。③具体方式：采用站立板练习被动站位的直立训练，加强下肢关节的控制能力，刺激膝、髋关节的深部知觉，增强患儿直立的感觉，15～20 min/次，1次/d。患儿取站位，其双手抓握床栏、椅子等固定物件，医生双手固定患儿髋部并逐渐施压，15～20 min/次，1次/d。

1.2.2.5立位平衡训练 ①康复目标：提高站立位平衡反应与负重能力。②康复内容：跪位平衡促通训练、立位平衡促通训练。③具体方式：患儿取跪位，双手抓握床栏、椅子等固定物件，由家长控制患儿骨盆位置完成前、后、左、右的旋转，并指导患儿逐渐学会自我控制骨盆转动方向，直到患儿无需手扶物体仍能保持平衡。训练3次/d，由扶物双膝跪训练，不扶物双膝跪训练，单腿跪训练依次进行。患儿取单脚站立位，另一只脚放置于7 cm左右高度的模板，促通患儿单腿站立平衡能力，同时还可对患儿使用斜坡、跨越障碍物、拍皮球等方式，诱导患儿完成身体重心的移动，进行重心立位左右与前后平衡训练。

1.2.2.6注意事项 整个过程中应以患儿的体质与承受能力为主，方法的强度与时间均以患儿适应为宜，伴营养不良患儿在康复训练前需要进行运动适量评估，易激惹及哭闹的患儿需注意训练后肌肉张力的改变，大关节有脱位或半脱位者不宜进行大强度训练，同时在训练时可结合轻松、舒适的背景音乐与图片、颜色、视频等方面的认知训练。患儿每站立促通训练20 d需停止休息6～10 d左右，持续康复训练半年为1个疗程。

1.2.3引导式教育

1.2.3.1护患引导式宣教 在患儿入院后护理人员与其家属保持沟通，做好家属的心理工作，通过为其讲解以往成功或康复良好的案例给予家属足够的照护信心。通过多媒体、小组教育及个体化等教育方式对其家属进行详细的疾病知识宣教，根据康复方案告知其家属本次康复目标，并耐心为其讲解早期康复方法、康复技术与治疗重要性，使其明白康复期间需做到循序渐进与积极配合，才利于疾病的康复。充分掌握患儿的心理状态，了解患儿的兴趣爱好，利用抚摸、肢体动作、面部表情及手势等非语言操作给予患儿肯定和鼓励，改善患儿的不良情绪。

1.2.3.2家属参与引导教育 邀请家属共同参加该院自制的康复训练座谈会，集中为家属讲解患儿卧床姿势、正确抱姿、肢体训练、语音训练、喂养、穿脱衣服等每个阶段的康复训练内容和动作要领以及康复训练的注意事项、重要性、合理的康复时间等。讲解完成后护理人员向家属提问，评估家属的掌握度，以确保家属的参与积极性以及康复训练的准确性。

1.2.3.3节律意向性引导训练 护理人员结合简单易懂的动作引导口令,指导患儿完成相关的语言指令,语言指令可简单明了表达每个动作内容,随后让患儿复述指令,边说边做并且按照口令节律完成训练动作,如护理人员发出“请抬起你的右脚”,并配合“1、2、3、4、5”的口令,让患儿说出“我抬起我的右脚,1、2、3、4、5”,数到“5时”护理人员喊停止,观察每位患儿的完成情况并记录,若无法进行语言复述者由家属代替复述指令,并适当辅助患儿完成指令动作。在整个训练过程中需注意把较为复杂的动作尽量简单化或分解为多个简单动作分次完成,对一次性在口令内完成所有的动作患儿给予集体表扬。每个动作重复训练3次,每次训练共30 min,2次/周。

1.2.3.4物质激励引导训练 在康复训练开展过程中选择小红旗、五角星、小红花等代表激励性的标记印章,并进行区分如小红旗用于表扬和鼓励的作用,表示患儿做地很好,五角星用于患儿进步时给予表扬和激励,小红花则表明患儿做地很好并获得理想的效果,给予患儿表扬并可换取相应礼品(糖果、日用品、书籍)。制定相应的激励标准,如完成日常康复训练可获得1颗五角星,完成相关运动训练(站立、行走、独立上下楼)可获得2颗五角星,坚持5 d完成功能康复训练获得1颗小红旗,10 d获得2颗,以此来激励患儿康复训练的兴趣,提高并维持治疗积极性。

1.3 观察指标

①采用Peabody运动发育量表〔10〕对两组患儿干预前后的运动功能改善情况进行评估，主要分为粗大运动和精细运动两部分，其中粗大运动部分包含卧位与翻身、坐位和爬、站立和跪、走和跑跳等；精细运动部分包含抓握能力与视觉运动统合能力。根据完成度按照0～3分进行评分，总分为0～100分，分数越高，则表明患儿的运动功能越强。②观察两组患儿干预前后的下肢三关节活动度并进行比较，主要包含髋关节外展角、膝关节胭窝角及踝关节背屈角三方面，活动度越大则表明本次干预效果越有效。③采用Gesell评分表〔11〕对患儿干预前后的智力发育程度进行评估比较，包含适应性、语言、精细运动、社交与粗大运动等五个维度，结果得分以75～85分中介线，≥75分为智力正常，55～75分为轻度智力发育迟缓，40～54分为中度发育迟缓，≤40分为重度发育迟缓。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组患儿干预后运动功能比较

干预后，A组患儿运动功能显著高于对照组，B组患儿运动功能显著优于对照组和A组(P<0.05)，见表2。

表2 三组患儿干预后运动功能比较(分，

2.2 三组患儿干预后下肢三关节活动度比较

干预后，A组患儿下肢三关节活动度显著优于对照组，B组患儿下肢三关节活动度显著优于对照组和A组(P<0.05)，见表3。

表3 三组患儿干预后下肢三关节活动度比较(分，

2.3 三组患者干预后Gesell评分比较

干预后，A组患儿Gesell评分显著优于对照组，B组患儿Gesell评分显著优于对照组和A组(P<0.05)，见表4。

表4 三组患者干预后Gesell评分比较(分，

3 讨论

脑性瘫痪是一种慢性中枢性神经系统功能障碍综合征〔12〕，也是儿科常见的致残性神经运动疾病之一，在临床分型中以痉挛型最为多见。据报道统计〔13〕，脑瘫发病率约1.5%～4.4%，痉挛型占据50%～70%，近年来且呈逐年递增趋势。痉挛型脑瘫患儿主要累及椎体系统，导致肌张力异常增高，常表现为关节挛缩畸形、姿势异常及认知行为障碍，部分患儿还可伴有智力障碍、视觉障碍或癫痫，其脑部病理改变主要包括脑部发育缺陷、脑白质损伤、颅内出血或脑部缺氧所引起的脑损伤，致残率极高〔14〕。运动发育异常作为脑瘫患儿的核心表现，促进运动功能的恢复则是脑瘫患者康复的长期目标。有研究发现，痉挛型脑瘫患儿发病后其神经细胞功能可以再塑或部分康复，该可塑性的效果不仅取决于神经系统受损后的内在代偿和调整，更加侧重于外在生物学手段的干预效果〔15〕。因此，探寻一种全程性、专业性及安全性的康复训练模式，预防和治疗肌肉及神经继发性损伤并帮助患儿运动功能和生活能力尽快恢复，纠正患儿异常姿势的发展，减轻中枢神经的损伤，激发其认知与运动潜力，提高脑瘫患儿的生存质量尤为重要〔16〕。

引导式教育核心原则为通过接收他人的教育、启发或正确引导，结合多阶段的综合康复方案，来调动患儿的自主参与能力，促进其各功能障碍表现的改善与康复〔17〕。与以往康复疗法相比较，该方式更加注重于患儿和主观能动性及家属的参与意愿，其认为处于任何残疾程度的脑瘫患儿均具有学习和发展的潜力。在教育过程中应遵循患儿的知、信、行整合发展原则，并结合其自身特点诱发其康复动机与意向，并协助其重新学习和提高相关技能，使整个康复流程具有充分的趣味和连贯性，促进患儿得到有效的全面发展和康复〔18〕。本次研究引导式教育通过将康复与教育相结合，利用引导式宣教、家属参与引导教育，帮助家属认知到自身情绪、健康认知及康复措施对患儿恢复的重要性。节律意向性引导可以帮助行为障碍的患儿发展动作的节拍感，激发患儿想要达到某个目标的主动意识，通过语言作用使每个动作意图化，并将口令和动作相结合，将运动与思维联系，将思维转化为运动，促进运动的再学习，可有效促进患儿记忆力与思维能力的恢复，达到患儿主观意识的康复训练。在整个康复过程循序渐进，符合人体运动和功能康复的规律和顺序，巧妙地将患儿生活与训练相结合，使用激励语言或行为，去调动患儿的主观能动性，激发其潜在的康复期望和信心，使其保持良好的康复兴趣去坚持完成康复训练，达到功能改善的目的。

有研究发现，早期运动训练是影响该可塑性的极其重要因素，且与疾病之间存在互相关系，患者可通过对运动的再学习来降低中枢神经元损伤引起运动功能丧失的程度，刺激神经元的再生重组〔19〕。促通患儿的立直与平衡反射是抑制异常姿势反射，提高患儿静态、动态平衡能力的重要前提〔20〕。因此本研究结合患儿的病情特点与个人情况，通过运动疗法、下肢肌力训练、下肢关节控制训练以及站位立直训练与立位平衡训练等方面进行康复干预，不仅能有效改善双下肢肌张力过高，还可改善关节活动度，防止发生关节挛缩变形，提高平衡和协调能力，并抑制双下肢内收、内旋、尖足等异常运动模式，降低肌肉骨骼畸形的发生，促进患儿的身体姿态正常的发育。加上重复多次的姿势控制能力训练，帮助患儿提高躯干平衡能力以及骨盆控制能力，同时增强患儿肌力和关节控制的能力，结合重心转移训练及抗重力伸展训练来提高患儿立直与平衡能力，起到对抗联合反射的作用，同时也增加了关节的可动范围及躯干旋转运动，为实现站立与行走动态平衡提供根本保证。

综上所述，站位促通训练结合引导式教育可有效提高患儿的运动功能，改善患儿的下肢三关节活动度，促进患儿的智力发育和恢复，有利于其疾病早期康复和功能改善。

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