思维导图联合循证护理对回肠膀胱手术患者手术结局及生活质量的影响

刘晶 伦向灵

1郑州市中心医院泌尿外科二病区、外周介入病区 450000；2郑州市中心内镜中心 450000

膀胱癌是泌尿系统中常见的恶性肿瘤，以间歇性或无痛性血尿为主要症状表现，多伴有排尿困难、尿频及尿急等不良病症〔1〕。回肠膀胱术是治疗该症安全有效的异位尿流改道经典术式，然术后因生理排尿方式与部位的改变，术后自主尿控能力减弱或丧失，将对患者心理功能、躯体及社会功能造成负面阴影，导致精神压力加剧，术后生存质量低下〔2〕。有关研究表明〔3〕，科学有效的康复指导与前瞻性护理方案能显著加快患者术后康复进程，对相关并发症预防与优化生活质量均具有积极作用。常规护理多以口头引导性建议为主，患者受文化程度及学习兴趣等影响，导致整体康复效果不佳。思维导图是一种发散性、复杂性思维内容的可视化表达方法。相关研究证实，思维导图以多彩线条和图片相结合的方式提供个体视觉冲击与专业护理，可有利于患者充分掌握基本知识要点，提高患者有效存储、理解相关知识，提升康复效果〔4〕。循证护理是指通过查阅、筛选大量科学性的研究报道，寻找具有较强可靠性与可行性的护理依据，进而为患者提供规范且科学的有效护理〔5〕。为此，本研究对回肠膀胱手术患者应用思维导图联合循证护理干预，效果显著。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月至2021年6月期间郑州市中心医院收治的106例回肠膀胱手术患者为研究对象。纳入标准：①经临床确诊膀胱癌〔6〕；②均为行回肠膀胱手术者；③意识清楚，无沟通交流障碍；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有听力、精神障碍者；②合并其他严重慢性疾病；③手术时已远处器官转移者；④不愿配合研究者。将2020年6～12月收治的53例患者分为对照组，将2021年1～6月收治的53例患者分为观察组。对照组男39例，女44例；年龄41～72岁，平均(59.05±4.17)岁；移行上皮癌44例，乳头状瘤9例；文化程度：高中以下31例，大专及以上22例；观察组男36例，女17例；年龄42～73岁，平均(60.94±4.03)岁；文化程度：高中以下35例，大专及以上18例；移行上皮癌45例，乳头状瘤8例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组为患者口头讲解术前准备、疾病知识、术后做好心理护理、饮食护理、造口袋介绍、疼痛护理、出院准备、用药及日常生活指导等常规护理，并于出院后通过电话随访形式进行院外随访。观察组实施思维导图联合循证护理干预，具体步骤如下。

1.2.1成立循证护理小组 由具备丰富疾病治疗经验与护理经验的主治医生1名、护士长1名、护士2名共同成立研究小组，明确组内成员护理工作，强化组员间配合度。通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训 ，主要分为理论与技能两方面，涵盖膀胱癌特点，回肠膀胱手术流程、术后护理重点、循证护理特点、应用、发展和意义；方案的实施流程与注意事项等，同时包含患者沟通技巧、资料收集方法，问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2确立围术期循证问题〔7〕在参考霍普金斯循证与“结构-过程-结果”理论的基础上，确定相关检索词“膀胱癌”“回肠膀胱手术”“并发症”“自我护理”“生活质量”等主题词，分别在Pubmed、中国知网、维普/万方数据库、NICE、Embase、CINAHL以及中国生物医学文献服务系统等临床顾问医学等处查阅。将检索出的文献按照“与回肠膀胱手术护理相关”作为纳入标准，经组内成员讨论、咨询专家、问卷调查、翻看病历、查阅文献等方式，将回肠膀胱手术患者循证问题确定为：信息教育、心理情感健康、并发症、术后护理等。最后根据患者实际病情，结合实际临床工作经验，共同寻找可靠的循证依据，评价文献资料的科学性及有效性，制定具体循证护理计划。

1.2.3循证护理的应用

1.2.3.1信息教育模块 结合疾病认知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及临床实际情况，通过播放视频影像资料、一对一交流、病友分享等形式进行疾病知识宣教，确保患者充分了解临床症状、治疗方法、注意事项与疾病转归等情况。术前应着重介绍术前准备、注意事项、术中配合、麻醉介绍、手术效果和流程、术后不良反应等；术后应重点为其讲解相关康复内容与并发症预防等；出院时应做好出院指导、居家护理事项、药物介绍、院外注意事项、入院复查时间等方面宣教。定期对健康教育效果进行评估，针对掌握度欠佳的患者实施PDCA 循环模式，以确保教育工作的有效性。

1.2.3.2心理健康模块 在患者入院后为患者做好心理评估，积极寻找心理问题的影响因素，针对性给予疏导和调节。对于过度担忧、恐慌者可通过讲解以往成功治疗案例或邀请以往康复良好者进行经验分享，缓解恐慌、忧虑情绪，减轻其心理压力，增强心理灵活性与手术耐受度。同时多激发患者家庭支持系统，促进家庭成员间情感和信息交流，尽可能满足患者心理、精神需求，多理解、鼓励和陪伴患者，并告知家属良好家庭关怀的重要性，使患者感受更多人文关怀，增强其归属感与心理弹性。

1.2.3.3并发症预防模块 加强造口并发症观察，针对病情监测、输尿管支架管引流不畅等相关护理进行健康教育及示范指导，每日检查患者造口清洁、尺寸测量、涂抹皮肤保护膜等护理情况，教会患者造口回缩、脱垂、狭窄、缺血坏死、水肿及肉芽肿等并发症现象识别，针对周围皮肤银屑病、机械性损伤、过敏性皮炎及真菌感染等并发症进行护理认知教学，并 于每日查房时不断询问、鼓励患者提出疑虑及需求，进行针对性解答。

1.2.3.4术后护理模块 医护人员通过边示范边讲解方式强调造口 袋更换与造口袋内容物的排放、周围皮肤的清洁及泌尿系感染的处理等护理事项，必要时播放造口袋与造口底盘更换视频，或利用日记本、小镜子等工具，观察自身造口情况，不断引导患者接纳造口的存在，自主记录每日造口 袋 更换与疼痛现象。同时采用引导式幻想管理或以音乐、冥想放松等形式帮助患者转移疼痛或不适感，减轻术后焦虑、烦躁等不良情绪，以便日后协助并督促患者日常健康行为，激励其坚持自我护理，提高患者健康行为能力 。

1.2.4思维导图干预

1.2.4.1思维导图的制作〔8〕组内成员调查回肠膀胱术患者常规护理的护理效果现状，分析影响患者术后康复与生活质量的相关因素，找出临床护理方案的不足问题，查阅相关文献及征询专家意见，小组成员共同筛选关键词，依据围术期护理相关内容制作思维导图，以“回肠膀胱术护理”作为中心主题，将日常生活指导、饮食注意事项、健康教育、心理护理、并发症处理、术后造口护理等作为二级分支主题，用不同颜色线条、词汇、图像将各级分支连接起来，使层次更加鲜明，绘制完成后存储并打印在彩纸上，以卡片形式发放给患者，见图1。

图1 回肠膀胱术护理思维导图

1.2.4.2思维导图的应用 责任护士分别于术前、术后2 d和出院前1 d、术后1个月及3个月结合思维导图内容从关键点到具体内容、由上至下、主至次的逻辑顺序，采用导入问题-知识梳理-反馈巩固-归纳总结的方式为患者及家属依次讲解。术前主要以健康教育、心理护理为主；术后2 d主要讲解术后造口护理与并发症处理；出院前1 d主题内容分别为日常生活指导、并发症处理、饮食注意事项，以提问形式巩固关键知识点，就导图主题内容进行总结，加强理解及记忆，20～45 min/次。术后1月患者入院复诊时采用多种形式考核患者思维导图掌握情况，要求患者能复述及完成造口底盘的更换，采用卡片分类法考核患者饮食禁忌知晓度，采用问卷形式考核患者日常生活指导与并发症识别及处理方式的掌握度。术后3个月采用电话随访方式掌握患者自我护理情况、并发症发生率及生活质量改善情况，针对重/难点内容重新发放思维导图实施反复宣教干预。同时定期组织小组总结会，针对实施效果进行动态评估和反馈制度，针对效果不明显或无效的护理内容逐步改进和完善，共3个月。

1.3 观察指标

①采用泌尿造口自我护理量表(The urostomy education scale)〔9〕评估两组患者干预后3个月的泌尿造口袋自我护理能力，共有7个条目，包含自我护理意愿与自我护理技能两个维度，采用0～3分计分法，总分21分，分数越高表明自我护理能力越好。该量表可信度为0.93，Cronbach α系数为0.97，具有良好的信效度。 ②统计两组患者术后并发症发生情况与住院时间，并发症包括造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口水肿等，并发症发生率越低，住院时间越短则表明患者手术结局越好。③采用癌症生活质量评价问卷(QLQ-C30)〔10〕，该问卷在认知功能、情绪功能、角色功能及躯体功能这四个维度上对两组患者干预前后的生活质量进行评分比较，各项维度均以100分为满分制，分值越高说明生活质量越好。该量表可信度为0.88，Cronbach α系数为0.90，具有良好的信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组自我护理能力情况

干预后，观察组自我护理各条目得分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组自我护理能力评分比较(分，

2.2 两组手术结局比较

干预后，观察组并发症发生率明显低于对照组，住院时间显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术结局比较

2.3 两组生活质量情况

干预后，观察组生活质量各维度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生活质量评分比较(分，

3 讨论

根治性膀胱全切除术及尿流改道为浸润性膀胱癌的首选治疗方式，其中回肠膀胱术尿流改道通常可分为可控的腹壁造口与非可控性输尿管皮肤造口等处理手段，该术式可有效避免局部复发和远处转移现象，提高患者生存率〔11〕。然膀胱癌患者治疗过程中受手术创伤与疾病症状等因素影响下，通常伴有睡眠障碍、排尿障碍、忧郁、失能、盆底疼痛等肿瘤不适症状。有关研究表明〔12〕，回肠膀胱术后患者因身体形象、肠道功能、疼痛、性功能、疲乏等表现，且对造口护理技能缺乏专业指导，自我护理能力不足，导致造口周围皮肤过敏性皮炎、真菌感染或缺血坏死、脱垂及水肿等并发症现象频发，致使患者社会功能及身心健康降低，影响手术结局及术后生存质量。因此，有效的针对性护理对患者预后质量极为重要。传统护理多属于经验性护理，主要以护士个人专业能力与工作经验为依托，缺乏科学依据 ，护理行为欠缺规范性、专业性与针对性，临床护理效果与满意度有待提高〔3〕。

3.1 循证护理在回肠膀胱手术患者中的应用

循证护理是强调以临床经验与知识作为护理参考性基础，以最佳科学实证为护理指导，实施针对性临床实践与医学决策的护理模式〔13〕。其核心思想为运用可靠科学依据，针对临床影响因素和护理困难，采用有循证基础的护理与治疗措施，来实现最佳临床护理效果，与传统护理比较，具有专业性强、可靠性强、针对性强、实用性强的优势〔14〕。本研究循证护理的应用以确立循证问题、寻找循证支持、循证观察与循证护理应用等方面入手，通过循证护理理论明确回肠膀胱手术患者护理问题，采用多种文献查阅方式获得循证支持，运用论据指导实践，充分将合理科学研究依据、护理人员技能与经验依据、患者病情与主观意愿等因素相结合，集合以患者为中心的针对性护理及治疗措施。其中全面和多元化的健康宣教，可加深患者对健康知识的掌握度，强化自我保健意识，提高遵医行为。通过改善患者心理情绪激发家庭支持系统，可正向影响患者生理及心理状态 ，增强患者康复信心。加强造口并发症观察，指导患者术后基本护理操作，教会患者并发症识别与处理方式，可显著提高患者自我护理能力。通过术后循证护理，帮助患者掌握造口自护技能，采用正性心理调节方式，可提高患者心理灵活性，改善患者躯体相关症状，提高术后生存质量。对观察组回肠膀胱手术患者应用循证护理后，患者术后并发症发生率与住院时间得到显著改善，自我护理能力与生活质量提高明显提升，此结果与其他学者研究一致〔15〕。

3.2 思维导图干预在回肠膀胱手术患者中的应用

思维导图又称心智图，是以关键词和核心内容作为中心点，通过节点和连线将放射性思维图解化和具体化，采用彩色列表及图像将复杂、无序的思维过程简化为内在联系清晰、可视化的护理知识架构图，实现隐形知识的可视化过程，完成关键信息筛选、记忆和优化目的，帮助患者与护士更快掌握内容〔16〕。本研究对回肠膀胱手术患者应用思维导图干预后，观察组自我护理各条目得分显著高于对照组，观察组并发症发生率明显低于对照组，住院时间显著少于对照组，观察组生活质量各维度评分显著高于对照组。此结果表明思维导图干预可有效增强患者自我护理能力，降低术后并发症，缩短住院时间，提高患者生活质量。分析其原因为：本研究思维导图干预采用层级关系建立链接，利用回肠膀胱术护理作为关键词，以辐射线连接其他代表性词汇，帮助患者激发直观的思维与记忆能力。通过彩线条、图框、词汇等形式将关键内容的内在关联性知识元素转化为结构层次分明的图形，将疾病相关信息转化的更具有高度概括、严谨逻辑、简单易懂、层次分明和突出重点，提高患者学习兴趣与主动性。 同时侧重于术后并发症与造口护理，对相关并发症采用症状-处理对策进行层级呈现，使其全面掌握并发症的发生原因和表现以及护理知识，加强自身对病情的监护和护理。对造口护理提供 专业指导，并实施循环考核措施，以利于巩固和提升 患者知识掌握度与护理技能，进一步提高患者自我护理能力，有效减少并发症的发生。此外心理护理、健康教育、日常生活及饮食指导的实施，可促进患者生理、躯体及社会功能均得到显著提升，改善患者生活质量。

综上所述，思维导图联合循证护理在回肠膀胱手术患者中的应用，可显著改善患者自我护理意识与能力，降低术后并发症的发生，进而提高患者整体生活质量，该护理贴合优质护理的内涵与整体护理的要求，值得临床运用与推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突