多功能半卧位装置联合导管漂移原理在机械通气患者中置入PICC的应用

孙凤凤 李东亮 康秀文

连云港市第一人民医院PICC门诊 222002

机械通气作为ICU常用的救治手段，在ICU患者中使用率高〔1〕，机械通气患者因治疗时间延长，往往需要中长期导管来满足长期静脉输液、肠外营养支持等治疗需要。当前，经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)已广泛应用于临床〔2〕。颈内静脉异位是PICC置管常见的导管异位〔3〕，研究表明，导管异位发生率高达34.2%〔4〕。PICC置管时通常取平卧位，需要配合转头低下颌法、指压法等压住颈内静脉的方法来预防PICC导管异位〔5〕，机械通气患者留置气管插管或气管切开管并应用固定带，且患者病情重，配合度低，同时，机械通气导致患者胸腔压力增大，增加了导管异位的风险，传统的置管方法对机械通气患者不利。研究表明，半卧位置管可以有效降低导管异位〔6〕，且机械通气指南和Meta分析认为应持续抬高床头30°～45°〔7〕，可以有效预防误吸和呼吸机相关性肺炎(VAP)。机械通气患者半卧位置管，易出现患者不易耐受，消毒手臂易污染、穿刺点暴露不充分等问题，因此，本研究采用多功能半卧位PICC置管辅助装置联合导管飘移原理，对比传统的PICC置管方法在机械通气患者中的应用效果。

1 多功能半卧位装置的设计

自行设计多功能半卧位装置用来辅助置入PICC导管，该装置主要利用两根螺杆将一块支撑板固定在床基上，在支撑板前部两侧利用蝴蝶铰链向背侧打开辅助延宽板，可加宽台面宽度，便于置管者操作时放置手臂，在支撑板前部设有把手和两个硬币大小的圆孔，置管时患者可握住把手，如有昏迷或者躁动等不能配合者可将手腕部约束通过圆孔固定在支撑板上，在操作过程可以通过左右微旋转支撑板角度，充分暴露穿刺部位。此发明已获国家专利，专利号为：201620485796.9。见图1。

注：1：病床；2：支撑板；3：辅助延宽板；4：蝴蝶铰链；5：把手；6：螺杆

2 临床应用

2.1 研究对象

选取2019年1～12月连云港市第一人民医院ICU使用机械通气后置入PICC导管的70例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②气管插管或气管切开使用机械通气的患者；③预计输液治疗>1 w；④符合PICC置管适应证。排除标准：①创伤或手术、肿瘤压迫致导管行经静脉的解剖异常。本研究通过了医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。导管选用的均是同一公司生产的三向瓣膜式PICC导管(导管型号4 Fr，长度60 cm，内径0.85 mm)；由具有PICC置管资质的专科护士进行评估及置管。将机械通气患者按照PICC置管的先后顺序进行编号，采用随机数字表法分为实验组和对照组，各35例。实验组男25例，女10例；年龄43～87岁，平均(64.46±11.10)岁；呼吸衰竭患者15例，脑出血患者8例，多脏器衰竭患者7例，肺部感染患者4例，药物中毒患者1例。对照组男22例，女13例；年龄41～81岁，平均(67.09±9.44)岁；呼吸衰竭患者11例，心力衰竭患者3例，脑出血患者11例，多脏器衰竭患者5例，多发伤患者3例，肺部感染患者2例。两组在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 研究方法

2.2.1实验组 实验组使用多功能半卧位装置联合导管漂移原理完成机械患者PICC置管。置管前无需摇平床头，直接将多功能半卧位装置安装在预置管手臂的同侧床基上，向背侧打开辅助延宽板，将预置管的手臂放置在支撑板上，使用全数字彩色超声血管诊断仪Site～Rite*80进行穿刺部位及血管的评估并测量预置入导管长度，助手配合将患者手臂向患者身体前外侧60°举起，进行手臂消毒后铺单，手臂放置在支撑板上，手心向上。根据患者配合程度，选择握住支撑板上的把手或将手腕部约束并系在圆孔中，做好其他术前准备。穿刺前根据贵要静脉的位置可以左右微调整支撑板角度，充分暴露穿刺血管，按照PICC操作程序进行置管〔8〕，当导管送至20 cm时外拔导丝5 cm，导管头端无导丝支撑，在血管内成漂浮状态，利用重力增加导管向下运动，缓慢送管至预测量长度，利用超声探头查看有无异位至颈内静脉，如异位至颈内静脉同法再次送管，直至确认导管无异位后修剪导管并妥善固定，置管后行胸部X线检查确定导管尖端临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳〔9〕。

2.2.2对照组 对照组采用传统的平卧位，穿刺肢体外展90°方法进行PICC置管。置管前摇平床头，使用全数字彩色超声血管诊断仪Site～Rite*80进行穿刺部位及血管的评估并测量预置入导管长度，助手配合将患者手臂抬离床面30°，进行手臂消毒后铺单，并做好其他术前准备。按照PICC操作程序进行置管，当导管送入约 25～30 cm时，预计达锁骨下静脉中段前助手站于操作者对侧，左手食指和拇指以人字法打开，在穿刺静脉同侧锁骨上窝内1/2同侧胸锁关节上方，将食指按锁骨走行放置，用力按至最底部，阻断颈部静脉，预计导管已通过锁骨下静脉入头臂静脉即停止按压〔10〕。利用超声探头查看有无异位至颈内静脉，如异位至颈内静脉同法再次送管，直至确认导管无异位后修剪导管并妥善固定，置管后，摇高床头至30°，行胸部X线检查确定导管尖端临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳〔9〕。

2.3 观察指标

2.3.1一次性穿刺成功率、多次进针及多次送导丝情况 置管过程中，由另一名专科护士记录穿刺情况。一次性穿刺成功指一次成功穿刺到顺利送入导丝。多次进针是指患者在穿刺时未能一针见血，在皮下退针后再进针或更换穿刺部位；多次送导丝是指送导管过程中遇阻力，需要调整手臂角度或重新送导管的现象〔11〕。

2.3.2颈内静脉异位发生率、导管复位次数 比较两组 PICC 颈内静脉异位发生率、送导管至预定长度，撤穿刺鞘，行超声探测颈内静脉有无导管进入亮点〔12〕，如有亮点或推注生理盐水有水花表示PICC 颈内静脉异位。

2.3.3导管复位次数 统计两组患者置管后PICC异位至颈内静脉进行调管的次数。将导管退至锁骨下静脉的位置后，再次使用同组的送管方法，直至导管送入预测量的长度，行超声探测颈内静脉无亮点或推注生理盐水无水花即为复位成功。最后依据胸部X线结果，判断导管尖端临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳。

2.3.4助手配合次数、置管时间 置管过程中，由专科护士记录从置管前评估开始到导管妥善固定好所需助手协助的次数。同时记录两组从置管前评估开始到导管妥善固定好所用的时间。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 两组一次性穿刺成功率、多次进针及多次送导丝情况比较

实验组的一次性穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组多次进针发生率低于对照组(P<0.05)；实验组1次送导丝成功，对照组5例多次送导丝，见表1。

表1 两组一次性穿刺成功率、多次进针及多次送导丝情况比较〔n(%)〕

3.2 两组颈内静脉异位发生率、导管复位次数比较

实验组颈内静脉异位发生率为5.71%(2/35)，对照组颈内静脉异位发生率为25.71%(9/35)，实验组2例发生颈内静脉异位中，导管复位次数均为1次复位成功，对照组9例发生颈内静脉异位中，导管复位次数分别为1次、2次、3次、3次、2次、1次、3次、3次、2次。两组比较差异有统计学意义(χ2=3.883，P=0.049)。

3.3 两组助手配合次数、置管时间比较

实验组从置管前评估开始到置管结束所需助手协助的次数(5.23± 0.65)次/人，对照组所需助手协助的次数(8.49± 1.27)次/人，差异有统计学意义(t=13.535，P=0.002)。实验组置管时间为(1 424.83±96.97)s，对照组置管时间为(1 584.29±152.41)s，两组比较差异有统计学意义(t=5.222，P=0.023)。

4 讨论

4.1 机械通气患者使用多功能半卧位装置置入PICC能够提高一次穿刺成功率，减少多次送针

本研究结果显示，实验组一次穿刺成功率高于对照组，机械通气患者配合度差、沟通障碍，PICC首选穿刺的贵要静脉通常位于手臂内侧，置管时，需要助手协助患者手臂外旋，才能暴露穿刺血管，因PICC置管需要整臂消毒，为避免污染及便于穿刺，助手只能握住患者手腕部，当穿刺时患者因疼痛出现手臂及肩膀部位抖动，导致穿刺失败，需要尝试再次穿刺和送入导丝。而多功能半卧位装置的使用，可以让患者手臂平坦的放置在支撑板上，并根据患者的配合程度来选择约束方法，操作者可通过左右旋转支撑板更好的暴露穿刺部位，辅助延宽板设计便于操作者放置手臂，稳定性好，患者舒适度好，手臂易于固定，同时减少了手臂污染，提高了穿刺成功率。

4.2 机械通气患者使用多功能半卧位装置联合导管漂移原理置入PICC可以减少导管异位至颈内静脉

本研究结果显示，实验组导管颈内异位发生率明显低于对照组，ICU患者存在意识障碍、口插管呼吸机辅助通气、气管切开、血流动力学不稳定等情况，增加了操作者置管难度，使助手协助转头或按压锁骨下静脉与颈内静脉夹角处难度增加〔13〕，导管异位率也随之增加。导管异位是PICC置管常见并发症，发生率较高〔12〕。当出现导管异位时必须对导管进行复位，反复来回送管易损伤静脉内膜，引起肢体肿胀、静脉炎、血栓，也可引起患者出现疼痛、头颈部不适等症状〔13〕。而半卧位联合导管漂移原理采用导丝外撤5 cm的方法即利用导管在管腔中漂浮的原理，导管由于自身重力作用下垂〔12〕，外撤的导丝增加了导管前端的随意性和柔软性，加之联合半卧位作用有利于导管前端随血流进入上腔静脉。机械通气患者因胸腔压力增大、配合度差等原因，传统的体位和方法不能有效阻止导管异位，增加了异位率和导管复位次数，该实验表明机械通气患者使用多功能半卧位装置联合导管漂移原理置入PICC可以减少导管异位至颈内静脉，提高复位成功率。

5 结论

机械通气患者使用多功能半卧位装置联合导管漂移原理进行PICC置管改变了传统的置管体位和送管方法，一次性穿刺及送管成功率高，复位次数少，同时该装置减少了助手配合次数，一个人也可以轻松置管，缩短了PICC置管时间。且对于病情危重不能平卧的患者，如心力衰竭、胸腔积液、呼吸衰竭等，使用多功能半卧位辅助装置便于操作者半卧位下行PICC置管术，不仅可以提高患者舒适度，还可以减少并发症，节约置管时间，节省护士人力。

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