不同无创通气模式联合氨溴索治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效观察

周艳玲, 林 坚, 符艺影, 王 华

(海南省海口市人民医院 儿科, 海南 海口, 570208)

早产儿由于肺表面活性物质(PS)缺乏和肺功能发育不全,易发生新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)[1]。补充外源性PS是本病的主要治疗方法,病情严重时需要气管插管进行机械通气,而机械通气可导致肺损伤及支气管肺发育不良(BPD)等并发症的发生[2]。近年来,临床提倡将无创辅助通气用于NRDS初始呼吸支持,其中经鼻持续气道正压通气(nCPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)均已被证实为安全、有效的通气模式,可改善早产儿预后[3-5]。另外,氨溴索有促进纤毛上皮细胞再生、改善气道分泌功能、减轻肺部损伤程度,刺激肺泡细胞分泌PS的作用,有利于NRDS的治疗[6]。本研究在静脉泵注氨溴索治疗基础上比较联合不同无创辅助通气模式治疗NRDS的疗效差异,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2022年3月本院新生儿重症监护室收治的120例NRDS早产儿的临床资料,均在给予氨溴索治疗的基础上应用无创辅助通气,并根据通气模式将患儿分为nCPAP组和BiPAP组,每组60例。纳入标准: ① 胎龄<37周者; ② 符合第5版《实用新生儿学》[7]的诊断标准者(出生后出现进行性呼吸困难,胸片检查表现为Ⅰ～Ⅱ级NRDS)。排除标准: ① 严重NRDS(Ⅲ～Ⅳ级),需要有创呼吸支持者; ② 合并重度窒息、肺出血、呼吸道结构异常、先天性心脏发育畸形、遗传性疾病及染色体异常者; ③ 上机后24 h内死亡者。本研究经过医学伦理委员会审查(医伦审2022026号)。

1.2 治疗方法

2组NRDS患儿均给予相同的基础治疗。① 注射用牛肺表面活性剂,出生后早期(2 h内)气管内给药70 mg/kg, 严重者可6～12 h重复用药,最多3次; ② 采用盐酸氨溴索注射液静脉泵注, 7.5 mg/kg, 15 min内泵注完毕,每6 h泵注1次,连续给药5 d。

nCPAP组采用nCPAP通气模式。初始参数: 4～6 cmH2O的呼气终末正压, 4～8 L/min的氧流量, 40%～60%的吸入氧浓度(FiO2)。撤机标准: 无呼吸窘迫症状,呼气终末正压小于4 cmH2O及FiO2小于30%。血氧饱和度维持在90%～95%。

BiPAP组采用BiPAP通气模式。初始参数: 4～6 cmH2O的呼气终末正压, 8～10 cmH2O的气道峰压, 0.5 s的吸入时间, 30～40次/min的压力转换率, 40%～60%的FiO2, 若动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]小于65 mmHg及pH值大于7.12, 则将气道峰压降低至6 cmH2O, 压力转换率降低至15次/min。撤机标准: 无呼吸窘迫症状, 4 cmH2O的呼气终末正压, 6 cmH2O的气道峰压, FiO2小于30%。血氧饱和度维持在90%～95%。

1.3 观察指标

观察2组通气治疗前和通气治疗后24 h的血气分析指标,包括动脉血氧分压[pa(O2)]、pa(CO2)、氧合指数(OI), 其中OI=pa(O2)/FiO2。记录2组患儿的呼吸支持指标,包括无创通气时间、氧疗时间、住院时间。记录并发症发生情况,主要包括肺部感染、颅内出血、动脉导管未闭(PDA)、BPD、气胸、早产儿视网膜病变(ROP)和气管插管等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

nCPAP组和BiPAP组早产儿胎龄、出生体质量、分娩方式、产前是否使用激素及PS的再使用情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组早产儿一般情况比较

2.2 2组血气分析指标比较

治疗前, BiPAP组pa(O2)、pa(CO2)及OI与nCPAP组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组pa(O2)及OI增高,pa(CO2)降低,且BiPAP组的pa(O2)及OI高于nCPAP组,pa(CO2)低于nCPAP组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组血气分析指标比较

2.3 2组无创通气时间、氧疗时间及住院时间比较

BiPAP组的氧疗时间及住院时间均短于nCPAP组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组无创通气时间差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组无创通气时间、氧疗时间及住院时间比较 d

2.4 2组患儿并发症比较

BiPAP组BPD发生率低于nCPAP组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组肺部感染、颅内出血、PDA、气胸、ROP和气管插管发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患儿并发症比较[n(%)]

3 讨 论

NRDS是一种早产儿较为严重的并发症,该病的发生与缺乏外源性PS和肺功能发育不全相关,且病情进展较快,常表现为面部青紫、进行性呼吸衰竭等,严重时需要气管插管机械通气,但其疗效有限[2]。近年来无创辅助通气逐渐被应用于NRDS, 其中的主流模式是nCPAP[8], 因nCPAP可提供持续气流来维持肺泡扩张状态,增大肺功能残气量,降低肺泡萎陷发生风险,降低有创机械通气新生儿占比,现已成为早产儿NRDS初始呼吸支持治疗中不可或缺的一部分[9-10]。与nCPAP不同, BiPAP在给予的CPAP水平可调节且恒定之外,间歇性叠加混合气流,形成第2级CPAP, 并作用于吸气相和呼气相,是早产儿与呼吸机之间相互作用的一种模式,避免了人机协调不良的缺点,气道压力稳定,可减轻肺部损伤[11-12]。然而LAMPLAND A L等[13]研究认为, BiPAP不能提高OI、改善通气,与nCPAP相比并无优越性。氨溴索是一种黏液溶解剂,可促进PS的形成,减轻肺部损伤。研究报道, PS联合氨溴索组与单纯PS组比较,能明显改善氧合,缩短机械通气时间[14]。因此,本研究探讨在静脉泵注氨溴索治疗的基础上给予nCPAP和BiPAP通气模式治疗早产儿NRDS的疗效和安全性。

本研究结果显示,相比于治疗前, 2种无创通气模式联合氨溴索均能有效改善NRDS早产儿的动脉血气指标水平,并且BiPAP组pa(O2)和OI高于nCPAP组,同时pa(CO2)、氧疗时间以及住院时间均低于或短于nCPAP组,提示BiPAP组可提高pa(O2), 降低pa(CO2), 有效改善二氧化碳潴留或避免氧中毒,与ZHOU B等[15]研究结果一致。分析原因可能为BiPAP模式有2个压力水平,允许患儿自主呼吸,人机配合度高。吸气时可提供一个较高的吸气压,既减少了气道阻力,又能提高通气水平,从而减少呼吸机做功和耗氧量。呼气时,自动转换至一个较低的呼气压,以对抗内源性呼气末正压,起到扩张支气管,防止细支气管气道陷闭的作用,进而改善通气水平,提高pa(O2)和有效排出肺泡内CO2,提高治疗效率,缩短住院时间。

本研究结果显示, BiPAP组BPD的发生率低于nCPAP组,提示BiPAP安全性更高。有研究[16]表明,与nCPAP相比, BiPAP可降低NRDS早产儿再插管率和BPD发生率,原因可能为长期的呼吸窘迫能够导致NRDS患儿的肺部出现压力性损伤,造成肺部炎症发生,增大并发症的发生风险,而BiPAP能够提高NRDS患儿的气体交换率,增加功能残气量,纠正早期氧合功能,缩短氧暴露时间,减轻肺部损伤,改善肺顺应性,从而有效降低BPD的发生率[17-19]。另外, BiPAP组肺部感染、颅内出血、PDA和气胸、气管插管的发生率与nCPAP组相比差异无统计学意义(P>0.05), 提示BiPAP联合氨溴索不会增高不良反应发生率,与以往研究[20-21]结果一致。但本研究存在一定局限性,未将早产儿不同胎龄以及NRDS严重程度进行分层分析,该模式是否利于极早/超早早产儿或重度NRDS仍需进一步评估。此外,应对早产儿肺功能进行长期纵向随访,进一步观察2种通气模式对NRDS患儿远期预后的影响。

综上所述, BiPAP联合氨溴索应用于NRDS早产儿呼吸支持治疗能够更有效地改善早产儿动脉血气指标水平,降低BPD发生率,缩短住院时间。