临床医生对DRG支付改革的知信行研究

刘文杰 彭美华 李锦渊 吴靖文 余丽娟 刘肖灵 陈 军

1 成都中医药大学 四川成都 610000; 2 眉山市医疗保障事务中心 四川眉山 620000; 3 中国人寿保险股份有限公司四川省分公司 四川成都 610000; 4 中国人民财产保险股份有限公司眉山分公司 四川眉山 620000

1 研究背景

疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG),是综合考虑患者的疾病诊断、治疗方式、个体特征等因素,按照临床过程相近、资源消耗相似的原则,将病例进行分类的一种患者分组方案[1]。随着国家医疗保障局对CHS-DRG付费改革工作的全面推进,30个试点城市模拟运行工作逐步推进。DRG支付下,医疗服务逐步从经验化走向标准化,医疗机构从规模扩张向内涵式、精细化转变[2-3]。在DRG支付制度改革过程中,临床医生的参与和支持是DRG支付制度改革的重要条件[4],临床医生在CHS-DRG的推行中扮演着重要的角色[5],临床医生对DRG的认知情况和信念成为重要研究话题[6]。深化改革的过程中,临床医生对DRG心存顾虑[4],临床医生对DRG支付改革了解程度远远不够以及如何引导临床医师正确认识DRG支付改革等问题都客观存在[7]。因此,本文基于知信行理论,探究临床医生对于DRG支付改革的知识、信念与行为,揭示改革可能存在的问题,为全面实施DRG支付改革提供建议。

2 研究对象与方法

2.1 调查对象

调查对象为某市DRG支付改革二、三级试点医院983名临床医生,2021年7月20—31日通过问卷星发放一般资料调查表及DRG支付改革知信行调查表进行信息收集。其中回收调查问卷983份,答题时间5 min以上的为有效问卷,共724份,有效填写率73.65%。2018年该市DRG支付方式改革开展模拟,2019年二级以上的医院全部纳入实际付费,2020年DRG支付覆盖涉及全部住院服务的机构,2021年开展调查具有一定基础。

2.2 调查量表

2.2.1 一般资料调查表 调查表为研究者自行设计,主要为临床医生的人口学基本资料和职业信息,包括性别、学历、职称、从医年限等10个基本资料条目。通过医保局以行文方式统一发放。

2.2.2 DRG支付改革知信行调查表 本调查量表是通过文献查阅、专家讨论与课题组研究制定。调查量表包括三个维度,即知识(23个条目)、信念(14个条目)、行为(11个条目);知识量表设计包括对特病单议知晓度、高倍率组政策知晓度、CMI和权重增长情况、DRG对分级诊疗和医保患关系影响情况等;信念问题设计包括对某市DRG分组、权重设定科学性,医院绩效考核、薪资设定认同度,工作负荷认可度;行为量表设计包括科室的行为、医院的行为、个人的行为等。问卷由小组测评,问卷内容效度0.962,并对724份数据进行信度检验,问卷Cronbach’s a系数0.947,表示问卷信度良好。

2.3 统计分析方法

采用SP SS 26.0统计软件进行统计分析。定性资料采用频数、百分比进行描述,符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验或方差分析,采用Pearson相关性分析方法分析DRG支付改革知识、信念、行为的相关关系,临床医生对DRG支付改革知信行现状的影响因素采用多元线性回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床医生的一般资料及DRG支付改革知信行相关分析

临床医生一般资料包括性别、学历、职称、医疗机构类别、所属医院性质、科室类别等条目,如表1所示。临床医生对DRG支付改革的知信行Pearson相关性分析结果显示,临床医生对DRG支付改革知识与信念呈显著正相关(r=0.836,P<0.05);知识与行为呈显著正相关(r=0.751,P<0.05);知识与信念呈显著正相关 (r=0.721,P<0.05),说明问卷设计与数据有其科学性和合理性。

表1 某市临床医生一般资料 (724人)

3.2 临床医生关于知识维度得分情况及单因素分析

知识量表包括23个单项选择题采用Likert 5级评分法,“完全同意”为5分、“较同意”为4分、“一般同意”为3分、“不同意”为2分、“完全不同意”为1分。知识分值范围为23～115分,得分越高表明临床医生对于DRG支付改革的知识了解越多,该市临床医生对DRG支付改革的知识得分为(72.12±12.64)分,及格率为58.01%。及格率表示得分达到60%及格线的人数在总人数中的占比。得分率比较低的题目是“DRG支付改革,不能完全实现‘医保患’三方共赢(62.50%)”“DRG付费方式对推诿重症患者现象没有影响(63.50%)”“DRG支付方式对入院指征没有影响(43.50%)”。DRG支付改革知信行得分单因素分析以临床医生一般资料为自变量,分析不同特征的临床医生对DRG支付改革的知识的组间差异,结果如表2所示。其中医院等级、医疗机构类别、医院性质、科室类别、对DRG支付改革熟悉程度、是否参与过DRG相关培训、培训频次知识层面具有显著性差异(P<0.05)。

表2 影响临床医生对DRG支付改革知识的单因素分析 人)

3.3 临床医生关于信念维度得分情况及单因素分析

分析思路同上,信念量表分值范围为14～70分,得分越高表明临床医生对于DRG支付改革的信念水平越高。临床医生的信念得分为(43.94±7.13)分,得分率为62.77%,得分率表示所有临床医生关于单个维度的得分均值在总分数中的占比。信念得分率比较低的题目是“DRG支付改革能会加剧医患矛盾(45.20%)”“DRG支付改革增大了临床医生的工作负荷(45.4%)”“DRG支付改革不会促进科室的发展(41.90%)”。表3所示,单因素分析中医院等级、医疗机构类别、医院性质、对DRG支付改革熟悉程度、是否参与过DRG相关培训、培训频次在信念层面具有显著性差异(P<0.05)。

表3 影响临床医生对DRG支付改革信念的单因素分析 人)

3.4 临床医生关于行为维度得分情况及单因素分析

行为量表设计采用Likert 5级评分法“完全符合”为5分、“较符合”为4分、“一般符合”为3分、“不符合”为2分、“完全不符合”为1分,分值范围为11～55分,得分越高表明临床医生对于DRG支付改革的行为越积极,临床医生关于DRG支付改革的行为得分为(36.54±7.20)分,得分率为72.0%。分析思路同上,表4所示,单因素分析中医院等级、医疗机构类别、医院性质、对DRG支付改革熟悉程度、是否参与过DRG相关培训、培训频次在行为层面具有显著性差异(P<0.05)。

3.5 关于DRG支付改革知信行单因素检验结果分析

分析显示,医院性质即公立医院与民营(私立医院)、是否接受过DRG相关培训在知识、信念、行为层面具有显著性差异(P<0.05),推测民营医院的技术水平较低,对于依靠拉长患者住院时长和多使用检查及多开具药品来获利的小医院,DRG带来的冲击更大,相对的DRG相关知识水平掌握更加迫切。临床医生接受过培训得分高于后者,证明培训对知信行影响具有明显的积极影响效果。方差分析中,医院等级在知信行层面具有显著差异(P<0.05),医院等级越高得分越高,推测医院等级较高的医院有更完备的培训体系,对DRG支付改革的响应更积极。医疗机构类别与学历也存在显著差异(P<0.05),主要原因是医院面对改革所持信念有别,响应改革的方式与工作安排不同,综合医院受改革影响最直观,得分相对较高。而学历存在的差异表现为学历水平相对较低得分越高(P<0.05),这与张达等[6]结果比较相似,推测此项差异与年龄有联系,受时代发展影响,年龄较大的医生,通常学历水平或会较低,而工作经验更加丰富,得分更高。

表4 影响临床医生对DRG支付改革行为的单因素分析 人)

3.6 关于DRG知信行多因素相关分析

临床医生对DRG支付改革知信行的多因素分析,分别以临床医生对DRG支付改革知识、信念和行为得分为因变量,将单因素分析和相关性分析中有统计学意义的因素设为自变量,进行多元逐步回归分析,自变量赋值方式见表5,知识、信念、行为得分以原值录入。表6显示,影响认识的主要因素为学历、科室类别、DRG相关培训频次(P<0.05)。其中科室、培训频次的知识得分均具有显著性差异,部分科室安排过相应培训(63.58%),得分效果可能与科室的重视程度有联系。结果表示,培训频次较多的得分显著高于频次相对较少的,最理想的频次为一月一次。影响信念的主要因素是是否参与过DRG相关培训与知识得分(P<0.05)。结果符合知信行的理论意义:在接受培训并且获得了知识后,通过积极思考,产生责任感才会形成较强的信念[8]。影响行为的主要因素包括培训频次、知识得分、信念得分(P<0.05)。

表5 临床医生对DRG支付改革影响因素自变量赋值

3.7 稳健性检验

在选择的DRG试点地区,共有6个区县,分别编号为A、B、C、D、E、F区(县),由于受地理位置和经济水平发展影响,F区(县)并没有三级以上的医疗机构,而本次研究调查结果显示,医院等级的知信行得分存在显著差异(P<0.05)。为防止由于部分区县的数据对整体结果存在影响,故在剔除F区(县)数据后再做多因素分析(表7)进行稳健性检验。同时,考虑到实验结果存在内生性问题,即参与过DRG相关培训的临床医生本身对DRG的熟悉程度会更高,知信行得分效果更好,故剔除未参与过DRG相关培训的临床医生进行多因素分析(表8)。从总体上看,两次检验中回归参数系数的统计显著性没有明显变化,影响知信行得分的主要因素与原结果一致,表明本文多因素分析结果稳健性良好。

表6 影响临床医生对DRG支付改革知识、信念、行为影响因素的多元回归分析

表7 稳健性检验1:剔除F区(县)的多元回归分析

表8 稳健性检验2:剔除未参与过DRG相关培训的多元回归分析

4 讨论

4.1 临床医生对于DRG支付改革的知识有待提高

结果显示,某市临床医生对DRG支付改革的知识得分为(72.12±12.64)分,及格率为58.01%,临床医生参加过DRG相关培训的占比为92.40%,自评对DRG熟悉程度“较熟悉”与“非常熟悉”的占比达到63.50%。与以往研究相比[4],某市临床医生关于DRG的知识水平有所提高,但仍然有待加强。临床医生比较希望开展DRG政策与付费规则的解读、DRG付费下的成本控制、DRG病例入组的分组规则、医生如何适应DRG付费、DRG支付改革下的科室绩效管理等相关培训,临床医生对于DRG的成本与入组比较关注,培训的内容要需要适当扩大范围,既要让知识水平有所提高,也要避免知识形成各类道德风险问题[9-10]。知识得分率比较低的题目是“DRG支付改革,不能完全实现‘医保患’三方共赢(62.50%)”“DRG付费方式对推诿重症患者现象没有影响(63.50%)”“DRG支付方式对入院指征没有影响(43.50%)”。表明临床医生对政策的认识相对不足,主要的学习途径是院内培训和科室专题培训,学习途径比较单一。

4.2 临床医生对于DRG支付改革的信念情况一般,有待改善

调查显示,临床医生的信念得分为(43.94±7.13)分,得分率为60.77%。信念表现有待改善。与以往研究中有61.9%的医生表示支持DRG支付方式改革[11]结果相近。仅有30.20%的临床医生认为收入没有减少,而有相当部分临床医生(45.4%)认为DRG支付改革增大了临床医生的工作负荷,仅有38.10%的临床医生比较认同医院的绩效考核模式。DRG支付改革中,临床医生更关注“工作量”与“绩效”,医院绩效改革需要随改革同步跟进[6]。对信念的影响有几个主要原因:①工作内容有所变化,工作或有增加,部分医生需要时间适应接受。②多数的工作者面对新的付费模式与新的绩效考核模式,收入容易受到影响,尤其是对开展新技术的科室,更易发生亏损[12],使临床医生对 DRG 付费有抵触情绪,影响到临床医生的工作积极性。③医生自主性受到过多限制(72.6%)[11],住院医生诊疗时会考虑入组结果,更加关注治疗成本、诊疗过程会推荐患者使用更加便宜的药耗等,这对DRG支付改革本身具有一定的积极作用,但对临床医生诊疗有一定的限制作用。信念的产生,与知识具有相关性,Pearson相关性检验结果提示,知识与信念之间呈正相关性(r=0.836,P<0.05)。知信行理论也表示获得了知识后,积极思考,产生责任感才会形成较强的信念[13]。

4.3 临床医生关于DRG支付改革的行为相对比较积极

临床医生对于DRG支付改革后可能出现的行为变化方面的得分为(36.54±7.20)分,得分率为72.0%。临床医生对DRG付费下的成本控制的关注度比较高(75.79%),对于如何引导临床医生加强成本控制管理,医疗机构还需要下足功夫。医院建立超DRG付费标准的预警机制,更加强调常规运行指标的日常监测等。同时科室行动迅速,每月开展DRG数据分析,相较以前更加重视优化诊疗方案,科室运用DRG的核心指标等得分率都比较高。在实行DRG支付改革以来,临床路径的执行率有所提高(87.6%),表明临床医生的行为比较积极。但在病案填写、临床诊疗路径、疾病编码管理方面仍然需要规范同时需要对道德风险进行规避。知识与行为、信念与行为的Pearson相关性检验均呈正相关(P<0.05)。从知信行理论的角度上,知识是积极的信念与行为的基础,正确积极的信念是改变行为的动力,行为效果和效益也影响着信念的转变[8]。故而规范行为可以从提高知识、改善信念入手。

5 对策与建议

DRG支付方式改革是当前我国医药卫生体制和医疗保险制度改革的核心,不仅可以规范医务人员的医疗行为[11],而且直接影响医院的定位、规划和管理等,倒逼医院持续提高内部治理水平[14]。

5.1 多角度开展宣传培训,提高临床医生的知信行水平

提高临床医生知信行水平,需要医保部门和医疗机构做出努力,目前来说,培训主要以医院的临床医生为主导开展,培训质量不理想,这存在一定问题。开展DRG的相关培训要跳脱出原有的教条式讲座,鼓励临床医生主动了解,由省、市医保单位主动牵头开展临床医生的院内外学习与互联网学习,带动医院组织医保科建立DRG答疑平台,并由科室定期开展数据分析与培训。对培训效果要有所检验,通过建立多方渠道检验临床医生认知情况,如科室问卷、院内抽查等方式。培训内容要避免无效化,应从多角度、多专题入手,包括但不限于政策学习、疾病编码、病案填写、入组实例、成本控制、数据分析交流等。培训频率要避免间歇性,做到院内培训与科室培训持续跟进,对于认知水平较好的科室,额外奖励的同时积极安排经验总结,上级医院好的工作经验值得下级医院借鉴。

5.2 结合医院制度改革,探索绩效考核理想发展

制定符合DRG的、公平体现临床医生劳务价值的绩效考核方案是控制道德风险最直接的方案。医疗部门的绩效考核通常包括医疗业务和质量、运营效率、学科发展、满意度评价和综合管理等方面,医疗业务和质量、运营效率通常占比最高。探索临床医生绩效考核理想发展,要注意几个问题:①要减轻临床医生病案入组的心理负担。对科室、个人费用超额的病组适当放宽要求。以历史数据与原有绩效为参考,设定超额量级,对不同量级超额情况分等级处罚,高量级的超额额外处罚;低量级的超额减少处罚。同时建立疑难杂症评议小组,科室入组费用超额的病组可以申请评定,评定符合疑难杂症标准的病组可不作为科室的考核项。以鼓励临床医生对疾病放开进行诊疗。②要强化DRG正向激励的考核体系。对入组费用结余的科室进行补偿,对于增添的病案填写,质量较高的个人进行奖励,对患者满意度及患者健康指标较好的科室奖励。③费用超额的预警机制,这是临床医生诊疗规范和合理利益得到保障的关键方法。④要搭建预防道德风险体系。医保局提高对入组情况的监控与有效入组的认定标准,开展入组抽查工作包括日常检查、重点检查、专项检查、月度分析等。医院建立质控小组,对来自科室的病案数据管理与检测,利用数据平台搭建智能审核系统,对入组数据进行大数据分析,重点分析检测异常数据。

5.3 加强成本控制管理,优化临床路径

DRG付费模式下,医疗机构为了获得更大收益,必须降低医疗成本,加快病床周转,达到诊疗效果与医疗成本之间的平衡[4]。结合成本控制,规范临床医生的诊疗行为,优化临床路径服务,对医院来说,一方面应按月分析科室盈亏和成本消耗,提升医生成本核算意识,另一方面要采取成本控制措施,鼓励医生使用国家谈判药品和集采药品、耗材,合理控制耗材和药品的用量[15]。医疗机构从DRG分段盈亏核算入手建立盈亏核算模型和成本标准核算作业库[16]。开展全院成员成本管理培训,鼓励科室开展病种成本核算,病种成本核算可以有效测算医疗费用对病种成本的补偿情况,更为针对性制定临床科室成本管控和业务发展措施提供支撑,如优化内部医疗资源配置医院规模、学科设置、技术发展、院区设置等[17]。