纵隔肿瘤ICD-10编码分析

李 媛 王洪涛 陈培翠 高丽娜

天津市肿瘤医院//天津医科大学肿瘤医院//国家恶性肿瘤临床医学研究中心//天津市恶性肿瘤临床医学研究中心//天津市肿瘤防治重点实验室 天津 300060

纵隔是位于两侧胸膜腔之间的器官总称,位于胸廓的中央,上自胸腔入口,下达膈肌,左右以纵隔胸膜,前后以胸骨和胸椎为界。纵隔的解剖结构较为复杂,其覆盖了淋巴、心脏及胸腺等多个组织[1],其中胸骨角水平以上的区域称为上纵隔,胸腺瘤和胸骨后甲状肿较为常见,胸腺瘤约占纵隔肿瘤20%;心包前称为前纵隔,以畸胎样瘤和淋巴系统肿瘤较为常见:畸胎样瘤可发生于任何年龄,组织学上可分为皮样囊肿和畸胎瘤;心包所在处称为中纵隔;心包脊柱之间称为后纵隔,以神经源性肿瘤最为常见。纵隔肿瘤大多为良性,在成人中恶性仅为10%～25%,在儿童中,恶性占50%以上。此外,非小细胞肺癌早期缺乏特异性症状,肿瘤局部浸润生长,可通过血管、支气管或淋巴系统向远处进行扩散转移,尤以淋巴结转移途径最常见[2],因此,纵隔淋巴结也是肺部恶性肿瘤转移的主要部位,称为纵隔淋巴结继发恶性肿瘤。

通过分析2021年1月1日—7月31日某三甲肿瘤专科医院终末病案首页中纵隔肿瘤相关编码情况的结果,梳理存在的缺陷,进而修正病案首页中出院诊断及病理诊断的错误,以提高纵隔肿瘤疾病的编码质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过病案信息检索系统,以手术编码“07.8胸腺手术”和“34.3纵隔病损或组织的切除术或破坏术”为检索词[3],筛选出某三甲肿瘤专科医院2021年1月1日—7月31日符合条件住院病案共88份,调取信息库中临床医师提交住院病案首页的原始数据(包括相关疾病诊断及编码、病理诊断及编码、手术操作名称及编码等资料),进行统计学分析。

1.2 研究方法

按照ICD-10编码原则及相关临床病理知识对检索出的88份病案逐个进行质控。诊断缺陷率的指标解释 ①计算公式:诊断缺陷率=(首页疾病诊断和病理诊断缺陷份数/调取份数)×100%;②首页疾病诊断和病理诊断缺陷份数的定义:首页存在主要诊断及编码错误、形态学编码漏填或错误等任一缺陷情况,即计入到缺陷份数。统计出疾病诊断编码错误、病理诊断编码错误及错误的相关类型等项目。

2 结果

2.1 总体情况

质控病案首页88份,错误类型包括形态学编码漏填或错误35份,占39.77%,疾病诊断编码错误47份,占53.41%。

2.2 编码错误情况统计

2.2.1 编码错误类型 形态学编码缺陷中形态学编码错误占24份,形态学编码漏填占11份;疾病诊断编码错误中形态学编码缺陷和疾病诊断编码都存在缺陷13份,占14.77%。

2.2.2 形态学编码缺陷情况 形态学编码缺陷共计35份:形态学编码错误24份,其中主要为胸腺瘤编码缺少必要的分型18份,占75.00%;其他情况6份,占25.00%。见表1。形态学编码漏填11份,其中主要为成熟型畸胎瘤缺少形态学编码4份,占19.05%,其他情况7份。见表2。

表1 24份形态学编码错误情况统计

表2 11份形态学编码漏填情况统计

2.2.3 疾病诊断编码错误情况 疾病诊断编码错误共计47份,其中以错编“纵隔良性肿瘤”为主,共计11份,占23.41%,其他错误类型见表3。

表3 47份疾病诊断编码错误情况统计

3 讨论

3.1 纵隔肿瘤ICD-10编码

纵隔肿瘤临床上常见病理类型为胸腺瘤,新版WHO中胸腺瘤的组织学分型:A型,即髓质型或梭形细胞胸腺瘤;AB型,混合型胸腺瘤;B1型,富含淋巴细胞、淋巴细胞型、皮质型为主型或类器官胸腺瘤;B2型,皮质型胸腺瘤;B3型,上皮型、非典型、类鳞状上皮或分化好的胸腺瘤;C型,即胸腺癌[4]。除此之外,畸胎瘤、神经瘤/神经鞘瘤、淋巴瘤、先天性心包囊肿、支气管源性囊肿等。其中可分为肿瘤性疾病和非肿瘤性疾病,见表4,依据病理类型对应相应形态学编码和疾病诊断编码。

表4 纵隔肿瘤ICD-10病理诊断、形态学编码和疾病诊断编码

3.2 病例分析

3.2.1 案例1 患者男性,36岁,主因“发现胸腺瘤5月”入院,入院后排除手术禁忌症,行全麻下胸腺病损切除术,术后病理回报:胸腺瘤B1型。出院诊断:胸腺瘤。

分析:胸腺瘤是纵隔肿瘤最常见类型,上述病例病理结果为:胸腺瘤B1型,以“胸腺瘤”作为主导词,查胸腺瘤,良性-M8580/0(D15.0);胸腺瘤,恶性M8580/3(C37);核对卷一并参照2021年WHO胸部肿瘤分类,形态学编码应具体为胸腺瘤B1型(M85830/1)[5],形态学的动态编码/1,为动态未定或动态未知肿瘤,在肿瘤表查找部位编码,-胸腺D38.4,于卷一核对无误。因此,疾病编码为胸腺肿瘤(D38.401)或胸腺交界性肿瘤(D38.400x001)或胸腺动态未定或动态未知肿瘤(D38.400),由于D38.400为统计学编码,缺乏准确性,因此上述病例疾病诊断编码为D38.401或D38.400x001,形态学编码为胸腺瘤B1型(M85830/1)。由于病理科已给出明确的病理分型,因此形态学编码避免胸腺瘤(M85800/1) 这类非准确的编码。如果病理诊断为胸腺瘤 B1+B2型,按照疾病编码原则,则取编码较大数值M85840/1为形态学编码,D38.401或D38.400x001为疾病编码。又如病理诊断为恶性胸腺瘤B2型,则形态学编码为M85840/3,疾病编码为胸腺恶性肿瘤(C37.x00)。

3.2.2 案例2 患者男性,34岁,主因“发现纵隔结节2年”入院,入院后完善相关检查,全麻下行前纵隔肿物切除术,术后病理回报:前纵隔成熟型(囊性)畸胎瘤,出院诊断:畸胎瘤。

分析:畸胎瘤是来源于胚胎组织的生殖细胞肿瘤,因此具有分化为人体各组织器官的潜能[6]。成熟畸胎瘤往往具有分化较明确的人体组织,如牙齿、骨骼等钙化组织、毛发、脂肪组织等[7],也是纵隔肿瘤常见类型,上述病例病理结果为:成熟型畸胎瘤,以“畸胎瘤”作为主导词,查畸胎瘤-成人(囊性)(M9080/0),核对卷一肿瘤形态学编码M9080/0,畸胎瘤,良性。形态学的动态编码/0,为良性肿瘤,在肿瘤表查找部位编码,-纵膈--前D15.2。于卷一核对无误。因此疾病编码为前纵隔良性肿瘤(D15.200x002),手术记录及首页手术及操作已给出前纵隔肿物切除术,疾病诊断病编码应具体到前纵隔良性肿瘤,避免纵隔良性肿瘤(D15.200)这类非准确的编码。类推后纵隔良性肿瘤(D15.200x001)。实际病案首页审核中,上述病例常常由于医师出院诊断书写不规范,病理诊断写为畸胎瘤(M90800/1),相应的疾病编码为纵隔交界性肿瘤(D38.300x001),导致首页数据完全错误。

3.2.3 案例3 患者女性,58岁,主因“发现纵隔肿物1月”入院,入院后完善相关检查,无明确手术禁忌症,全麻下行胸腔镜下胸骨悬吊胸腺切除术,术后病理结果回报:支气管源性囊肿,出院诊断:纵隔良性肿瘤。

分析:支气管源性囊肿是一种先天性的呼吸系统发育异常所引起的囊性肿物,常发生于纵隔或肺内,又称支气管囊肿[8]。上述病例病理回报:支气管源性囊肿,是一种瘤样病变不是肿瘤,因此无形态学编码[9],也不能按照肿瘤的疾病编码进行首页疾病诊断填报,应按照出院诊断以“囊肿”作为主导词,查囊肿-支气管源性(纵隔的)分离(J98.4),于卷一核对无误。因此疾病编码为J98.4支气管源性囊肿。不能仅按照临床粗略分类给予纵隔良性肿瘤疾病编码。

3.2.4 案例4 患者女性,26岁,主因“发现纵膈肿物3年”入院,入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,全麻下性胸腔镜纵隔肿物切除术,术后病理回报:异位甲状腺肿,出院诊断:纵隔良性肿瘤。

分析:异位甲状腺肿,为甲状腺肿瘤科常见非肿瘤性疾病,是一种少见的胚胎发育异常,甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位,如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处。其中,出现在纵隔的异位甲状腺不到1%[10]。因此无形态学编码,也不能按照肿瘤的疾病编码进行首页疾病诊断填报,应按照出院诊断以“错位”为主导词,查错位-先天性-甲-甲状(腺)(组织)Q89.2,于卷一核对无误。因此疾病诊断编码为异位甲状腺肿(Q89.2),上述病例医生常常录入胸骨后结节性甲状腺肿(E04.903)或纵隔良性肿瘤(D15.200 ),将疾病与肿瘤相混合,造成编码准确性的缺失。

4 提高纵隔肿瘤疾病编码及形态学编码准确性的措施

4.1 建立完善的病案首页审核制度和奖惩制度

随着医院绩效改革和医保DRGs付费的逐步推进,各项数据的上报项目越来越多,数据报送将由最初的完整性逐步过渡到准确性。因此,疾病分类在医院管理、绩效考核、DRGs 付费中有着重要的地位。病案科室可以设立专职的编码检查人员,每个月定期定科对住院病案首页编码进行审核,将错误编码信息整理反馈给临床医师,进行修正。同时,可以借助病案信息化的软件,对首页的疾病编码和形态学编码错填、漏填,优化逻辑校验规则等应对措施[11-12],促进病案首页填写质量的提高。同时,医务部门要严格做到奖惩分明和责任明确,针对每个月错误数据的反馈情况,对临床科室病案首页填写缺陷率进行汇总和统计,给予相应的科室提醒之后,若科室仍然在住院病案首页诊断填写质量上无改进,需给予一定的惩罚[13-14]。

4.2 提高编码员理论知识及编码能力

纵隔肿瘤种类繁多,病理形态的分型随着病理专业的发展而逐渐完善,更新速度也越来越快,这是其编码的难点之一。编码员要加强纵隔肿瘤临床知识的学习,不断更新自己的知识库,当遇到临床诊断与 ICD 分类名称不一致时,要认真查资料,查询相关书籍,病案编码人员需要及时针对住院病案首页诊断存在问题与相关科室沟通交流[15]。编码员应不断拓宽知识面,不断总结编码经验,多参加国内病案委员会组织的学习会议,及时了解 WHO 肿瘤分类的发展,进一步提高编码水平[16]。

4.3 提高临床医师疾病诊断准确性的要求

临床医师对纵隔肿瘤的诊断过于笼统,常使用“纵隔良性肿瘤”“纵隔恶性肿瘤”此类非准确的诊断,增加编码员审核病案首页的困难程度。因此,可以针对性地开展编码员入科培训,尤其是对收集的出错率高的问题进行针对性培训,通过案例讲解等措施避免再次出现同样的错误[17]。同时,将纵隔肿瘤相关疾病诊断和形态学诊断的归纳汇总,提高临床医师诊断的准确性,从而更好地提高编码的正确率。

4.4 增强临床医师与编码员的沟通

国际疾病分类不是疾病命名的标准,中文 ICD-10 译本大量引用了我国医学名词审定委员会出版的医学标准名称,这必将很大程度上会影响到编码人员[9]。对于未从事过临床工作或非专业医技人员,不了解纵隔肿瘤疾病或者手术,应及时和临床医师沟通,建立有效的沟通机制,通过病案编目系统及微信软件及时反馈[18]。定期邀请临床医师到病案室进行相关疾病或手术的讲解,让编码员能够深入地理解疾病本质和手术过程,提高住院病案首页诊断和形态学诊断书写的规范性,降低因书写问题导致编码错误的比例。

综上所述,准确的编码不仅需要编码员理解掌握国际疾病分类的相关知识,还需要具备一定的医学知识,了解疾病诊断及手术操作的本质,精准地将临床诊断和形态学诊断翻译成 ICD-10代码,同时,编码员和临床医师应积极参加国内最新的学术会议,了解疾病编码前沿的信息,在持续学习成长中,不断更新知识储备。与此同时,医院管理层应建立检查反馈沟通机制,将病案首页数据质量与科室绩效考核挂钩,为医院管理、绩效考核、医疗付费打好基础,为医疗大数据的利用把好质量关。