公立医院病案首页主要诊断编码正确率影响因素分析

杨松航 刘新奎 田庆丰 尚小平 杨林朋 和小女

1 郑州大学公共卫生学院 河南郑州 450000; 2 郑州大学第一附属医院 河南郑州 450000

近年来,国家高度重视以质量数据为抓手进行医院医疗质量管理工作,病案首页疾病诊断编码是其非常重要的数据来源[1]。随着医药卫生体制改革的不断深化,医保支付向以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革已成为趋势,疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费和按病种分值(big data diagnosis-intervention packet,DIP)付费的顺利推行均依赖于病案首页编码质量。病案首页编码工作是疾病编码工作最重要的部分,高质量的疾病编码应兼备准确性和完整性[2-3]。主要诊断编码信息错误会直接影响医疗保险给付结果和医疗机构绩效考评结果,对医疗机构产生不良影响[4]。编码员作为编码的审核者、病案首页质量的把关人员,对病案首页质量的高低起着极其重要的作用[5]。本研究基于此,对河南省2020年参与公立医院绩效考核的二级以上公立医院的病案科基本情况、编码员现状和病案首页主要诊断编码正确率进行调查,探究影响病案首页主要诊断编码正确率的影响因素,分析当前存在的问题并提出合理化建议,为改善病案首页编码质量,提高病案管理水平提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及资料来源

对河南省参与2020年公立医院绩效考核的二级及以上公立医院进行调查,共发放312份调查问卷,回收有效问卷304份,有效回收率为97.44%。通过调查问卷收集各医院基本信息、病案科基本情况和编码员配置状况,并要求医院随机抽取2020年11月出院的200份病案导出其首页数据。

1.2 调查工具和方法

编码员现状调查指标是根据河南省病案工作的实际情况,制定的《河南省公立医院编码员现状调查问卷》,调查内容主要包括医院基本情况、病案科编码员的配置状况及工作负担、编码员的专业背景、最高学历和技术职称水平情况;病案主要诊断编码正确率调查采用的调查指标是参照《病案管理质量控制指标2020年》的要求计算,要求各医院将随机抽取的200份病案依据《住院病案首页数据填写规范》《国际疾病分类标准编码ICD-10》和《国际疾病分类手术和操作编码ICD-9》自查并统计病案首页其主要诊断编码正确率。

1.3 统计学处理

本研究运用SPSS 26.0对304家公立医院的调查数据进行分析,计数资料采用百分比和频数对进行描述,计量资料采用均值和标准差描述。利用独立样本t检验或方差分析进行影响主要诊断编码正确率的单因素分析,用因子分析进行降维消除各因素多重共线性的影响,并利用多元线性回归分析探究影响主要诊断编码正确率的因素。为方便统计分析,对分类变量进行赋值,见表1。

表1 分类变量赋值情况

2 结果

2.1 304家医院基本调查情况

本次调查的304家医院包括二级医院233家,三级医院71家,其中综合性医院242家,专科医院62家;调查对象中包括19家省直属医院,116家地市属医院和169家县(区)属医院;304家医院中有192家医院病案科首页质控方式分布以人工质控为主,占63.16%;从病案科业务范围来看,大部分医院病案科都开展了编码、质控、供应、归档、统计、复印工作,开展扫描工作的医院占比31.91%,开展随访工作的病案科较少,仅占比8.22%;从编码员配置现状来看,调查对象中编码员小于3人的医院占比54.93%,编码员人数大于9人的仅占比2.63%;73家医院的编码员与实际开放床位数比为1 ∶200～299个,占比24.01%。

2.2 主要诊断编码正确率的单因素分析

将各指标纳入主要诊断编码正确率的单因素分析,进行独立样本t检验或方差分析(不满足方差齐性检验的采用韦尔奇检验)。本研究调查的304家公立医院中,三级医院的主要诊断编码正确率为85.23%,高于二级医院的83.94%,差异具有统计学意义;综合医院与专科医院的主要诊断编码正确率存在统计学差异,专科医院的主要诊断编码正确率为86.84%,高于综合医院的83.58%;按照不同隶属关系比较,省直属、地市属和县(区)属的医院之间的主要诊断编码正确率之间存在统计学差异,省直属医院的正确率最高,达到了87.47%,县区属最低为83.07%;不同的编码员月均负担出院患者病历数和编码员与实际开放床位数比的医院的主要诊断编码正确率之间存在统计学差异;医院编码员总人数,不同专业、不同学历以及不同职称等级的编码员人数的医院编码正确率之间不存在统计学差异;采取不同病案首页质控方式、开展不同病案类型编码、以及病案科是否开展扫描、编码、供应、统计、随访、质控、归档和复印工作的医院主要诊断编码正确率之间均无显著差异,见表2。

2.3 主要诊断编码正确率的主成分因子分析

结合单因素分析结果和指标的实际意义保留可能的主要诊断编码正确率影响因素,且考虑到编码员的数量、专业、学历和职称分布也可能为影响因素,因此将它们均纳入多重线性回归分析。结果发现各个指标之间存在多重共线性,故考虑运用因子分析进行降维。将各指标纳入KMO和巴特利特检验后,结果显示KMO系数0.701>0.7,且巴特利特球性度检验结果P<0.000 1,表明指标之间存在相关关系,适合进行因子分析。首先采用主成分分析法提取因子,为突出原始指标与公因子的关系,采用凯撒正态化最大方差法进行旋转,得到旋转后得到7个特征值>1的因子,且累计积方差贡献值为69.26%,各指标共同度均>0.4,各因子载荷值及共同度见表3。然后参考各因子实际意义并根据各指标对应的因子载荷最大值(>0.4)提取公因子,因子1命名为编码人员配置,包括编码员人数、最高学历为本科以及上人数、职称水平为中级及以上人数、医学相关专业人数、卫生信息统计管理专业人数;因子2命名为编码员工作负担,包括实际开放床位数与编码员数比和编码员月均负担出院患者病历数;因子3命名为医院类别,包括医院等级、医院类型和隶属关系;因子4命名为病案编码、统计和供应工作,即病案科是否开展病案编码、统计和供应工作;因子5命名为病案科对外业务,包括病案复印和随访工作;因子6命名为病案归档和质控工作,即病案科编码和质控工作开展状况,因子7命名为病案科编码病案类型,见表3。

表2 主要诊断编码正确率的单因素分析

表3 主要诊断编码准确率影响因素旋转后因子载荷系数

2.4 主要诊断编码正确率的多重线性回归分析

以主要诊断编码正确率为因变量,将降维后得到的7个因子的因子得分值作为自变量纳入多重线性回归分析模型,得到调整后R2=0.522,并且F=48.214,P<0.000 1,表明回归方程有意义。结果显示,编码人员配置、编码员工作负担和医院类别对主要诊断编码正确率的影响具有显著性(P<0.05),病案科对外业务、病案科编码病案类型、病案编码、统计和供应工作和病案归档和质控工作不属于影响主要诊断编码正确率的显著因素,表明不同等级、类型和隶属关系的医院之间的编码正确率存在显著性差异,病案编码人员数量和编码人员的整体素质也会影响主要诊断编码正确率,编码员工作负担的增加会对主要诊断编码正确率产生消极影响,见表4。

表4 主要诊断编码正确率的多重共线性回归分析

3 讨论及建议

3.1 完善病案管理人员合理配置

本研究发现,河南省二级及以上公立医院编码员病案编码人手不足,与床位配比不合理,且编码员工作负担较重。国外发达国家的编码员与床位比是1 ∶10～20[6],本研究仅有26家医院编码员与床位比大于1 ∶100,有34.54%的医院编码员月均负担出院患者病历数达到了1 000份及以上。根据数据分析结果,可以发现增加编码人员的数量,减轻编码员的工作负担能够有效增加主要诊断编码正确率。虽然病案管理工作的地位日益提升,但在医院对病案工作的重视程度仍不够,许多医院的病案科仍处于被边缘化的位置。病案管理质量作为衡量医院整体管理水平的重要参考,在被逐步认识其重要性的情况下,也要正视病案管理工作的复杂性和专业性,重视病案编码工作对提高医疗安全质量、促进医院精细化管理的重要性,广泛吸纳人才。应当根据实际工作量和工作强度配置病案管理人员,保证病案编码工作高效优质地开展,同时可以按照医院不同的科室进行岗位划分,实施科室负责制和岗位轮转机制,提高编码员综合编码水平[7]。

3.2 加强编码人员人才队伍建设

合理的编码人才队伍建设对提升病案编码质量产生非常关键的影响。本研究发现,医学相关专业和卫生信息统计管理专业人数的增加对提升主要诊断编码正确率具有正向效应。国际疾病分类代码具有一整套复杂繁琐且严格的匹配体系,因此病案编码工作是一项集专业性与经验性于一身的特殊工作[8]。病案编码工作的特殊性则要求编码员不仅要掌握医学基础知识和疾病的发展过程,还应当熟知各类疾病编码的复杂规则,同时兼备良好的细节把控和分析能力[9-10]。但实际上许多编码员在学历教育阶段未系统学习过病案编码知识,专业能力的局限和经验不足会使得编码员往往不能胜任病案编码这一专业性很强的工作。本研究还发现,高学历编码人员数量增加会对主要诊断编码正确率产生积极影响,但仍有相当一部分编码员的学历为大专及以下学历,硕士及以上学历的编码员稀缺,尤其在二级医院、县(区)属医院。医疗机构应当提高对高学历卫生信息统计管理专业技术人才的吸引力度,加大资金投入,优化人员薪资待遇,同时也要完善人才培养机制,着眼于医院长远利益,为编码人员设立合理的职业发展规划,创造施展才能的机会,还要注重医院文化的建设,营造良好的工作氛围,让编码员获得归属感。

3.3 拓宽编码人员技术职称评定渠道

本研究发现,初级及无技术职称编码员占大多数,高级技术职称的编码员占比较低。病案科人员在职称晋升方面确实存在一定困难,首先是因为病案科人员多为医学和其他专业转岗而来,多数人在职称方面优先考虑的是与自身教育背景相关的职称路径以便尽快通过晋级考试[11]。但他们与长期从事该专业工作的人相比较缺乏竞争优势,并且最高学历、科研成果和奖项也会对编码员职称评定产生限制,往往导致很多从业时间长的编码员停滞在中级技术职称,无法顺利晋升高级技术职称。职称评审为专业技术人员的职称管理,职业生涯规划等提供重要支撑,也对医院的可持续发展产生不可替代的作用[12-13]。应当合理放宽编码人员的技术职称评定限制,适当降低高级技术职称评定门槛,为病案编码员提供更多机会,能够调动编码员的工作积极性,也能为病案编码岗位吸引更多优质人才,有利于优化人员结构,为病案科的长久发展提供了保障。

3.4 重视编码人员工作能力的提升

编码疾病分类编码是病案信息统计的基础,编码的正确与否直接关系到医院管理信息的准确性[14]。提高主要诊断编码正确率,应当为编码人员创造广泛的继续教育机会,提供更加丰富、优质、专业、实用性强的教学资源,充分调动编码员的学习积极性和主动性,鼓励他们通过参加职业培训,与业界专家进行面对面的学习交流。编码员的技能水平是保证病案信息工作质量的一个重要因素,编码员缺乏国际疾病分类和医学知识,对电子编码库的过度依赖,容易导致漏编、错编等不准确编码的发生,编码质量缺少有效监管,难以保证编码的准确性[15-16]。编码员要弥补自身在医学基础知识上的欠缺,从工作中发现问题并总结经验,不断强化专业技能,提高解决问题的能力。此外,没有临床正确完整的书写作为坚实的基础,就无法充分发挥编码员的关键作用,应当完善病案科与临床科室的双向反馈机制,遇到问题及时讨论,确保编码员与临床医师之间能得到及时、有效的沟通,提升病案整体质量[17-19]。要根据编码工作性质和特点,奖励相应的绩效考核机制,对编码员的工作质量进行定期考核,并且设立切实可行的奖惩措施[20],督促编码人员分析工作中的纰漏,避免同样的错误反复出现,保证病案编码的完整性和准确性。

4 结论

病案首页编码质量直接关系着病案首页数据乃至全部病案信息的有效性,编码正确与否影响着医疗质量的评估、医疗资源的分配以及病案信息的利用,编码数据也是医保付费的关键依据之一[21-22]。为了适应公立医院高质量发展的需要,深化医保支付方式改革,应当把提升主要诊断编码正确率作为医院提升病案管理质量的重要抓手。医保支付方式改革是医院面临的一项重大挑战,而病案编码的复杂性也要求医院提升对病案管理工作的重视程度[23]。应当结合各医院实际情况,优化编码人员配置,合理分配工作,同时注重专业人才队伍的建设,培养编码员的工作能力。本研究所得到的数据客观真实,反映了河南省二级及以上公立医院的实际情况,但仍然存在一些需要改进的问题,本研究的调查对象并未涵盖河南省所有公立医院,也未涉及到对民营医院的调查研究,调查对象的类型不够广泛和丰富。因此,在后续的研究中,将会对这些问题进行完善,保证研究过程的严谨科学,研究结果能更好地反映真实状况。