医疗新技术临床应用的伦理审查

张卫中 朱 强

1 杭州市五云山医院//杭州市健康促进研究院 浙江杭州 310000; 2 台州市第一人民医院 浙江台州 318020

2018年国家卫生健康委员会颁布的《医疗质量安全核心制度要点》规定了十八项医疗核心制度,其中包括医疗新技术准入和管理制度,特别是医疗机构首次应用医疗技术[1]。同年国家卫生健康委员会又颁布并实施的《医疗技术临床应用管理办法》指出医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济且符合伦理的原则;医疗机构应当自管理办法发布之日起建立医疗技术临床应用的论证管理制度和相关的标准操作规程;同时,管理办法指出对已证明安全有效,但属本机构首次应用的医疗技术,应当对本机构的技术能力和安全保障能力进行充分的论证,所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后,方可开展临床应用[2]。这些规定充分表明医疗技术临床应用的伦理审查也应当同时进入规范化和常态化的轨道。本文介绍地市级三甲医院(台州市第一人民医院)医疗新技术临床应用伦理审查的初步实践并就存在的问题作进一步探讨。

1 面对的问题

实践当中碰到的最大问题就是缺乏医疗技术伦理审查的法规和指导原则。2016年国家卫计委颁布实施了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[3],2023年2月国家卫健委再次下发《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》[4],该办法只针对涉及人的基础和临床研究,并不包括医疗技术临床应用。目前可供伦理委员会审查参考的还有以注册上市为目的的药物、医疗器械和体外诊断试剂的临床研究以及器官移植类的伦理审查指导原则。而2018年颁布《医疗技术临床应用管理办法》后国家卫生健康委员会之后并没有出台配套的伦理审查办法或指导原则,因此广大医疗机构在医疗技术临床应用伦理审查的实际操作上碰到了困难[5]。在面对新技术的挑战,譬如硅胶医学的广泛应用,国外伦理学界同样面临着在技术评估中如何发挥伦理和法律监管作用的问题,也进行了详尽的研究和探讨[6]。

目前主要问题有:医疗新技术的伦理审查模式缺乏明确的责任主体;医疗新技术临床准入制度不够完善、没有设立医疗技术临床应用管理委员会;伦理审查委员会审查监管职能长期没有得到肯定;伦理跟踪审查不持续或不存在等;更重要的,新技术伦理审查与监管程序后置,并不在临床应用之前进行审查,而往往在应用过程中或新技术转为常规应用后才进行审查,所以无法有效预防各种风险,从而保障患者的安全健康和基本权益[5,7-11]。

2 我们的优势

根据医院的总体发展规划,2018年医院决定申请药物临床试验机构资格,邀请相关专家对药物临床试验伦理审查指导原则进行全员指导和培训,并根据药物临床试验机构的高标准高要求组建伦理审查委员会和制定一系列相关的标准操作规程,每位委员和秘书除了学习国家药物监督管理局的相关课程外,平时按照一定的频率参加继续教育和培训并取得学分和证书。2019年医院成功取得药物临床试验机构资格,并同步接收以上市注册为目的的药物、器械临床试验项目,这为医疗技术临床应用的伦理审查顺利开展奠定了坚实的基础。

3 我们的实践

3.1 设立两大组织

《医疗技术临床应用管理办法》第十一条规定医疗技术应当通过本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证[2]。为适应医疗技术临床应用伦理审查工作,我院建立了医疗技术临床应用管理委员会和伦理审查委员会两大组织机构。

2019年医院建立了以业务副院长为主任委员的医疗技术临床应用管理委员会,下设办公室,医务部负责日常管理工作。医疗技术临床应用管理委员会审核新申报的医疗技术是否遵守法规和制度、是否符合诊疗规范或操作标准;项目的科学性和安全性、效果评价方法、相关指标是否符合有关指南或专家共识;技术方案里是否指出并发症的预防和补救措施等。审核结果包括同意立项、修改后同意立项和不同意立项,并以超过全体参会委员三分之二票数同意的项目视为通过医疗新技术临床应用立项。对立项以后的新技术新项目进行全程跟踪管理,管理时间一般为1年,每6个月由项目负责人汇报进展,最后经充分评估后确认项目可转为常规技术管理。与刘璐等[5]报道的有关医疗技术临床应用管理委员会的基本流程相仿。

鉴于药物临床试验伦理审查的高度规范性和对我院伦理审查项目数量的预判,为了提高伦理审查的质量和保证每月一次会议审查的频率,我们决定将以往的医学伦理委员会、生殖伦理委员会、药物临床试验伦理委员会等合并组建成一个伦理审查委员会,同时接收医疗技术临床应用的伦理审查工作。

3.2 建立伦理审查流程和标准操作规程

医务部和伦理委员会办公室对新医疗技术立项和伦理审查的流程充分沟通,并根据各自特点制定相应的审查流程和标准操作规程。参考药物临床试验项目伦理审查的特点和规律,规定医疗新技术的首次审查应当进行会议审查,出现重大并发症的跟踪审查也应当进行会议审查,其余的跟踪审查和结题审查均聘请两位及以上的主审委员进行快速审查。跟踪审查的频率根据医疗技术临床应用管理委员会确定的频率进行,即每6个月进行一次跟踪审查。一般新技术临床应用持续1年左右后经过评判后转为常规技术管理,也被视作结题,伦理委员会作相应的结题审查。

3.3 编制技术方案审查和知情同意书审查工作表

医疗技术临床应用与药物临床试验、研究者自发的临床研究有着明显的区别,即医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床以帮助病人的过程,疗效确切、技术安全是其特点。因此,项目技术方案和知情同意书的审查内容和格式需要作相应的改变。

根据上述特点伦理委员会办公室邀请具有临床医学背景的委员一起编制符合医疗技术临床应用伦理审查的项目方案和知情同意主审工作表。

项目方案的审查要素主要包括以下内容:①医疗技术临床应用的目的、意义,该技术是否与本地区的医疗需求密切相关,是否促进医院和专科的学术水平提高。②本次医疗技术临床应用的背景内容:国内外应用情况,项目方案所涉及的技术方法和仪器设备等,必须附上高质量的参考文献或临床应用指南或专家共识。③该医疗技术风险和获益的评估,项目方案中是否明确指出适应证和禁忌证(纳入和排除标准),以及出现风险时的其他替代医疗技术或方法(这一点特别适用于外科系统新技术新项目的临床应用),若内科系统的新技术新项目涉及药物或超说明书应用的,要明确给药方法、剂量、疗程及高质量的文献依据、出现副作用或不良反应的应对措施。④项目负责人和团队的资格和技术水平,审查过程中往往容易忽略的是项目负责人的技术资格是否符合新技术新项目的准入要求[8-9, 11-15],主审委员一定要参考医务部备案的技术资格准入条件和名单;对于外科系统申报的新技术新项目,主审委员更应注意项目负责人有关该技术的学习曲线,我们经常碰到的是外科医生进修回来后积极申请开展新技术,但是项目负责人在上级医院进修的时候仅仅是观摩手术的整个操作,并没有实际操作体会,所以新技术开展过程等同于项目负责人学习曲线完善的过程,这个过程很容易产生各种损害患者健康的并发症,有的还是非常严重[12],因此,在审查过程中要注意项目方案是否提及在初期的开展过程中有上级医院的医师指导或参与其中。⑤弱势群体的保护是否恰当,内科系统特别是呼吸内科、心内科、神经内科,还有外科系统的泌尿外科等往往涉及到老年患者,儿科涉及到儿童群体,项目方案是否提到弱势群体的准入标准,该类人群的保护措施等。

项目方案伦理审查过程中委员们还要注意下面这种情况:有些项目负责人根据个别文献报道将具有一定创新性但高风险的医疗技术作为新技术来申报,而这些新技术并没有经过严格设计的随机对照研究来证实其有效性,有的甚至是个案报道,临床疗效还不确定的。所以,审查过程中要严密甄别项目属于医疗技术应用还是临床研究,要随时检索相关文献,如无法确定的,可以建议招募独立顾问。

知情同意书的审查要素包括但不限于以下内容:①该技术应用的背景和意义,患者受益内容,当新技术实施过程中出现意外有无替代治疗或诊断方法,可能出现的并发症以及应对措施,假如出现损害有无赔偿的条款,患者可否有权拒绝参加新技术新项目而不被歧视。②关注是否全面、真实和应用通俗易懂的文字告知病人,没有故意夸大疗效以诱导患者接受新技术的应用。知情同意原则体现了对患者自主权的尊重与保护,包括对患者知情权和同意权的尊重[5,10]。

另外,为了减轻临床医技一线科室的压力,同时规范统一伦理送审材料,伦理委员会办公室提供了向院内开放的项目方案模板和知情同意书模板。

李卫等[13]认为没必要要求所有送审项目提供知情同意书,他们认为以下情况可豁免知情同意:如果风险不大于最小风险,如非侵入性的检查和医学检验项目;如果同类技术应用于临床无需知情同意,那么,该新技术也不需要知情同意。我们认为医疗技术临床应用特别是新技术应用,明显不同于常规技术临床应用的是项目团队存在学习曲线,应用过程中容易产生并发症或不良事件,甚至引发医疗纠纷。所以,患者的知情同意书签署显得尤为重要,在日常处理医疗纠纷的过程中我们发现,项目团队为了快速实施新技术新项目,招揽到更多的准入患者,往往没有向患者完整介绍医疗技术的优缺点,尤其是可能发生的预期、非预期的风险,出现不良事件时的其他可替代治疗技术等补救措施。 王磊等[16]认为新技术的合理应用和监管虽然有利于医院的长久发展,但是,如果医方未合理履行告知义务,患方缺失知情同意权,易增加医疗纠纷和医患矛盾。

3.4 建立伦理审查的送审清单

类似药物临床试验伦理审查的标准流程,伦理委员会在操作规程中明确提出医疗技术临床应用伦理审查的送审清单,并另外将送审清单发布于医院的院内网上供检索参照。项目负责人应当向伦理审查委员会递交的送审清单包括(但不限于下述文件内容): ①新技术新项目的立项批准函,内容应当包括医疗技术临床应用管理委员会的公章和主任委员的签字;② 医疗技术临床应用的技术方案(含版本号和版本日期):包括临床研究证明有确切疗效的、安全性有保障的相关参考文献,特别是超说明书应用涉及到的专家共识;医疗技术实施过程中的具体操作步骤、管理制度和质量保证措施;诊疗过程中的护理、院内感染管理措施;各种并发症的评估、替代措施和应急预案;③知情同意书(含版本号和版本日期);④项目负责人及其团队成员的工作简历、专业资格证书和执业证书、专项技术培训证明或上级医院进修证书(特别是涉及外科手术操作的新项目)、项目负责人必须同时提供曾接受伦理审查培训的证书;⑤外科新技术涉医疗器械的,须提供相关材料如产品使用说明书等;⑥除了项目技术方案中提到的,项目负责人还需要另外提供不良事件(并发症)报告和处理制度、风险防控预案;⑦病例报告表(含版本号和版本日期);⑧初始伦理审查申请表。

3.5 两个组织的跟踪审查

不管是医疗技术临床应用管理委员会还是伦理审查委员会,对批准项目应当进行跟踪审查这样才能将监管工作落到实处。根据医疗技术临床应用的特点,从新技术转化为常规技术基本需要1年时间的周期,伦理委员会规定每6个月进行一次跟踪审查,项目负责人填写跟踪审查申请表,伦理委员会秘书接收跟踪审查申请后仔细阅读申请表,并与伦理委员会主任委员充分沟通,如果项目实施过程中出现严重并发症,跟踪审查则以会议审查的形式进行;如果没有出现严重并发症,伦理秘书邀请原来的主审委员进行快速审查。

3.6 事前审查和事后审查

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[3]和《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》[4]只涉足科研伦理审查,国家自然科学基金申报、浙江省基础公益项目申报和浙江省医药卫生科技计划项目申报等均在申请指南中明确规定涉及人的基础或临床研究在申报前均需通过本机构的伦理审查,项目要符号伦理的规范性,这属于项目的事前伦理审查。假如上述项目获批立项后,项目负责人需要在项目开展前撰写技术方案和知情同意书报送伦理审查,这属于立项后(事后)审查,如获伦理审查审查委员会同意,那科研项目可如期开展。我们根据科研伦理的审查要求和医院的实际情况,为减少临床医技一线人员的工作负荷,伦理委员会办公室和医务部充分沟通后决定取消项目的事前伦理审查,在医疗技术临床应用管理委员会批准立项后项目负责人根据伦理送审清单和要求送伦理审查委员会审查,获批后再真正实施项目,我们要求会议审查中同意投票数应当达到全体委员的二分之一或以上。

4 展望

4.1 建立统一的伦理审查指导原则

正如药物、器械或体外诊断试剂临床试验伦理审查原则一样,国家卫健委等相关职能机构应当建立全国统一的医疗技术临床应用伦理审查指导原则,或者各省自行建立省内统一的操作规范,这样各级医疗机构的伦理审查委员会就有可遵循的规范开展日常工作,做到有法可依;同时,统一的指导原则或操作规范有利于伦理审查质量的监控,提升伦理审查质量,便于持续改进。

Assasi等[17-19]也就医疗健康技术的伦理评估进行研究并提出了一个可行的框架,包括三个主要部分:①流程图,展示了整个评估过程中伦理审查的不同步骤:定义评估的目标和范围、利益相关者分析、评估组织能力、制定伦理评估问题、伦理分析、审议等;②同步指导,重点关注每一步需要解决的任务目标和潜在问题;③常用质量控制管理工具的列表,以帮助促进评估过程。

4.2 分类管理

鉴于大型综合性医院伦理审查种类繁多和数量庞大的情况,伦理审查工作的分类管理尤为合适,可同时建立药物/器械临床试验伦理审查委员会、生殖医学伦理审查委员会、科研伦理审查委员会、器官移植临床应用伦理审查委员会和医疗技术临床应用伦理审查委员会,各委员会工作独立,建立各自的标准操作规程[20]。

医疗技术临床应用虽然有别于药物和器械临床试验、研究者自发的临床研究,但是相对应的伦理审查要求和内容却是相同或相似的,主要涉及项目方案的设计与实施是否科学;项目的风险与受益是否在可接受范围内;患者或受试者的招募是否符合规定或伦理要求;知情同意书告知的信息和知情同意的过程是否符合伦理规范;患者或受试者的医疗和保护是否充分;整个项目实施过程中的患者或受试者隐私和保密是否得到保障;是否涉及弱势群体以及相应的伦理要求[4]。基于上述认识,我们认为各县级医院或基层医疗机构可根据本机构的实际情况,组建一个伦理审查委员会,从事科研伦理和医疗技术临床应用的伦理审查工作,共同遵守统一的伦理审查制度,但可以设置两套大同小异的标准操作规程有利于日常工作开展。