血栓弹力图联合凝血六项指标评估急诊多发性创伤患者病情严重程度的应用价值

熊 炜 童岷奎 舒君瑜 王胜莉 张 雯

鹰潭市人民医院 江西鹰潭 335000

急诊多发性创伤指在同一个致伤因素下导致的两个以上部位损伤,同时有一个部位损伤能够危及患者生命的损伤。急诊多发性创伤往往合并休克,或者合并颅脑损伤,所以急诊多发性创伤一般指比较严重的损伤,它的损伤严重度评分(injury severity score,ISS)一般在17分以上[1]。常规凝血功能检测指标凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、血小板计数(platelet count,PLT)体现了凝血因子的活性和纤维蛋白原的状态[2-3],与患者的凝血功能密切相关,但它只能反映出初始阶段的凝血状态,但无法反映出激活后纤维蛋白原及血小板的活性,无法评估凝血全貌[4-5]。而血栓弹力图(thrombelastogram,TEG)是通过测定血栓形成速度、强度及溶解的过程,实时反映患者凝血过程全貌的检测系统,对凝血功能异常的监测具有特异性[6-11]。鉴于此,本文主要研究了血栓弹力图联合凝血六项指标在急诊多发性创伤患者病情严重程度评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2020年8月—2022年12月收治的急诊多发性创伤患者80例作为研究对象。纳入标准:①满足《多发伤病历与诊断》中急诊多发性创伤患者的诊断标准[12]。②机体有多处器官严重损伤;③受伤后12 h内入院。排除标准:①凝血功能障碍者;②慢性疾病史如糖尿病、冠心病者;③发病前6个月服用抗凝剂;④近1周内有细菌感染。患者中男42例,女38例;年龄33～45岁,平均年龄为(39.43±5.27)岁;致伤原因:道路交通伤33例,高处坠落伤21例,其他26例;损伤部位:头颈部51例次,面部42例次,胸部43例次,腹部及盆腔22例次,四肢及骨盆35例次,体表21例次;根据ISS[13]不同分为多发伤组34例与严重多发伤组46例。

1.2 研究方法

①血栓弹力图检测:患者入院时静脉采血10 mL。采用血栓弹力图仪(重庆鼎润医疗器械有限责任公司,型号DRNX-Ⅲ ),并应用活化凝血检测试剂盒R值、K值、α角和MA值。②凝血功能检测:利用全自动凝血分析仪测定血功能(血液凝凝固分析仪,沃芬top750),2 h内完成测定凝血酶原时间PT、APTT、TT、Fib、D-D、PLT。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据分析,计数资料用%表示,两组间对比用2检验,计量数据给予正态及方差齐性检验满足要求,用表示,组间行t检验,采用受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲线评估血栓弹力图与凝血功能对急诊多发性创伤患者病情严重程度评估的价值,评价指标为ROC曲线下面积(Area Under Curve,AUC)和95%可信区间(95%CI,95%Confidence interval),采用Pearson相关分析血栓弹力图与凝血功能指标的相关性,P<0.05则对比分析有统计学意义。

2 结果

2.1 多发伤组与严重多发伤组血栓弹力图指标对比

多发伤组患者的α角、MA值均高于严重多发伤组,R值、K值均低于严重多发伤组(P<0.05),见表1。

表1 多发伤组与严重多发伤组血栓弹力图指标对比

2.2 多发伤组与严重多发伤组凝血功能指标对比

多发伤组的PT、APTT、TT、D-D的值均低于严重多发伤组,Fib、PLT高于严重多发伤组,数据差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 多发伤组与严重多发伤组凝血功能指标对比

2.3 血栓弹力图指标与常规凝血指标相关性分析

经Person相关分析结果显示,R值与K值与PT、APTT、TT、D-D呈正相关,与Fib、PLT呈负相关;α角与、MA值与PT、APTT、TT、D-D呈负相关,与Fib、PLT呈正相关(P<0.05),见表3。

表3 血栓弹力图指标与常规凝血指标相关性分析

2.4 血栓弹力图与凝血六项指标指导急诊多发性创伤患者严重程度分级的ROC曲线

PT、APTT、TT、Fib、D-D、PLT、R值、K值、α角、MA值中MA值诊断急诊多发性创伤患者的效能较高,MA值约登指数最大时对应cut-off为42.45 mm,AUC为0.890,敏感度、特异度分别为88.75%、91.25%;PT、APTT、TT、Fib、D-D、PLT、R值、K值、α角、MA值联合指导急诊多发性创伤患者严重程度分级的AUC为0.937,敏感度、特异度分别为91.25%、90.00%,见表4及图1。

表4 急诊多发性创伤患者血栓弹力图与凝血六项指标的ROC曲线分析

3 讨论

急诊多发性创伤指的是创伤后,因为失血、组织损伤、纤溶亢进等一系列原因,导致了凝血功能紊乱[13-14]。其主要表现为:凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间延长,即PT和APTT延迟,同时血小板、纤维蛋白原降低[15]。急诊多发性创伤在创伤患者中发病率可达1/4,病死率高[16]。凝血功能紊乱会加重出血,使得休克难以纠正,更容易出现器官多重打击[17]。急诊多发性创伤患者在大量失血之后,凝血因子大量丢失、凝血底物消耗殆尽,可以导致凝血功能紊乱[18]。同时,组织损伤之后,本身也可激活凝血途径,消耗凝血因子。创伤患者的休克,可导致一系列的代谢紊乱,出现凝血酶功能障碍、抗凝活性增加;此外,休克所致的酸中毒可抑制各种凝血因子活性,促进纤维蛋白原的降解[19]。在大出血之后,患者往往会接受大量输液治疗,输液可稀释凝血因子,引起稀释性凝血病[20]。大量输液、休克等诸多原因,可引起低体温,这也会加剧凝血功能紊乱[21]。因此,本文主要研究了血栓弹力图联合凝血六项指标在急诊多发性创伤患者病情严重程度评估中的应用价值。

本研究结果显示,多发伤组患者的α角、MA值均高于严重多发伤组,R值、K值均低于严重多发伤组,提示TEG指标能反映急诊多发性创伤患者的病情严重程度。考虑其原因为急诊多发性创伤被称为非外科性出血或者是微血管出血,主要是由于严重创伤导致出现有组织的损伤,引起机体出现以凝血功能障碍为主要的临床病症[22]。急诊多发性创伤分类主要包括获得性凝血病,同时又包括稀释性凝血病、功能性凝血病以及消耗性凝血病[23]。而TEG指标中的MA值受血小板数量和质量的共同影响,血小板减少和(或)功能下降在TEG检测中都可敏感地表现为MA值降低[24-25]。TEG能准确地反映出患者的低凝状态及危险分层,以MA值的变化尤为显著[26]。因此,TEG检测对评估创伤严重程度及指导治疗有一定的参考价值。

本研究结果显示,多发伤组的PT、APTT、TT、D-D的值均低于严重多发伤组,Fib、PLT高于严重多发伤组,提示凝血六项指标能反映早期多发伤患者的凝血状态。考虑其原因为多发伤患者常当血管内皮受损时,正常的凝血反应开始[27]。这会激活粘附在损伤部位的血小板,形成初始血小板凝块,以及被激活的血小板放大的凝血级联反应,导致凝血酶爆发,将纤维蛋白原分解为纤维蛋白[28-29]。纤维蛋白单体交联在聚集的血小板上,进一步稳定血栓形成。在正常情况下,抗凝和纤溶过程限制过度血栓形成,以维持血管通畅[30-31]。因此可通过监测多发性创伤患者凝血功能指标变化来做好多发性创伤病情严重程度的诊断工作。

经Person相关分析结果显示,R值与K值与PT、APTT、TT、D-D呈正相关,与Fib、PLT呈负相关;α角与、MA值与PT、APTT、TT、D-D呈负相关,与Fib、PLT呈正相关(P<0.05),提示血栓弹力图与凝血六项指标存在一定的关联。考虑其原因为血栓弹力图与凝血六项指标相关性明显,TT可用于反映纤维蛋白聚合能力,它与PLT和FIB类似,均可以伴随着其能力的增强,加快血凝块的形成速度,增强其硬度和强度,进一步提示机体处于高凝状态[32-33]。

本研究结果显示,MA值诊断急诊多发性创伤患者的效能较高,同时联合诊断时的效能最高,提示血栓弹力图联合凝血六项指标能够诊断急诊多发性创伤患者病情严重程度。考虑其原因为MA值是血栓弹力图检查指标中反映血凝块强度的一个指标,其受血小板数量和质量的共同影响,血小板减少和(或)功能下降在TEG检测中都可敏感地表现为MA值降低[34]。

综上所述,急诊多发性创伤患者伤后存在典型凝血功能障碍,血栓弹力图较传统凝血功能筛查更能反映患者凝血功能状态变化,尤其MA值指导价值更高,且与创伤病情程度密切相关,两者联合有助于指导急诊多发性创伤诊断和病情评估。