中枢整合疗法治疗出血性脑卒中患者运动障碍预后效果的预测模型

林吕 李松林 张大丁 廖武萍

(广东省第二人民医院·广东省应急医院,广东 广州 510317)

脑卒中是脑血管疾病中最为常见的一类疾病,主要包括缺血性脑卒中、出血性脑卒等类型[1],其中出血性脑卒中主要是由激动、疲劳、饱食等情况使得患者出现血压突然升高,引发颅内出血,会对脑组织产生破坏,患者因此表现为偏瘫、意识障碍等临床症状,对患者生存质量造成严重影响,进一步加重社会负担[2]。有研究[3]结果表明出血性脑卒中患者急性期治疗转为恢复期后,有不同程度上下肢运动功能障碍,导致预后效果较差现象。本研究采用中枢整合对出血性脑卒中患者进行治疗[4],为分析其运动功能障碍的预后效果,本研究旨在建立预后效果的风险模型,以期帮助临床诊疗过程中出血性脑卒中患者运动功能障碍预后风险的高危者制订相应方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年12月本院收治的出血性脑卒中并采用中枢整合方式进行治疗的患者60例作为研究对象。纳入标准:①年龄均>18岁。②患者经临床诊断为出血性卒中,且患者经头颅CT或MRI等影像学资料进行确诊[5]。③患者发病时间在7 d之内。④所选择研究对象均采用住院治疗。⑤患者或其家属对本次研究知情同意,并签署知情同意书。排除标准:①患者临床资料不完整。②患者在发病后3个月内发生出院、转院、死亡、失访等情况。

1.2 治疗方式 本研究采用中枢整合疗法针对出血性脑卒中患者运动功能障碍进行治疗[6],主要方式是通过环境设计,调动与运动相关的认知心理,利用大脑的调控机制,来实现神经损伤后脑功能的重塑的一门技术。主要针对的人群是脑出血、脑梗死、脑外伤后运动障碍的患者,通过临床实践发现对于某些外周神经损伤也有一定疗效。中枢整合治疗模式的主要工作流程[7]包括设定治疗目标,对患者运动功能状况进行动态评估,进行心理、认知方面的干预,同时开展24 h康复管理,一旦发现患者存在任何问题,则进一步搭建正常模式下的平衡框架,做好环境设计及相关干预,该诊疗过程反复进行,直至完成治疗目的。

1.3 研究变量 本次研究临床治疗医师由一人完成,而调查人员则经统一培训合格后参与项目研究调查,并在治疗及调查过程中保持治疗及调查的质量。

1.3.1 影响因素 研究过程中注意收集患者相关资料,内容包括:基础性资料:年龄、性别、教育水平、吸烟史、饮酒史及既往病史(内容包括是否合并患有高血压、糖尿病、其他脑血管病、冠心病、周围动脉病、心力衰竭、心房颤动等)、肢体痉挛、抑郁、发病前改良Rankin评分(Modified Rankin Scale,mRS)、入院时实验室检查结果(LDL-C、FBG、WBC)。数据的完整性、准确性由独立的数据监察员进行审核[7]。

1.3.2 结局变量 对所有患者进行定期门诊或电话随访,主要采用mRS量表对患者治疗后3个月内患者运动功能预后情况进行评估[8]。根据患者预后情况进行分组,若mRS评分在0～2分,则为预后良好组;若mRS评分>2分,则为预后不良组。

2 结果

2.1 基线资料 患者平均年龄(63.81±9.76)岁,其中男37例,占61.67%;女23例,占38.33%。对所有病例进行运动功能障碍预后情况进行评估,结果显示,运动功能障碍预后不良者26例,不良率为43.33%。

2.2 两组患者运动功能障碍预后功能影响因素分析 分析两组组间各项指标之间的差异,结果显示,年龄、合并糖尿病、肢体痉挛、抑郁、发病前mRS评分等指标两组对比差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者运动功能障碍预后功能影响因素分析Table 1 Analysis of prognostic factors of motor dysfunction between two groups

2.3 两组患者多因素Logistics回归分析 将两组数据对比中存在统计学意义的指标纳入多因素Logistics回归分析,以是否预后不良作为因变量,将年龄、合并糖尿病、肢体痉挛、抑郁、发病前mRS评分等指标作为自变量纳入多因素Logistics回归方程,结果显示:年龄、饮酒史、合并糖尿病、肢体痉挛、抑郁、发病前mRS评分等指标,是患者出现运动障碍等预后不良情形的重要高危因素(P<0.05),见表2。

表2 两组患者多因素logistics回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of two groups of patients

2.4 中枢整合疗法后运动障碍预后效果危险因素列线图预测模型 绘制列线图时,以各变量的取值以垂直线得到其积分(默认得分范围在0～100分),各变量积分总和在列线图得到相应预测风险值,见图1。以列线图绘制ROC曲线,曲线下面积0.759(95%CI为0.668～0.894),灵敏度为76.9%,特异度为72.7%。以列线图绘制ROC曲线,曲线下面积0.759(95%CI为0.668～0.894),灵敏度为76.9%,特异度为72.7%,见图2。

图1 中枢整合疗法后脑卒中患者运动障碍预后不良风险预测列线图模型Figure 1 Line graph model for predicting the adverse risk of dyskinesia in stroke patients after central integration therapy

图2 脑卒中患者运动障碍预后不良风险预测列线图模型ROC曲线Figure 2 ROC curve of train graph model for predicting adverse risk of dyskinesia prognosis in stroke patients

3 讨论

中老年群体中出血性脑卒中较为常见,发病急,易导致脑血管灌注,患者局部脑组织软化、坏死,同时释放自由基将细胞膜脂质过氧化,损伤神经功能[9]。

出血位置差别,出血性脑卒中临床表现不同,包括视觉障碍、感觉障碍、运动障碍等[10-12]。运动障碍不仅表现为肢体功能障碍,也会提高人身伤害发生率,甚至可能会导致死亡。

因此,探究出血性脑卒中伴运动障碍的患者预后情况的影响因素,开展积极有效的干预措施显得尤为重要。本次研究对60例患者运动障碍预后情况评估,结果显示,运动功能障碍预后不良者26例,不良率为43.33%,相对同类研究结果略低[13-14],表明本研究所采用的中枢整合疗法具有一定临床疗效。中枢整合疗法主要是以功能恢复为主[15-17],为不同康复阶段患者设定不同康复目标,且康复目标具有一定挑战性,并对患者环境认知、情绪心理及运动功等指标进行一系列评估,分析患者存在的问题,并针对性改进。中枢整合疗法的干预[18]是由细节入手,从每天活动的第一步进行干预,翻身、坐起、站立时的预期姿势等。因此,本研究研究对象运动障碍预后良好者相对较多,取得了一定临床治疗效果。本研究将患者一般社会学资料、临床评估指标纳入影响因素分析,结果显示,年龄、饮酒史、发病前mRS、合并糖尿病及血清肌酐等指标均有统计学意义,表明上述指标是出血性脑卒中患者运动障碍预后不良的高危因素。多因素logistics回归分析结果显示,年龄、饮酒史、发病前mRS、合并糖尿病及血清肌酐等指标是患者运动障碍预后不良的高危因素,并将高危因素纳入列线图分析,绘制预后预测模型。年龄始终是患者发生运动障碍的重要影响因素[19],机体骨骼肌、神经功能随着年龄增加存在衰退等现象,且合并症对患者产生一定影响。各处肢体功能评估通常采用mRS量表,能够有效反映治疗方式对功能残障的影响,有效反馈治疗效果[20]。

有报道[21]认为胰岛素水平与附肢骨骼肌质量存在显著相关性。因此,对于合并糖尿病的患者,因合并症可能会提高运动障碍预后不佳的风险,因此需要格外注意,需提前对合并糖尿病的患者做好治疗、康复方案。相关研究[22-23]表明,脑卒中患者因中枢性瘫痪导致肌张力提高,进而出现痉挛,降低肢体活动范围及动作协调性,随意运动性质降低,肢体痉挛能够反映出机体身体状态及骨骼肌质量,是骨骼肌质量及稳定性的重要标志。因此,对出血性脑卒中伴肢体痉挛的患者积极治疗,预防可能出现的运动障碍预后不良结局。本研究结果也认为肢体痉挛是出血性脑卒中患者运动障碍预后不良的重要高危因素,需要在早期采用积极有效的康复护理与治疗手段,进行有效预防,改善痉挛。

本研究结果提示,抑郁是出血性脑卒中患者运动障碍预后不良的重要高危因素之一,分析原因可能因治疗后患者抑郁,低迷[24],对治疗及术后护理参与度、积极性明显降低,对患者远期干预效果存在影响。因此,该研究提示在采用中枢整合疗法时,注重改善患者情绪,能够对患者的长期生活质量产生积极的影响。且列线图结果显示,个体年龄越高,mRS评分越高,合并糖尿病、抑郁、肢体痉挛等,出血性脑卒中患者术后出现运动功能预后不良的风险越高。因此,对于出血性脑卒中患者术后运动功能变化,需要密切关注老年人群、抑郁、合并糖尿病及出现肢体痉挛的个体,在积极治疗的同时,注意进行中枢整合功能训练。

4 结论

本研究所构建的出血性脑卒中患者预后运动功能不良的风险预测模型预测效能较好,能够为运动功能异常的发生风险进行有效预测提供数据模型参考,可在在临床上推广使用。