正常高值血压合并2型糖尿病降压治疗的研究进展

郭文俊,刘达瑾

1 正常高值血压概述

2003年,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)指南首次提出“高血压前期”的概念,是指收缩压在120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压在80～89 mmHg这一阶段的血压,即从正常血压到高血压的过渡阶段[1]。这一概念的提出到目前为止还存在争议。而2013年欧洲高血压协会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)公布的高血压管理指南中未采用“高血压前期”的概念,将收缩压在130～139 mmHg和(或)舒张压在85～89 mmHg水平阶段定义为“正常高值血压”[2]。《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[3]中将血压(120～139)/(80～89)mmHg定义为正常高值血压,等同于美国JNC7提出的“高血压前期”的概念。2017年美国心脏学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)高血压指南建议,糖尿病病人血压≥130/80 mmHg时需要开始药物治疗[4]。2018年ESC/ESH指南[5]推荐,正常高值血压人群中合并心血管疾病的极高危人群需要进行药物降压治疗,对于未合并心血管疾病的糖尿病且血压正常高值人群推荐采用生活方式干预。

2 正常高值血压合并2型糖尿病

我国年龄≥18岁的人群正常高值血压检出率为39.1%[6],2型糖尿病患病率为12.8%[7]。加拿大西部的一项调查研究显示,相当一部分菲律宾青少年的糖化血红蛋白(HbA1c)和血压水平都有所升高[8]。血压、血糖的异常均为导致心血管疾病及动脉粥样硬化的危险因素。张艳等[9]研究发现,正常高值血压病人空腹血糖、糖化血红蛋白水平明显升高,血压和血糖升高均可导致血管内皮受损、血管弹性改变等病理性损伤从而导致动脉粥样硬化。Zhang等[10]研究发现,糖尿病病人合并正常高值血压比非糖尿病者更普遍,糖耐量受损或空腹血糖受损也增加了高血压前期人群的心血管疾病风险。

正常高值血压和2型糖尿病易合并存在,胰岛素抵抗可能为其发生机制。Mullican等[11]研究发现,高血压前期病人的糖尿病发病率为12.4%,血压正常者为5.6%;校正年龄、性别和种族因素后,高血压前期病人发生糖尿病的概率比血压正常者高2.21%[95%CI(1.63,2.98)];在对体质指数、糖耐量受损、胰岛素抵抗和分泌以及糖尿病家族史进行调整后,发现高血压前期与糖尿病发病无关[优势比1.42,95%CI(0.99,2.02)]。另有研究发现,与胰岛素抵抗相关的代谢变量(血糖、胰岛素血症和血脂异常)可预测血压正常或高血压前期病人2型糖尿病的发生,在血压正常或高血压前期的人群中,胰岛素抵抗的替代将在很大程度上预测2型糖尿病的发生[12]。正常高值血压是否与2型糖尿病或心血管疾病有关,目前尚存在争议。Everett等[13]在圣安东尼奥心脏研究中发现,在完全校正的分析中,整个队列中的高血压前期与2型糖尿病无关,但(130～139)/(85～89)mmHg的血压与偶发糖尿病有关。这些研究的结论都表明,在糖尿病风险评估中,应将高血压前期分类。2018年伊朗的一项前瞻性队列研究也评估了高血压前期与糖尿病的发病风险,该研究于2009年—2014年对2 941例40～64岁的无高血压或糖尿病病人进行跟踪调查,结果显示,正常高值血压的受试者患糖尿病的风险更高[14]。韩国基因组和流行病学研究显示,高血压是2型糖尿病的独立危险因素,高血压前期和高血压与糖尿病的发生显著相关[15]。

3 正常高值血压合并2型糖尿病的心血管风险

高血压和2型糖尿病并存对心血管系统具有破坏性,正常高值血压和糖尿病并存时心血管损害已经存在[16]。一项前瞻性队列研究显示,与血压处于正常水平的人群相比,高血压前期人群患心血管疾病的风险增加,这种关联在糖尿病病人和高体质指数人群中较明显[17]。2006年Strong Heart研究显示,正常高值血压合并糖尿病人群随访期间发生心血管疾病的风险相比于单纯糖尿病或正常高值血压人群明显增加[10]。Kanazawa等[18]通过测量颈总动脉内中膜厚度(IMT)研究日本179例2型糖尿病病人合并高血压前期、高血压和动脉粥样硬化之间的关系,发现高血压前期病人颈动脉IMT显著增加,提示高血压前期是2型糖尿病病人动脉粥样硬化的重要危险因素。Huang等[19]研究发现,高血压前期是糖尿病病人全因死亡率和心血管死亡率增加的独立危险因素,糖尿病和高血压前期病人与单纯糖尿病、单纯高血压前期病人以及无糖尿病和高血压前期病人相比,全因死亡率和心血管死亡率最高。然而一项基于社区的前瞻性研究显示,高血压前期仅与非糖尿病参与者的心血管疾病风险和全因死亡率相关,而与糖尿病参与者无关[20]。

至于糖尿病前期合并高血压前期的心血管风险,Huang等[21]研究发现,糖尿病前期合并高血压前期可能会增加受试者全因死亡率。研究显示,糖耐量受损或空腹血糖受损都极大地增加了高血压前期病人的心血管患病风险[22]。Hajebrahimi等[23]研究也发现,糖尿病前期合并高血压前期会增加患心血管疾病的风险,在未服用降压药物的糖尿病前期及糖尿病人群中预后较差。

4 正常高值血压合并2型糖尿病的降压治疗

4.1 正常高值血压合并2型糖尿病降压治疗的意义 正常高值血压很容易发展为高血压,正常高值血压合并糖尿病容易加速心血管损害,对于2型糖尿病合并正常高值血压,许多指南指出应降压治疗,正常高值血压合并2型糖尿病降压治疗的出发点在于心血管风险而不单是血压的高低[24]。荟萃分析显示,单纯强化血糖控制并不能完全降低2型糖尿病病人发生心血管事件的风险和死亡率,相比之下,针对血压、血脂异常和微量白蛋白尿的多因素干预显著降低了微血管病变和心血管疾病的风险[25-26]。

4.2 正常高值血压合并2型糖尿病强化降压治疗 多项研究表明,在2型糖尿病病人中,强化血压控制的益处[27-28]。正常高值血压合并2型糖尿病病人进行强化降压治疗会延缓其进展为高血压,而且会显著降低患心血管疾病的风险。TROPHY研究[29]纳入809例高血压前期人群,随机分为降压药物治疗组和安慰剂组,发现在4年的随访时间里,将近66.67%的未经治疗的高血压前期人群出现1级高血压,而药物治疗组则显著延缓了高血压前期进展为高血压的概率(P<0.001),而且药物治疗的获益不受病人血压、年龄、性别、体重、种族的影响。但该研究没有关注血压正常高值人群在延缓进展为高血压之后的心血管获益情况。Emdin等[30]评估了降压治疗对于糖尿病合并正常高值血压人群心血管事件的影响,结果显示无论糖尿病病人是否已被诊断为高血压,收缩压降低了10 mmHg,其全因死亡率、大血管终点和微血管终点事件的发生风险均显著降低或呈降低趋势。

Cushman等[31]将4 733例糖尿病病人随机分为收缩压<120 mmHg的强化治疗组或收缩压<140 mmHg的标准治疗组,随访4.7年,发现在心血管事件高危的糖尿病病人中,强化治疗组相比标准治疗组并没有降低致命和非致命主要心血管事件的综合转归率,仅脑卒中和心力衰竭发生风险明显减少,但将糖尿病病人血压降至120 mmHg以下可带来部分临床终点获益。另一项研究发现,在糖尿病病人中,强化降压治疗比低强度降压治疗有更大的益处[32]。但仍需进一步研究评估低于目前推荐的强化降压治疗的血压目标的利弊。

对于糖尿病病人何时开始降压治疗仍存在争议。荟萃分析显示,在糖尿病病人中,在基线收缩压130～140 mmHg时开始降低血压可能不会产生任何益处,但可能会增加严重不良事件和低血压的发生风险,对于糖尿病病人,不建议在收缩压低于140 mmHg的阈值时开始降低血压[33]。另有一项包括7 373 738例参与者的49个试验的荟萃分析显示,高血压治疗可降低患有糖尿病和心血管疾病的风险,并可降低收缩压>140 mmHg病人的死亡率;若收缩压<140 mmHg,进一步治疗会增加心血管死亡的风险[34]。

5 小结与展望

正常高值血压对于2型糖尿病病人来说是一个不可忽略的问题,控制好正常高值血压合并2型糖尿病病人的血压、血糖,对解决高血压及糖尿病带来的诸多合并症问题大有益处。目前,我国糖尿病合并正常高值血压病人较多,对这部分人群进行及早药物治疗,可能会带来更多的临床获益,有助于减少糖尿病并发症及心血管并发症的发生发展,提高病人的生活质量。