面部肿胀性红斑狼疮继发龟分枝杆菌感染一例

彭一然 孙乐乐 暴芳芳 周桂芝 卢宪梅 刘永霞 刘 红 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,女,85岁。因面部散在暗红色斑丘疹2个月就诊。患者2个月前行皮肤组织活检术后20天于右面部出现一红色丘疹,发现时已破溃结痂,无疼痛、瘙痒等不适,后丘疹增至黄豆大,渐增多,散在分布于右面部,否认外伤史,否认结核病史及接触史。3个月前因双侧面颊肿胀性红斑20天就诊(图1),实验室检查:抗核抗体(ANA)滴度1∶1280阳性,抗Sm抗体、抗双链DNA抗体等均阴性,行病理检查示:(右面部)表皮灶性基底细胞液化变性,真皮内血管及毛囊周围淋巴细胞浸润(图2)。直接免疫荧光示:表皮基底膜IgG弱阳性带状沉积,IgM弱阳性颗粒状沉积,诊断为红斑狼疮(图3),曾服用“甲泼尼龙片8 mg日1次、雷公藤多苷片20 mg日3次”治疗2个月余,诉面部红斑变淡,肿胀稍减轻,自行停药。皮肤科检查:右面部散在分布黄豆大丘疹、脓肿,部分破溃结痂(图4a)。实验室检查:TB-IGRA:阳性。皮肤组织病理示:(右面部)表皮角化过度、角化不全,灶性渗出、结痂,棘层不规则增生,真皮浅层较多淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、中性粒细胞浸润(图5)。PAS染色:未见真菌菌丝、孢子。抗酸染色(图6):见多条抗酸菌。组织块海分枝杆菌、偶发分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌qPCR检查均阴性。从组织块中提取DNA,应用细菌、分枝杆菌通用引物进行PCR测序(图7),将测序结果在美国国家生物技术信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)数据库中进行比对,结果与龟分枝杆菌(Mycobacteriumchelae)符合(图8)。药敏试验结果显示对克拉霉素、利奈唑胺敏感。诊断:1.皮肤龟分枝杆菌感染;2.肿胀性红斑狼疮。治疗:给予克拉霉素500 mg,口服,每日2次,利奈唑胺600 mg,口服,每日1次,4个月后皮损较前明显消退(图4b),目前仍在随访中。

图1 面部肿胀性红斑

图2 表皮灶性基底细胞液化变性,真皮内血管及毛囊周围淋巴细胞浸润(HE,×100) 图3 DIF(×200) 3a:表皮基底膜IgG弱阳性带状沉积;3b:IgM弱阳性颗粒状沉积

图4 4a:治疗前:4b:治疗4个月后 图5 表皮角化过度、角化不全,灶性渗出、结痂,棘层不规则增生,真皮浅层较多淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、中性粒细胞浸润(HE,×100) 图6 抗酸染色:见多条抗酸菌(×400)

图7 组织提取DNA进行Sanger测序峰图

图8 测序结果在NCBI数据库中进行比对,结果与龟分枝杆菌符合率99%

讨论非典型分枝杆菌(Non-tuberculous Mycobacteria, NTM)是除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌之外的一大类分枝杆菌的总称,根据NTM的生长速度,伯杰系统细菌学手册(Bergy’s manual of systematic bacteriology)将其分为快速生长型和缓慢生长型两大类。龟分枝杆菌是一种快速生长型的非结核分枝杆菌,即培养3～5天内有肉眼可见的菌落,多数1周内即生长旺盛,该菌最早由Freidmann于1903年从龟甲中分离出来,其广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中,我国尚未有大样本流行病学调查资料,国外一项研究表明,年龄和性别调整后的皮肤 NTM 感染总发病率为1.3/105人年,且呈逐年上升态势,足以引起临床重视[1]。

NTM感染可导致四种不同的临床症状:慢性肺部疾病、淋巴结炎、皮肤病和播散性疾病。人体可通过摄入水中的NTM、吸入气溶胶及灰尘中的NTM而感染消化系统、呼吸系统,也可经消毒不严的器械[2]、美容注射[3]等途径导致皮肤和软组织感染,经淋巴结引流到达深部组织,或可播散性感染至其他器官系统。龟分枝杆菌感染可感染免疫正常的个体[4],但服用免疫抑制药物者及免疫力低下者更易感染。Rasool等报道一例系统性红斑狼疮患者使用环磷酰胺后继发龟分枝杆菌播散性感染,皮损从右踝部的局限性红斑、丘疹逐渐发展至右小腿的深在性蜂窝织炎,最终导致患者死亡[5]。Vyas等报道一例抗磷脂综合征患者在使用英夫利昔单抗、硫唑嘌呤治疗过程中导致播散性龟分枝杆菌感染,肿瘤坏死因子拮抗剂可通过抑制肿瘤坏死因子和干扰素的产生而增加感染发生率[6]。本例患者既往有红斑狼疮病史,曾口服糖皮质激素与免疫抑制剂治疗2个月,糖皮质激素通过抑制IL-2基因转录从而抑制T细胞的克隆增殖发挥作

用,抑制AP-1等转录因子活性,抑制免疫反应感应期及效应阶段IFN-γ、TNF-α、IL-1及多种其他细胞因子基因表达。雷公藤多苷具有较强的抗炎和免疫抑制作用,可通过抑制多种炎症细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α的产生而发挥作用。两药的联合应用增加感染易感性,可能掩盖感染症状,且在使用过程中可能出现新的感染,可能会因抵抗力的减弱而使感染无法局限化。此外,患者发疹前20天曾行皮肤组织活检,考虑可能因污染的手术操作器械或不合格的无菌操作而感染龟分枝杆菌,此种有创性手术操作造成了皮肤屏障的破坏,受损的皮肤直接暴露于周围环境中,也可能通过接触自然界的水、土壤、灰尘等而感染龟分枝杆菌,以上分析可能的原因均不能排除。Uslan等在一项回顾性分析63例快速生长型NTM感染者研究中发现,62%龟分枝杆菌或脓肿分枝杆菌感染患者表现为多处皮肤病变,且多发皮肤感染者较单发感染者更可能服用免疫抑制药物,有56%患者感染龟分枝杆菌前有外伤或侵入性外科手术或操作史[7]。

龟分枝杆菌通过侵入人体后,激活多种效应细胞释放多种细胞因子,从而产生CD4+T细胞等介导的免疫反应和迟发型变态反应,激活巨噬细胞吞噬龟分枝杆菌,参与肉芽肿的形成。感染龟分枝杆菌后的1～2个月内,皮肤及软组织感染病变会逐渐显现:早期可表现为丘疹,可伴红肿,渗出,丘疹可渐增大、增多,随后可见结节、脓肿、溃疡甚至窦道形成,可能呈孢子丝菌病模式沿淋巴管播散,部分伴有色素沉着及瘢痕,新旧病灶常在同一病例中同时存在。该病的病理改变无特异性,表现为早期中性粒细胞介导的急性炎症,渐形成边界模糊的肉芽肿,偶见坏死灶,可见脂膜炎和急性化脓性毛囊炎。抗酸染色易见抗酸菌,呈群簇状分布。

有研究表明,龟分枝杆菌感染从症状发作到诊断的中位时间为7.9个月[8]。因其在临床疾病中的相对少见性、临床表现与病理表现的非特异性,容易造成临床医生的疏忽与诊治延误的问题。因此,更精准的诊断方法即对感染菌株进行鉴定对于非结核分枝杆菌感染性疾病的诊疗至关重要。TB.IGRA检测灵敏度高,在分枝杆菌感染诊断中具有良好的应用价值[9]。对皮肤组织进行抗酸染色查找抗酸菌可以为分枝杆菌感染提供重要线索。除细菌培养等传统NTM检测法,还有PCR、qPCR等分子生物学鉴定法,免疫学鉴定和药敏学方法等[10]。目前,研究者对已知分枝杆菌的16SrRNA基因已经全部测序,通过基因比较分析,发现分枝杆菌16SrRNA基因既含有属特异的保守序列,又含有种特异性的高变区。采用PCR扩增电泳的方法验证目的片段并将测得的序列输入NCBI数据库,用局部相似性基本查询工具BLAST程序进行比对分析,验证是否为所测菌的16SrDNA序列。此种通过分析同源DNA序列组成差异将细菌鉴定至种水平的方法是目前菌种鉴定的金标准,正逐渐应用于临床微生物实验室[11]。

龟分枝杆菌具有较高耐药性,对异烟肼、利福平、链霉素等一线抗结核药物耐药率达100%,基于国内外临床经验,首选类大环内酯类与喹诺酮类抗生素,其中克拉霉素、阿奇霉素、利奈唑胺、替加环素对分枝杆菌有很强的抗菌活性,对克拉霉素敏感率超过50%。疗程约为4～6个月,追踪随访患者病情变化以判断治疗效果[12]。龟分枝杆菌感染治疗个人异质性大,临床医生在选择药物时应权衡利弊、综合判断,药物的选择应基于药敏试验,除大环内酯类药物外,尚未建立特定抗分枝杆菌药物的体外敏感性和临床反应之间的相关性[13]。因此,临床医生在使用药物敏感性报告时应认识到其局限性。并注意在治疗过程中,可能出现耐药性发生变化的情况,建议在治疗期间多次参考药敏实验结果,逐步调整治疗药物,并注意监测药物不良反应。目前的多数研究支持联合用药以避免多重耐药的发展,延长治疗期以防止复发[14]。对于病灶广泛、脓肿形成及药物疗效不佳者,可给予外科清创处理。