联合使用多种栓塞材料行支气管动脉栓塞术治疗急性大咯血的疗效

张明照 李博 秦荣清 张宇博 周兵 万辰宇 胡若宸

咯血是指下呼吸道出血导致血液从口、鼻排出的呼吸系统疾病症状。大咯血指1 次咯血量超过100 ml，或者24 h 内咯血量超过500 ml。急性大咯血如果得不到及时有效的治疗，发生窒息或失血性休克的风险极大，严重威胁患者的生命[1-2]。及时快速有效的止血是抢救成功、降低病死率的关键。传统的内科药物治疗效果有限，容易反复。外科手术治疗创伤较大、风险高、术后并发症多，并且有相当一部分患者难以耐受[3-4]。自1974 年Rmy 等[5]首次报道支气管动脉介入栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血取得成功以来，BAE 已逐步应用于临床治疗。BAE 因其微创、有效、并发症少等优点被公认是安全、有效的治疗方法[6-7]，目前已成为大咯血主要的临床治疗手段。近年来随着介入技术的不断进步，医用耗材也在不断发展，各种新型栓塞材料先后问世并应用于临床。BAE 中多种栓塞材料联合使用可以优势互补，提高并稳固治疗效果。本研究通过回顾性分析联合使用多种栓塞材料行BAE 治疗59 例急性大咯血患者的临床资料，探讨该技术的安全性和有效性。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2019 年1 月至2022 年8 月杭州师范大学附属医院介入血管科收治的联合使用多种栓塞材料行BAE 治疗的59 例急性大咯血患者的临床资料。所有患者均经临床症状、影像学诊断、实验室检查、数字减影血管造影（digtial subtraction angiog‐raphy，DSA）明确诊断为大咯血；予以内科药物治疗效果不明显或者反复咯血，行BAE 治疗。纳入标准：（1）近6 个月内反复多次咯血且内科治疗效果不明显；（2）不能耐受手术或拒绝手术；（3）无介入治疗禁忌证。排除标准：（1）严重的凝血功能障碍；（2）局麻药或对比剂过敏；（3）心、肺、肝、肾功能严重损害或衰竭者；（4）生命体征不平稳；（5）无法长时间保持平卧体位；（6）拒绝BAE 治疗。其中男42 例，女17 例；年龄19～89（60.37±17.41）岁；病因分布：肺结核10 例（16.95%），支气管扩张37 例（62.71%），肺癌7 例（11.87%），支气管动脉畸形1 例（1.69%），肺部感染4 例（6.78%）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2022（E2）-KS-122]，所有患者均知情同意。

1.2 纳入标准 均完善血常规、生化、凝血功能、术前检查（肝炎、梅毒、AIDS）、心电图及支气管动脉CT 血管成像（CT angiography，CTA）或胸部增强CT 检查等。明确病变部位、定位责任血管位置。详细告知患者及其家属与BAE 相关的医疗风险及获益，并签署介入手术知情同意书。

1.3 术前准备 使用美国通用DSA 设备（GE-DSA），栓塞材料选用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol particles，PVA）颗粒、明胶海绵胶浆、弹簧圈。患者取平卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻满意后，采用改良seldinger 穿刺法穿刺股动脉，置入4 F 导管鞘，根据术前的影像学资料选择合适的造影导管，如Sim1 导管、Cobra 导管、肝动脉导管、胃左动脉导管等，寻找支气管动脉或非支气管动脉体循环动脉（nonbrochial sys‐temic arteries，NBSA）等责任血管的开口，注入对比剂造影明确责任血管及相关病灶，选用2.0～2.7 F 微导管在微导丝配合下超选择至责任血管远端，再次造影确定病灶。注意避开脊髓动脉及其他重要的分支血管，选择直径350、560 μm 大小的PVA 颗粒在全程透视监测下缓慢脉冲式团注，当血流速度明显减慢或停滞则提示栓塞饱和。为防止栓塞剂反流误栓其他重要血管，可适当回撤微导管；在责任血管近端根据血管的粗细选择相应大小的弹簧圈联合明胶海绵胶浆栓塞，栓塞至责任血管远端染色消、近端呈“残根状”。栓塞结束后拔出血管鞘，穿刺点压迫20 min，绷带加压包扎，髋关节制动24 h，观察术后并发症并积极处理原发病。

1.4 疗效判定标准及随访 治愈：患者术后咯血即刻停止且3 个月内无复发；显效：患者术后咯血量较术前减少90%以上，或仅有少量痰中带血，内科治疗后均在1 周内消失且3 个月内无复发；无效：未达到上述标准。治疗总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。电话随访患者1、3 个月的咯血复发情况。

2 结果

2.1 责任血管出血的DSA 影像学表现 （1）比对剂外溢；（2）责任血管增粗、扭曲，走行紊乱、血管丛增生、网状或蔓状改变（图1、2）；（3）斑点状渗出影斑片状或云雾状出血影；（4）体动脉-肺动（静）脉漏（图3）；（5）支气管动脉-肺动（静）脉漏（图4）；（6）肺动脉假性动脉瘤。

图1 术中造影显示右侧支气管动脉增粗、扭曲、病灶异常染色

图2 术中造影见责任动脉扭曲、分布杂乱、对比剂外溢、病灶异常染色

图3 术中造影见右侧肋间动脉-肺动脉瘘

图4 术中造影见支气管动脉-肺动脉瘘

2.2 责任血管分布 59 例患者中，共计出血责任血管175 支，其中支气管动脉供血143 支（81.71%），包括右侧支气管动脉31 支（17.71%，存在支气管动脉-肺动脉瘘2 支），右侧肋间动脉与支气管动脉共干26 支（14.86%）（图5），左侧支气管动脉44 支（25.14%），左侧肋间动脉与支气管动脉共干7 支（4.00%），左右支气管动脉共干27 支（15.43%）（图6），异位支气管动脉8支[4.57%，发自于主动脉弓1 支，锁骨下动脉7 支（图7、8）]。NBSA 供血30 支（17.14%），包括肋间动脉17 支（9.71%，肋间动脉-肺动脉瘘1 支，肋间动脉-肺静脉瘘3 支），胸廓内动脉8 支（4.57%），胸廓外动脉3 支（1.71%），甲状颈干1 支（0.57%），腹腔干1 支（0.57%）；肺动脉供血2 支（1.14%）。

图5 术中造影见右侧肋间动脉与支气管动脉共干

图6 术中造影见左右支气管动脉共干

图7 术中造影见起源于右锁骨下动脉的异位支气管动脉

图8 术前CT 血管成像提示起源于右锁骨下动脉的异位支气管动脉

2.3 疗效评价 所有患者术后咯血即刻停止，即刻止血率100.00%，其中4 例分别于术后1、2、3、10 d 复发，经过二次介入治疗均得到有效止血。1 例术后3 个月因肿瘤晚期、恶病质，多脏器功能衰竭死亡。治疗总有效率为93.22%（55/59），复发率为6.78%（4/59）。

2.4 术后并发症发生情况 59 例患者均采取微导管超选择栓塞。栓塞后部分患者出现轻度胸痛、胸闷、发热等栓塞综合征，对症治疗后症状均在1 周内缓解。3 例患者发生股动脉穿刺点附近皮下血肿，均在术后1 个月内吸收，考虑与术后制动不佳或凝血功能障碍有关。所有患者术后均未出现脊髓动脉栓塞、脑栓塞及其他重要脏器异位栓塞的严重并发症。

3 讨论

BAE 具有创伤小、止血效果明显等优点，受到广大医生及患者的认可[8-9]。临床上引起大咯血原因很多，致病因素也较为复杂，常见以肺部病变为主，如支气管扩张、肺部感染、肺结核、肺恶性肿瘤、肺血管畸形等。

咯血的病理机制与病因有关，炎症或肿瘤破坏病灶处的毛细血管或支气管黏膜，使得毛细血管的通透性增加或黏膜下的血管破裂出血[10]。肺是双重血供的器官，其血供主要来源于压力较高的支气管动脉和压力相对较低的肺动脉[11]。相关资料统计大约90%咯血来源于支气管动脉；10%来自源于肺动脉和其他血管，如NBSA、肺静脉、支气管静脉等[12]。正是肺部血管复杂的解剖特点给BAE 带来一定的难度。

本组有4 例患者术后半个月内复发，行二次栓塞治疗后均有效止血。1 例为术后1 d 复发，原因为漏栓了来源于腹腔干的供血血管，1 例术后2 d 复发，原因为漏栓了来源于肺动脉分支及甲状颈干的供血血管。1 例为术后3 d 复发，原因为首次漏栓了起源于主动脉弓的异位支气管动脉。1 例为术后10 d 复发，原因为首次栓塞的支气管动脉再通。

导致治疗无效或是出血复发的主要因素有出血责任血管的漏栓、栓塞不彻底、血管再通以及原发疾病的进展。笔者所在中心术前均完善支气管动脉CTA 或胸部增强CT 检查，大多数可以初步判断出血点，便于术中快速寻找，提高手术效率。支气管动脉CTA 最大的优点是更为直观地显示责任血管的开口位置和形态以及走行方向等空间解剖关系[13]，指导术者在术中选择适合的造影导管以便快速、稳定超选进入靶血管。本组NBSA 供血30 支（17.14%），接近国内相关文献的报道的数据[13]。异位支气管动脉8 支（4.57%），可见临床上NBSA 及异位支气管动脉在出血责任血管的占比并不低。本组4 例患者术后复发，其中3 例都与漏栓责任血管有关。因此，在完成常规的支气管动脉栓塞后，很有必要寻找可能存在体循环供血血管及异位支气管动脉。术者需熟悉相应部位血管的解剖知识，根据术前影像学检查显示的病灶位置，针对性寻找病灶附近的动脉，通过造影来判断是否为责任血管。如靠近胸壁的病灶可能存在肋间动脉或胸廓内、外动脉的供血，靠近肺下叶的病灶可能存在膈动脉或腹腔干甚至肠系膜上动脉的供血，靠近肺尖的病灶可能存在甲状颈干、肋颈干或无名动脉的供血等等。笔者的经验是在进行锁骨下动脉造影时用止血带阻断肱动脉，可以清晰地显示锁骨下动脉各分支，避免造影假阴性而漏栓。其次部分咯血患者在BAE 前已经过内科治疗并使用了一定量的收缩血管或止血药物，导致造影时出血的责任血管呈假阴性。

为防止血管再通或侧支循环建立，BAE 通常需行靶血管末梢及病灶血管床的栓塞，因此栓塞剂的合理选择至关重要。本组患者均联合使用PVA 颗粒、明胶海绵、弹簧圈进行栓塞。国内一些学者提出PVA 颗粒的生物相容性好，栓塞部位靠近血管末梢，闭塞血管效果明显，术后血管再通率低，可作为BAE 的首选栓塞剂[14-16]。本组患者按PVA 颗粒直径由小到大依次栓塞。靶血管的主干使用弹簧圈联合明胶海绵胶浆栓塞。弹簧圈作为一种永久性栓塞剂可以迅速降低动脉主干的血压、减少血流量，但往往并不能快速完全阻断血流。明胶海绵的压缩性、膨胀性较好，有较强的促凝作用[17-18]。弹簧圈联合明胶海绵的使用，类似于“钢筋混凝土”结构，可以加强栓塞效果。笔者认为不同类型的栓塞材料特性存在明显差异，BAE 选择栓塞剂时需结合具体病灶及责任血管的情况以及各种栓赛材料的特性，做到优势互补、有机结合。对病灶的血管床及责任血管的各级分支由细到粗、逐级栓塞，确保栓塞彻底，防止术后侧支循环的建立。

此外对于肺部原发疾病的治疗也需重视，在慢性炎症反复刺激下可促进新生血管形成、互相吻合，导致临近的体循环动脉参与而容易引起咯血复发。随着超选择微导管和新型栓塞材料的问世和普及，近年来与BAE 相关的严重并发症（脊髓损伤、重要脏器异位栓塞）的发生率现已明显下降[19]。本组59 例患者均未出现严重并发症。

脊髓损伤系BAE 较为严重的并发症。表现为术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，严重时可导致截瘫[20-21]。解剖学上肋间后动脉后支发出脊髓支供血脊髓，并且肋间动脉与支气管动脉共干发生率较高，为18.86%（33/175）；同时也存在肋间动脉的侧支供血病灶，本组患者发生率为9.71%（17/175）。笔者建议术中行超选择性动脉插管，使用微导管插入责任血管远端，超过或避开脊髓动脉，尽可能留有一定的安全距离。全程在透视监测下缓慢低压脉冲式推注栓塞剂，尽可能避免反流导致误栓，降低假性栓塞的发生率。当影像学上无法确定责任血管是否与脊髓动脉交通时，可行利多卡因试验进行判断[22]。脑及其他重要脏器的异位栓塞也是BEA 较为严重的并发症。常见的原因是栓塞主动脉弓部附近的责任血管时栓塞剂反流或相应部位操作时血管内膜的斑块脱落。本组患者的8 支异位支气管动脉发自于锁骨下动脉近端及主动脉弓部，手术操作需仔细、轻柔，尤其是微导管需超选到位，全程透视监测、适度栓塞、严防栓塞剂的反流，术中严密监测患者的神志、意识及四肢活动情况。部分患者存在体动脉-肺动（静）脉瘘或支气管动脉-肺动（静）脉瘘。当存在支气管动脉-肺静脉瘘时，小粒径的栓塞剂有可能通过瘘口进入到体循环，导致脑栓塞或其他脏器栓塞。如果存在支气管动脉-肺动脉瘘，小粒径的栓塞剂则可能通过瘘口进入肺循环导致肺栓塞。本组患者存在支气管动脉-肺动脉瘘2 支，肋间动脉肺动脉瘘1 支，肋间动脉-肺静脉瘘3 支。有文献显示正常人体的支气管动脉与肺动（静）脉血管吻合支直径为72～325 μm[23]。国内相关文献报道直径在325 μm 以上的栓塞颗粒理论上不会发生显著支气管-肺循环分流[15，24]。本组患者均选择直径350、560 μm的PVA 颗粒栓塞剂完成手术，术后未出现脑栓塞或肺栓塞并发症。笔者认为综合考虑安全因素和栓塞止血的效果，宜选直径350 μm 的PVA 颗粒。BAE 其他常见的并发症有胸闷、胸骨后胸痛、胸背部疼痛、肋间疼痛、发热等，这些常见并发症可能与栓塞剂末梢栓塞刺激神经、肺内陈旧性的积血吸收及原发疾病有关。对症治疗后可在1 周内得到缓解。

综上所述，联合使用PVA 颗粒、明胶海绵、弹簧圈行BAE 治疗急性大咯血安全、高效、复发率低、并发症少，尤其是针对内科药物治疗无效或难以耐受外科手术的反复咯血患者，BAE 可以作为首选治疗方法。由于本研究系单中心回顾性分析，样本数量及随访时间均有限，仍需要前瞻性、多中心进一步研究。