甲状腺功能检测与监测血压变异系数对预测妊娠期甲状腺功能减退患者妊娠结局的临床价值

樊成芳,马 君

(河北省张家口市第一医院内分泌科,河北 张家口 075000)

妊娠期甲状腺功能减退是妊娠期常见内分泌疾病之一,包括临床甲状腺功能减退与亚临床甲状腺功能减退,发生率为8%左右,与胎盘早剥、流产、早产、妊娠高血压疾病、产后出血等多种不良妊娠结局相关,且可显著影响胎儿神经系统发育［1-2］。妊娠期甲状腺功能减退缺乏显著临床特征,临床上多以甲状腺功能指标［促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)等］作为诊断及评估预后的依据［3-4］。近年研究认为,妊娠期甲状腺功能减退对母婴血压、糖脂代谢内分泌等均有明显影响,其中妊娠期甲状腺功能减退与高血压的关系日益受到临床重视［5-6］。血压变异性是血压的基本特征之一,可反映高血压靶器官损害［7］,目前,关于妊娠期甲状腺功能减退对血压的影响尚未达成共识,且其对血压变异系数的影响,鲜有报道。基于此,本研究尝试探讨甲状腺功能检测与监测血压变异系数对预测妊娠期甲状腺功能减退患者妊娠结局的临床价值,旨在为临床诊治提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年12月—2021年12月我院妊娠期甲状腺功能减退患者138例为观察组,其中临床甲状腺功能减退47例为观察1组,亚临床甲状腺功能减退91例为观察2组,同期选取入院孕检且甲状腺功能正常者48例为对照组。纳入标准:观察组均符合《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［8］中临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退诊断标准;对照组为我院孕检孕妇,甲状腺功能正常;自然受孕,孕周≥20周;孕前甲状腺功能正常;患者及家属知情同意。排除标准:合并免疫系统疾病;妊娠期甲状腺功能亢进;孕前合并内分泌及代谢系统疾病;急性炎症性疾病;合并慢性高血压。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 ①甲状腺功能检测:观察组纳入研究尚未进行干预时留取空腹静脉血3 mL,对照组留取空腹静脉血3 mL,离心(半径8 cm,3 500 r/min,9 min),取血清,采用cobas e411电化学发光全自动免疫分析系统及配套试剂(上海罗氏诊断产品有限公司)测定TSH、FT3、FT4,严格按照说明书进行。②血压变异系数:采用北京美高仪24 h动态血压监测仪观察24 h血压和血压变异系数,指标舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压变异系数(DBP coefficient of variation,DCV)、收缩压变异系数(SBP coefficient of variation,SCV)、舒张压标准差(DBP standard deviation,DSD)、收缩压标准差(SBP standard deviation,SSD)。③妊娠结局:随访至分娩,记录妊娠结局,观察有无羊水过少、宫内窘迫、超低体质量儿、早产、新生儿窒息、胎头下降停滞、产后出血等发生。

1.3观察指标 ①3组一般资料、甲状腺功能、血压及血压变异性比较。②妊娠期甲状腺功能减退患者甲状腺功能与血压、血压变异性相关性。③妊娠期甲状腺功能减退患者发生不良妊娠结局的单因素分析。④妊娠期甲状腺功能减退发生不良妊娠结局的多因素分析。⑤预测价值。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验、单因素方差分析、SNK-q检验;计数资料比较采用χ2检验;影响因素采用Logistic回归分析;采用Pearson分析相关性;采用受试者工作特征(receiver operating characteristi,ROC)分析预测价值,获取AUC、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值,联合预测实施Logistic二元回归拟合,返回预测概率logit(p)作为独立检验变量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组一般资料、甲状腺功能、血压及血压变异性比较 3组年龄、体重指数、孕周、孕次、单胎妊娠、盆腔手术史、妊娠期糖尿病比较差异无统计学意义(P>0.05);3组妊娠期高血压比例及TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般资料、甲状腺功能、血压及血压变异性比较Table 1 Comparison of general data, thyroid function, blood pressure and blood pressure variability among three groups

2.2妊娠期甲状腺功能减退患者甲状腺功能与血压、血压变异性相关性 观察1组TSH与24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈正相关,FT3、FT4与24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈负相关(P<0.05);观察2组TSH与24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈正相关,FT3与24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD呈负相关(P<0.05),而FT4与24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD无相关(P>0.05)。见表2。

表2 妊娠期甲状腺功能减退患者甲状腺功能与血压、血压变异性相关性Table 2 Correlation between thyroid function and blood pressure and blood pressure variability in patients with hypothyroidism during pregnancy

2.3妊娠期甲状腺功能减退患者发生不良妊娠结局的单因素分析 138妊娠期甲状腺功能减退患者,发生羊水过少2例,宫内窘迫3例,超低体质量儿5例,早产4例,新生儿窒息2例,胎头下降停滞5例,产后出血5例,共26例发生不良妊娠结局,发生率18.84%(26/138)。TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD均为妊娠期甲状腺功能减退患者发生不良妊娠结局的相关因素(P<0.05)。见表3。

表3 妊娠期甲状腺功能减退患者发生不良妊娠结局的单因素分析Table 3 Univariate analysis of adverse pregnancy outcomes in patients with hypothyroidism during pregnancy

2.4妊娠期甲状腺功能减退发生不良妊娠结局的多因素分析 以妊娠期甲状腺功能减退患者不良妊娠结局发生情况为因变量,以表3中差异有统计学意义的项作为自变量(赋值见表4),应用Logistic回归模型分析,结果显示,TSH、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD升高及FT3、FT4降低均为妊娠期甲状腺功能减退患者发生不良妊娠结局的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表4 赋值Table 4 Assignment

表5 妊娠期甲状腺功能减退发生不良妊娠结局的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of adverse pregnancy outcomes caused by hypothyroidism during pregnancy

2.5预测价值 以发生不良妊娠结局者TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD作为阳性样本,以无不良妊娠结局TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD作为阴性样本,绘制各指标预测不良妊娠结局的ROC曲线,结果显示,TSH、FT3、FT4、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD预测不良妊娠结局的曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.667、0.670、0.815、0.749、0.609、0.681、0.678、0.719、0.603,应用SPSS软件的联合应用ROC理论模式,构建各指标联合预测的ROC模型,结果显示,联合预测AUC最大,为0.962。见图1、表6。

图1 甲状腺功能、血压及血压变异性预测不良妊娠结局的ROC曲线

表6 甲状腺功能、血压及血压变异性对不良妊娠结局的预测价值Table 6 Predictive value of thyroid function, blood pressure and blood pressure variability for adverse pregnancy outcomes

3 讨 论

人体内甲状腺激素(thyroid hormone ,TH)主要由甲状腺组织分泌,在促进生殖功能、神经系统等发育方面起到重要作用,且对三大代谢影响具有双重作用,生理水平下可促进蛋白质、糖、脂合成与分解,而高水平对分解代谢作用更明显［9］。妊娠期妇女由于雌、孕激素水平变化,下丘脑-垂体-甲状腺轴处于应激状态,导致TH水平剧烈波动［10］。妊娠期妇女人绒毛膜促性腺激素可抑制下丘脑功能,却具有一定TSH功能,增高血清TH水平,进而引起血清TSH水平降低。雌激素可促进甲状腺素结合球蛋白分泌,引起游离TH水平降低,进而通过负反馈系统引起TSH分泌增加［11］。因此,妊娠期孕妇易出现甲状腺功能异常,其中甲状腺功能减退是较为典型的表现。本研究分析临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退及甲状腺功能正常孕妇血清TSH、FT3、FT4水平,结果显示,临床甲状腺功能减退孕妇TSH高于亚临床甲状腺功能减退、甲状腺功能正常孕妇,FT3、FT4低于亚临床甲状腺功能减退、甲状腺功能正常孕妇,亚临床甲状腺功能减退孕妇TSH高于甲状腺功能正常孕妇,FT3低于甲状腺功能正常孕妇,与既往研究［12-13］一致,提示临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退孕妇存在甲状腺功能异常。

近年研究认为,妊娠期甲状腺功能减退与妊娠期高血压疾病相互关联、影响［14］。陈莎等［15］研究显示,妊娠期甲状腺功能减退与子痫前期密切相关,过改善患者甲状腺功能,可显著降低子痫前期及重度子痫前期发生风险,改善母儿预后;李克佳等［16］研究表明,妊娠期高血压与甲状腺功能减退高度相关,妊娠期高血压疾病是甲状腺功能减退的高危因素。本研究显示,临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退及甲状腺功能正常孕妇24 h-DBP、24 h-SBP差异有统计学意义,且临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退患者24 h-DBP、24 h-SBP与甲状腺功能指标相关,与上述研究一致。血压变异性指血压波动程度,反映自主神经血管调节能力,其与高血压靶器官损害密切相关,可反映损害程度［17］。本研究监测妊娠期甲状腺功能减退孕妇血压变异系数,显示临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退孕妇24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD明显高于甲状腺功能正常孕妇,且与TSH、FT3、FT4存在一定相关性。人体各个系统均是TH靶器官,其中肝脏首当其冲。肝细胞一个重要作用在于合成与分泌血浆蛋白,如凝血酶原、清蛋白、纤维蛋白原、部分球蛋白及多种载脂蛋白,蛋白质分泌速度与合成速度直接相关。TH通过结合肝脏细胞核内受体,增加蛋白质合成与代谢［18］。妊娠期高血压患者肝功能损伤,合成蛋白能力降低,进而影响血浆蛋白功能正常发挥,导致血浆胶体渗透压、催化作用、免疫作用、凝血作用等不同程度损伤［19］。妊娠期高血压患者血液呈高凝状态、内皮受损,而研究显示,妊娠期甲状腺功能减退患者血呈高凝状态,并可通过促使内皮功能紊乱,促进动脉粥样硬化形成与进展［20］。妊娠高血压患者血管内皮损害,体液渗出加重,微循环灌注减少,导致子宫、胎盘、肝等多器官功能障碍,随着肝损害加重,合成蛋白能力进一步下降,漏出量增多,进而引起低甲状腺素血症及甲状腺功能减退发生［21］。因此,妊娠期甲状腺功能减低与高血压密切相关,二者相互促进、相互影响。

妊娠期甲状腺功能减退对孕妇及胎儿具有严重危害,国内外研究表明,妊娠期甲状腺功能减退会增加妊娠不良结局的风险,包括早产、流产、低出生体重儿、胎儿宫内发育迟缓、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合症、死胎、产后出血等［22-23］。本研究进一步分析妊娠期甲状腺功能减退孕妇甲状腺功能及血压变异系数与妊娠结局相关性,Logistic回归分析显示,TSH、24 h-DBP、24 h-SBP、24 h-DCV、24 h-SCV、24 h-DSD、24 h-SSD升高及FT3、FT4降低均为妊娠期甲状腺功能减退患者发生不良妊娠结局的独立危险因素。且ROC显示,各指标对不良妊娠结局均有一定预测价值,联合预测AUC最大,为0.962。因此,各指标联合可为预测妊娠期甲状腺功能减退患者妊娠结局提供更有效的量化参考依据,指导临床评估与治疗,改善围产结局。

综上可知,妊娠期甲状腺功能减退患者血压及血压变异系数较高,甲状腺功能检测联合血压变异系数可更有效预测妊娠结局,为及时干预治疗提供参考。但目前,妊娠期间甲状腺功能对血压影响的确切机制尚未明确,有待后续研究进一步探讨。