基于中国社区成年人群超敏C反应蛋白及无症状性颈动脉狭窄与认知障碍的关系研究

申园，王晶，王安心，赵性泉

随着人类预期寿命的延长，认知障碍已成为人类最常见的健康问题之一。一般情况下，患者可由正常认知发展为轻度认知损害（mild cognitive impairment，MCI），然后再发展为痴呆。既往研究显示MCI的患病率为5%～36.7%[1]，每年10%～15%的MCI患者可进展为痴呆[2]。一些心脑血管危险因素被证实可导致认知障碍，如高血压、糖尿病、超重、心房颤动、吸烟等[3]。颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素，长期以来被认为与认知障碍有关。无症状性颈动脉狭窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）虽无卒中症状或TIA，但可因脑血流动力学下降或不稳定颈动脉斑块微栓塞导致缺血性脑损伤而引起长期神经元损伤，进而导致认知障碍[4]，但其结果仍存在争议[5-7]。而颈动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化。一项血管生物学研究表明，动脉粥样硬化的病理生理学机制远比脂质储存和炎症过程复杂[8]。hs-CRP作为心脑血管疾病的炎症指标[9]，可能在颈动脉狭窄过程中发挥着重要作用。本研究拟在一项中国社区研究基础上探索hs-CRP、ACS与认知障碍的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究依托开滦研究（基于河北省唐山市开滦集团101 510名员工的健康信息建立的数据库[10]）的一项子研究，该子研究用以调查无症状性血管异常在中国成人当中的发病率。从2010年6月—2011年6月，依据国家统计局公布的2010年人口普查的年龄、性别构成，采用性别、年龄（每2岁为一层）随机分层的方法，参考黄家星教授以往的研究结果[11]，无症状颅内动脉粥样硬化性狭窄患病率约为7%，设定抽样条件为α=0.05，精确度0.7%，估计应答率在80%以上，随机从开滦研究中抽取7000名40岁以上受试者作为无症状性多血管床狭窄的社区（asymptomatic polyvascular abnormalities community，APAC）研究样本。最后共有5852名受试者同意参与该研究，但在基线调查启动前，有36名退出，剩余5816名受试者最终协助完成数据采集工作。在5816名受试者中，有376名受试者因未满足以下条件而排除：①基线期有卒中、TIA及冠心病史；②有神经功能缺损症状（这项需有经验的医师进行判断）。最终共有5440名受试者参与APAC研究。

在基线期，所有受试者参与问卷调查，并进行临床、实验室及颈动脉超声检查，每2年进行一次随访。本研究即对2012年APAC研究的随访数据进行了横断面分析，在进一步排除了1515名MMSE评分不完整的参与者后，最终共有2237名男性和1688名女性纳入该研究。本研究严格遵守赫尔辛基宣言，并获得开滦总医院及首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会批准。每位受试者均签署知情同意书并获得上述伦理委员会的批准。

1.2 基线资料的获取 负责此研究的医师通过问卷获得研究对象的一般人口学资料（包括年龄、性别、工作性质、经济状况、教育背景等）、行为生活方式（吸烟、饮酒）、家族史（糖尿病、高血压、高脂血症、心脑血管疾病、恶性肿瘤等）、患病情况及相应疾病的服药情况，同时对每位研究对象进行体格检查及实验室检查。所有受试者清晨空腹（禁食8 h以上）采取肘前静脉血，置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）真空管内，在室温24 ℃下，经过3000×g离心10 min，取上层血清在4 h内进行测量。空腹血糖通过己糖激酶/葡萄糖-6-磷酸脱氢酶方法测得，TC和TG通过酶促反应（Mind Bioengineering Co.Ltd，Shanghai，China）测得，hs-CRP通过高敏比浊法（Cias Latex CRP-H，Kanto Chemical Co. Inc，Tokyo，Japan）测得。所有血液指标均于开滦总医院中心实验室应用自动分析仪（Hitachi 747；Hitachi，Tokyo，Japan）进行测量。

家族史指受检者一级亲属中有糖尿病、高血压、脂代谢异常、心脑血管疾病等既往疾病史，有相关医疗文书证实，或确定被诊断过，或曾经服用相关药物。患病情况指高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病、恶性肿瘤、职业病等，应有相关医疗文书证实，或确定经医师诊断过，如受检者不知既往曾患某病，而调查时查出，则认为受检者既往未患此病。高血压定义为既往有高血压病史，或应用降压药物，或收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒张压≥90 mmHg。糖尿病定义：受试者目前正在接受胰岛素或口服降糖药治疗，或空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），或有糖尿病病史。高脂血症定义：既往有高脂血症病史，或目前应用调脂药物，或TC≥5.17 mmol/L或TG≥1.7 mmol/L。吸烟定义为在调查之日之前30 d内吸过烟，参照美国药物滥用与健康调查吸烟标准（standard the national survey on drug use and health current cigarette smoking variable definition，NSDUH-S）确定。饮酒指重度饮酒：≥5个标准饮酒量/日；饮酒量的定义：1个标准饮酒量相当于120 mL（2.5两）葡萄酒、360 mL（1听）啤酒或45 mL（1两左右）白酒。根据美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control，CDC）/美国心脏学会（American Heart Association，AHA）危险因素分级，按hs-CRP水平将患者分为两组：低中危组（hs-CRP水平＜3 mg/L）和高危组（hs-CRP水平≥3 mg/L）[12]。

1.3 认知功能测评 使用中文版MMSE作为认知筛查量表测评认知功能，评分范围为0～30分，得分越低反映认知障碍越严重。2012年，由经过专门培训的医师对参与者进行了面对面的MMSE测试。MMSE评分＜24分通常被认为存在认知障碍[13]。其特异性在80%～100%[14]。

1.4 统计学方法 所有数据均录入Oracle数据库，统计分析应用SAS 9.3软件（SAS Institute，Cary，North Carolina，USA）进行。因连续变量均为偏态分布，以M（P25～P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验进行比较。分类变量通过χ2或Fisher确切概率法进行比较。采用logistic回归模型计算OR及95%CI，分别校正年龄、性别、BMI、受教育程度、吸烟、饮酒、体育活动、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中史等变量。所有统计检验均为双尾，显著性定为0.05。

2 结果

2.1 基线特征 在APAC研究5440名受试者中，共有3925名受试者（其中女性1688名，占43.01%）纳入该研究。在基线期，与排除组比较，纳入组受试者更年轻，女性比例更高，受教育程度更高，既往高脂血症比例更高，而收缩压、空腹血糖、Hcy及hs-CRP水平更低，余指标差异均无统计学意义（表1）。

表1 纳入研究与未纳入研究患者基线特征

MMSE＜24分较MMSE≥24分受试者的年龄更大，男性比例更高，受教育程度更低，收缩压、空腹血糖、Hcy及hs-CRP水平更高，ACS患者比例更高，余指标差异均无统计学意义（表2）。

表2 纳入患者的基线特征

2.2 hs-CRP水平在有无ACS患者中对认知障碍的影响 在未校正相关因素情况下，hs-CRP水平≥3 mg/L在有无ACS患者中均对认知障碍无影响（无ACS：OR0.67，95%CI0.30～1.45；有ACS：OR0.86，95%CI0.58～1.28）；在校正性别、年龄、BMI、受教育程度、吸烟、饮酒、体力活动、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病病史、卒中病史之后，hs-CRP水平≥3 mg/L亦在有无ACS患者中对认知障碍无影响（无ACS：OR0.65，95%CI0.24～1.75；有ACS：OR0.97，95%CI0.59～1.60）。hs-CRP水平及ACS在校正前后均对认知障碍没有交互作用（表3）。

表3 hs-CRP和ACS分层对认知功能损害影响的logistic回归分析

3 讨论

本研究并没有发现hs-CRP水平在有无ACS患者中对认知障碍有明显影响。随着我国人口老龄化程度的日益加剧，脑血管病、痴呆等逐渐成为威胁老年人脑健康的两大主要原因。根据《2019年全球疾病负担研究》的结果[15]，2019年我国脑血管病病例2876万，新增卒中病例394万，死亡病例219万。此外，卒中也是影响我国伤残调整生命年（disability-adjusted life year，DALY）的主要原因。脑血管病成为我国致残及致死的第一大病因。痴呆的发病率和死亡率也稳步上升，根据2018年的一项全国性横断面研究[16]，我国60岁及以上的老年痴呆患者有1507万，其中阿尔茨海默病患者983万，血管性痴呆患者392万，其他形式痴呆患者132万。此外，60岁以上人群MCI的患病率为15.5%，共有3877万人。目前痴呆已成为威胁中国城乡居民的第五大死因，不但加重了个人及家庭负担，也给我国经济及医疗体系带来了巨大负担。《健康中国行动（2019—2030年）》倡导诊疗模式从疾病治疗向健康维护的转变。如何精准评估、科学预防，维护脑健康活力，正成为目前科研工作的重点和方向。最新心血管病精准治疗概念框架提出，炎症反应、脂代谢、代谢综合征、血小板和凝血相关成为未来治疗与降低动脉粥样硬化性心脑血管疾病风险的五大目标[17]。因此该研究主要探讨缺血性脑血管病重要危险因素——颈动脉狭窄与认知障碍的关系，从早期评估、科学预防的角度分析导致脑血管病及痴呆的可能原因，同时，CRP作为重要的炎性因子，拟从炎症角度为脑血管病及痴呆的预防及治疗提供科研基础。

鉴于动脉粥样硬化性血管疾病和认知障碍具有共同的风险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等，二者的关系逐渐引起人们的重视。脑灌注不足（部分受到血管适应性机制的限制）、颈动脉粥样硬化斑块的微栓塞现象以及典型的脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）脑结构损伤之间存在着严格的相关性，对包括认知在内的脑功能产生协同作用。

既往有研究表明，颈动脉狭窄程度与急性缺血性卒中患者的认知障碍之间存在正相关关系，重度颈动脉狭窄患者的MMSE评分明显低于中度颈动脉狭窄患者[18]。重度颈动脉狭窄患者认知损害的风险增加49%[19]。一些研究表明，认知功能的下降与颈动脉狭窄引起的脑灌注不足有关[20-22]。脑灌注不足可能导致神经元活动减少、兴奋传递障碍，从而导致认知障碍[20]。而且，颅内灌注正常患者的认知评分和记忆商明显高于灌注异常的患者。显然，颈动脉狭窄患者的脑灌注不足是导致认知障碍的最重要因素之一。既往部分研究表明，颈动脉血运重建可改善认知功能[23-26]，但另一些研究却发现认知功能不仅没有改善，还有可能下降[27-28]。

hs-CRP是一种由肝脏合成的血浆蛋白，常被作为炎症的非特异性生物标志物。hs-CRP水平升高与脑血管疾病和痴呆风险增加有关。其可能通过两种不同的机制导致认知障碍。首先，在巨噬细胞摄取低密度脂蛋白和促进泡沫细胞形成的介导下，内皮功能受损，血管平滑肌细胞发生异常迁移和增殖，从而导致脑损伤。大脑损伤破坏了前额叶皮质下回路的完整性，导致认知障碍。其次，补体系统可能被激活，进而导致脑组织损伤和认知功能下降[29]。既往多项研究表明，hs-CRP水平升高与卒中后认知障碍及颅内动脉狭窄所致认知障碍相关[30-32]，但这些研究大多是在高选择的临床或队列样本中进行的，目前尚缺乏hs-CRP与无症状性血管狭窄的相关研究。本研究结果表明无论在有无ACS患者中，hs-CRP水平均与认知障碍无明显相关。一项长达12年、包含30 239名参与者的全国性、基于人群的前瞻性队列研究指出，hs-CRP水平升高与认知能力下降并没有明确相关性[33]，与本研究结果一致。

本研究的局限性：第一，本研究使用MMSE评估认知功能，可能对MCI不敏感，执行功能有缺陷，导致对认知障碍的低估。因此，将在今后的分析中使用MoCA。第二，本研究只测量了一次hs-CRP水平，其会随着损伤、感染和炎症的反应而升高[34]。研究表明，至少需要3次测量才能确定真实的平均值[35]。一些参与者在测量hs-CRP时可能患有急性疾病，从而导致结果偏向于无效假设。本队列中的hs-CRP分布与基于美国其他研究的预期一致[36]。第三，ACS患者本身无临床症状与体征，日常筛查较为困难。第四，纳入人群与未纳入人群在基线期信息有一些差异，导致该研究结果可能不能外推到其他人群，需要进行大规模研究进一步验证。第五，该研究只对ACS进行了“有”和“无”的定义，对狭窄轻重程度、斑块性质并没有进行统计，以后的研究应注意收集该类信息。

本研究并未发现在有或无ACS患者中，hs-CR水平P对认知障碍有明显影响。因此，无论患者有无ACS，hs-CRP水平可能都与早期认知功能下降无明显相关，有必要进行进一步的研究。

【点睛】该研究主要探讨缺血性脑血管病重要危险因素——hs-CRP、ACS与认知障碍的关系，从早期评估、科学预防的角度分析导致痴呆的可能原因，结果发现，无论患者有无ACS，hs-CRP水平可能都与早期认知功能下降无明显相关。