复发性流产患者凝血-纤溶系统相关因子检测的临床意义

倪素娜 刘静 焦思宁

流产(spontaneous abortion)指育龄女性孕周<28周的妊娠失败、胚胎死亡及其附属物排出的过程[1]。复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指育龄女性,所发生的连续≥2 次的自然流产,其病因复杂多样且缺乏特异性表现,发病率占妊娠女性的 1%～5%[2,3]。有研究表明,即使保胎成功的 RSA 患者,在妊娠后期仍较正常孕妇发生病理妊娠的风险更高,严重影响着母胎安全及妊娠结局[4,5]。有学者指出,50%～60%的原因未明自然流产孕妇呈现血液高凝状态,即血栓前状态(prethrombotic state,PTS)[6]。而在妊娠期出现PTS使孕妇血液呈现高凝状态,可导致子宫及胎盘组织形成微血栓和梗死灶,胎盘血液灌注量会呈现下降,进而引起流产等不良妊娠结局,严重影响母婴安全[7-10]。另有研究表明,如能对妊娠期血栓前状态及时发现,并加以防治,对不良妊娠结局的发生具有一定预防作用[11]。凝血-纤溶系统相关因子水平是调节机体凝血状态的主要因素,亦是诊断 PTS 的重要指标[12]。据此,本研究对RSA患者凝血-纤溶系统相关因子进行检测,旨在探讨该类因子检测对 RSA患者诊治的临床意义,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月 就诊于我院的 RSA 患者30例设为观察1组,年龄21～ 37岁,孕2-4 次。选取同期于我院自愿行人工流产终止妊娠且具有2次人工流产史的女性30例设为观察2组,年龄23～38岁,孕2～3次,入选患均无自然流产史,凝血、黄体、卵巢功能及子宫解剖结构正常。同时选取来院孕检的正常孕妇30例设为观察3组,年龄22～33岁,均为首次妊娠。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①同性伴侣连续发生自然流产2次及以上;②配偶精子正常;③超声检查示孕早期宫内妊娠;④凝血、黄体、卵巢功能正常;⑤生殖道结构及夫妻染色体正常;⑥孕周小<6周;⑦近期未服用影响凝血-纤溶系统功能的药物。

1.2.2 排除标准:①子宫解剖结构异常;②自身免疫抗体及凝血功能异常;③内分泌异常;④生殖道疾病;⑤外伤流产或感染所致流产。

1.3 方法 采集3组患者晨起空腹肘静脉血,使用全自动血凝分析仪检测血小板(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-D二聚体(D-D),抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)水平及蛋白S(PS)、蛋白C(PC)水平;采用双抗体一步夹心法检测血浆可溶性血栓调节蛋白(sTM)、可溶性内皮细胞蛋白C受体(sEPCR)、凝血酶活化的纤溶抑制剂(TAFI)水平。并对比血栓弹力图(TEG)在不同组间趋势变化。

2 结果

2.1 3组患者凝血指标比较 3组外周血AT-Ⅲ、PLT水平及PT、APTT时间比较,差异均无统计意义(P>0.05),外周血中D-D水平比较,差异具有统计学意义(P<0.05);观察1组外周血D-D水平明显高于观察2、3组,组间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05);观察2、3组间外周血D-D水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组凝血指标比较 n=30,

2.2 3组患者PS、PC水平比较 观察1、2组患者PS、PC水平低于观察3组(P<0.05),观察1组PS、PC水平低于观察2组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组TEG变化比较 3组间R、K、α角及CI值比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察1组MA值明显高于观察2、3组(P<0.05);观察2组MA值高于观察3组(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者PS、PC水平比较 n=30,%,

2.4 3组纤溶相关因子水平比较 3组sTM、sEPCR水平比较,差异有统计学意义(P<0.05),TAFI水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察1组血浆中sTM、sEPCR水平均高于观察2、3组,组间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05);观察2、3组间血浆中sTM、sEPCR水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 3组TEG变化比较 n=30,

表4 3组患者纤溶相关因子水平比较 n=30,

3 讨论

有研究表明,RSA患者中约有66%存在PTS,其主要过程表现为病理性的凝血-抗凝失衡过程,机体在此状态下可导致胎盘小血栓形成,影响母胎间的营养物质交换,增加RSA发生风险[13,14]。国外也有研究发现,RSA患者胎盘绒毛组织、底蜕膜及胎儿脐带血管内均存在明显的微血栓形成现象[15,16]。另有研究报道,不明原因不孕及多种妊娠并发症患者均存在PTS,并且有着相同的发病机制[17]。因此,寻找早期诊断RSA的准确指标也成为临床亟待解决的问题。

有研究证实,在胚胎发生、繁殖及胎盘发育、功能形成中凝血-纤溶系统均发挥重要作用[18]。在处于PTS的育龄女性,机体血液呈现异常且持续的高凝状态,此状态可造成纤维蛋白沉积于胎盘绒毛间隙及子宫局部组织形成微血栓;而微血栓形成直接导致母胎循环下降,最终导致死胎、流产的不良妊娠结局发生。D-D是由纤溶酶降解交联纤维蛋白后所产生的特征性产物,属于纤溶过程标记物,可通过网状内皮系统及肾脏清除[19]。纤维蛋白经纤溶酶裂解为碎片后,最小的碎片即是D-D,如其含量在体内显著增高,则提示机体有继发性纤溶现象发生[20]。事实上,纤溶反应在机体血栓形成后会立即启动,纤维蛋白降解产物则在血液循环中大量释放;而D-D是该系统启动的首选分子标志物,可准确判断机体生纤溶反应状态[21]。本研究,亦证实RSA患者存在明显的PTS,对于外周血D-D水平显著增加的RSA患者,应针对实际情况进行有效防治。

血栓调节蛋白(Thrombomodulin,TM)属凝血酶受体,具有增加凝血酶活化蛋白C活化速度、促进纤溶及抗凝的作用,在抗凝功能中起重要作用[22]。在正常生理情况下,TM在血液中含量极低,当血管内皮受损时,血浆中sTM含量则会显著增高[23]。因此,sTM含量可做为判定血管内皮受损程度的重要指标。众所周知,血管内皮损伤是血栓形成的直接诱因,血管内皮受损后,内皮成分暴露,可引起白细胞的受损部位聚集,使血管壁光滑度下降、血液黏度增加,进而增加血栓形成风险[24]。因此,血浆中sTM水平异常增高,可提示机体血栓形成风险增加。内皮细胞蛋白C受体(endothelial protein C receptor,EPCR)主要在大动脉内皮细胞及合体滋养层上表达,其功能受损时,具有促凝作用,主要表现为凝血酶水平明显增高及血凝块降解时间延长[25,26]。有学者认为,母-胚胎界面处纤维蛋白沉积增强与EPCR异常有关,而EPCR在防止母-胚胎界面血栓形成起重要作用,且与血栓形成具有相关性[27]。TM及EPCR同属糖蛋白受体,又同在蛋白C抗凝途径中发挥关键作用,即本研究将两项指标列入研究项目,针对RAS患者血浆含量进行检测,结果发现观察1组血浆中sTM、sEPCR水平均高于观察2、3组,组间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05),且观察2、3组间血浆中sTM、sEPCR水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);亦表明RSA患者存在凝血、抗凝及纤溶三者之间的平衡状态的失衡,血浆中sTM、sEPCR水平检测对评估RSA患者PTS具有一定的临床应用价值。

综上所述,外周血D-D水平及血浆中sTM、sEPCR水平检测可做为筛查RSA患者PTS的可靠指标;RSA患者外周血D-D水平及血浆中sTM、sEPCR水平检测,对其妊结局评估具有参考意义。