艾瑞昔布联合单髁置换术治疗内侧单间室膝骨关节炎的效果评价

张浩沙强 叶尔麦克 王志刚 李坤

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种最常见的慢性退变性骨关节疾病,多见于老年人,女性略多于男性,分为原发性骨性关节炎和继发性骨性关节增生,是在物理学因素和生物学因素的共同作用下,软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者间分解与合成代谢之间失衡的结果[1]。手术治疗则主要包括全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)和单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)[2]。UKA具有手术切口小、术中截骨少、保留了前后交叉韧带、术后恢复快等优点[3]。UKA作为保膝治疗之一,是除全膝关节置换术TKA之外治疗系骨关节炎最有效的治疗手术。但众所周知膝关节置换手术患者最关心的就是术后疼痛的问题,目前没有一种有效的镇痛药物能彻底抑制疼痛、加速康复。传统NSAIDs抗炎镇痛机制是通过抑制环氧合酶(cyclooxygenase,COX),阻断花生四烯酸合成前列腺素(prostaglandin,PG),从而抑制PG引起的炎性反应,缓解疼痛,但药物并发症多,不良反应重。选择性COX-2抑制剂能特异性抑制COX-2而基本上不影响COX-1,具有止痛和抗炎作用的同时降低不良反应发生率,如艾瑞昔布、塞来昔布等,艾瑞昔布在骨科运用广泛,尤其是对膝骨关节炎疗效显著,其不但能够有效控制KOA患者的疼痛,而且是治疗KOA的一种有效方案。本文探讨UKA治疗骨关节炎的同时选择更为有效的围手术期镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2019年9月至2021年9月行单髁人工膝关节置换术的患者60例,根据患者围手术期镇痛方法的不同,随机分为且和对照组,每组30例。2组患者术前在年龄、性别比、病程比较,差异无统计学意义(P>0.05)样本量参考以往文献,设定一类错误概率α为0.05,把握度1-β为0.8,2组例数比例设为1∶1。利用SAS9.4的proc power过程计算试验组和对照组各需样本数为30例。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 n=30

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合重度膝关节炎的诊断(主要病变为患膝内侧间室,有明显的屈伸受限和内翻畸形);②患侧膝关节MRI影像学检查提示前后叉韧带及侧副韧带功能完好。

1.2.2 排除标准:①伴有严重合并症(如严重的心血管、呼吸、内分泌疾病、心理障碍)或拒不配合的患者;②MRI提示膝关节前后交叉韧带损伤或断裂;③其他类型的关节炎(类风湿关节炎等)。

1.3 方法

1.3.1 手术:2组均使用全麻联合神经阻滞麻醉,麻醉满意后患者取仰卧位,常规消毒铺巾,患肢外展截石位置于专用外展架上,屈膝110°,取髌旁内侧长度7 cm切口,依次切开皮下、皮下组织及关节囊,切除部分脂肪垫及增生滑膜,咬骨钳咬除增生骨赘,完全切除内侧半月板,清晰显露膝关节内侧间室,再一次排除前后交叉韧带损伤,安放胫骨导向器,以髂前上棘作参考,截骨前后轴线以内侧髁间棘尖与胫骨平台处髌腱内缘连线为标准,做胫骨的垂直及水平截骨,测量胫骨截骨厚度,再次确认韧带完整后,安放衬垫试模,测试间隙适宜;充分咬除多余股骨髁旁骨赘后,在后交叉韧带上方1 cm处开口,安装髓内定位杆,行股骨远端截骨,多次打磨,截去适量股骨远端,试模测试屈伸膝间隙,伸屈膝活动适宜后,依次安装股骨远端及胫骨骨水泥假体及可活动聚乙烯衬垫,彻底清除多余骨水泥及截骨骨渣,修整髌骨,屈膝45°待骨水泥凝固后,0.9%氯化钠溶液脉冲枪反复充分冲洗,松止血带,再次充分止血,放置引流管,屈膝状态依次缝合切口,厚棉垫及无菌绷带全下肢加压包扎。

1.3.2 假体选择:牛津单髁膝关节假体系统,生产厂家:捷迈邦美医疗器械有限公司,型号(超小号、小号、中号、大号),批准号:国械注进20173460347,组成材料:钴铬钼+钛合金/超高分子聚乙烯材料。

1.4 围手术期镇痛管理

1.4.1 药物治疗:2组患者围手术期均口服药物控制疼痛,①观察组术前、术后口服艾瑞昔布(成都盛迪医药有限公司)100 mg 2次/d;对照组术前、术后口服洛索洛芬钠 (上海三共制药有限公司)60 mg,3次/d,术后当天2组患者均禁食6 h后继续服药。②抗凝治疗:术后12 h开始给予利阀沙班(拜耳医药保健有限公司)10 mg,口服1次/d,直至术后35 d,期间检测凝血功能、双下肢血管彩超。③根据患者术中及术后情况适当补液。④术后处理:2组均全下肢绷带加压包扎4 d,术后4 h后开始功能锻炼,CPM被动锻炼若绷带松弛再行加压固定;术后夹闭引流管至6 h后开放,术后12 h拔出引流管,常规术后治疗。术后禁食6 h后2组分别给予艾瑞昔布及洛索洛芬钠镇痛。

1.4.2 康复计划:①麻醉失效后即开始“踝泵运动”,及肢体气压脉冲治疗;②麻醉失效后行股四头肌肌力收缩锻炼和主被动直腿抬高功能锻炼;③术后12 h,积极床边训练膝关节弯曲,尝试离床站立,膝关节主动屈曲45°～60°;④术后第2天膝关节屈曲达90°,伸直0°,下地行走;⑤蹲起训练,在下地后第2天开始。

1.5 观察指标 疼痛:采用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)总分10分,0分无痛,10分疼痛, 分数越高表示镇痛效果越差,7～10分为剧烈疼痛,1～3分为轻微疼痛,4～6分为中等疼痛;对关节功能评分(knee society score, KSS)和关节活动范围(ROM评分)进行评测。

2 结果

2.1 随访情况 手术患者的完整影像学资料及主观临床资料在不同时间观察点均得到有效随访,随访时间6～20个月,平均10.5个月。随访中未发现早晚期严重并发症,未出现感染、假体脱出、假体松动及塌陷等情况。

2.2 影像学检查 患者,男,66岁,汉族,术后膝关节间隙恢复,髋-膝-踝机械对线恢复良好,力线恢复、间隙平衡、假体位置良好。见图1。

图1 患者术后影像资料

2.2 术后VAS评分、 ROM评分较术前明显改善,膝关节疼痛进行性减少;2组间膝关节疼痛评分(VAS评分)有差异(P<0.05),艾瑞昔布组术后1个月、6个月VAS评分明显低于对照组,表明与洛索洛芬相比艾瑞昔布更能有效缓解膝关节UKA围手术期的疼痛和术后疼痛。2组患者术前KSS评分及ROM评分无统计学差异(P>0.05),但观察组术后1月、6月KSS功能评分及ROM评分均优于对照组(P<0.05),表明UKA联合艾瑞昔布手术效果确切,确实有改善膝关节功能的作用。见表2～4。

表2 2组患者术前、术后1个月、术后6个月KSS评分比较n=30,分,

表3 2组患者术前、术后1个月、术后6个月VAS评分比较 n=20,分,

表4 2组患者术前、术后1个月、术后6个月ROM评分比较 n=30,分,

3 讨论

中晚期膝关节退行性病严重影响患者生活质量,据WHO统计全球55岁以上人口KOA发生率80%,国内>65岁群体中KOA的占比约为85%,我国KOA约1亿人[4]。KOA根据病变的部位分为髌股型、外侧间室型、内侧间室型和全关节型,最为常见的为内侧间室型,其发病率为外侧间室的10倍。发生原因可能与内外旋时以内侧间室为支点,局部压力骤增有关。内侧间室的中晚期KOA的治疗方式很多,比如胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy, HTO)、TKA、UKA。近年UKA快速发展,分析发现UKA疗效远远胜于HTO;与TKA相比UKA因手术创伤小、截骨量少、本体感觉好、术后恢复快而获得广大临床医师的支持[5-9]。有报道指出对于单间室病变为主的KOA患者进行TKA手术,不仅会破坏患者的正常关节间室,同时使局限的病变人为的扩大,手术损伤较大,也加大了后续翻修的难度。随着UKA技术的进步、UKA置换患者数量的增加,围手术期的并发症也凸显出来,其中疼痛导致膝关节功能延迟恢复、活动受限及不能循序康复训练[10],最终导致手术疗效的下降[11]。

术后疼痛被认为骨与软组织损伤或假体置入时的各种机械性、化学性、炎症性损伤相关,也可能是关节内部组织(如滑膜组织、脂肪垫的神经末梢)和结构在术中受到牵拉刺激,进而形成神经冲动导致。文献指出神经源性炎症的主要介质P物质(SP)和降钙素基因相关蛋白(CGRP)可能是膝关节置换术后疼痛的原因。COX-2被证明能够通过增加KOA患者关节液中前列腺素F2的含量使软骨机制中的蛋白多糖和Ⅱ型胶原蛋白发生分解,从而造成软骨和骨破坏引起疼痛[12]。针对这些疼痛机制,目前COX-2抑制剂是临床安全有效的镇痛抗炎代表药物。艾瑞昔布是我国自主研制的特异性COX-2抑制剂具有显著的抗炎及镇痛效果,尤其是在关节炎领域和围手术期镇痛有明确疗效[10]。研究表明,艾瑞昔布Ⅱ期随机双盲实验患者在服用药物12周后膝关节活动痛显著下降,15 m行走时间、膝关节周围压痛指数都有明显改善[13,14]。与传统的药物相比,艾瑞昔布Ⅲ期实验2 400名患者膝关节疼痛得到有效缓解,膝关节僵硬程度大幅改善[15, 16]。

本研究通结果显示以内侧间室退变为主的中晚期KOA患者在接受UKA治疗时,术中截骨量少、出血少、手术时间较短,因而术后疼痛较轻、术后功能恢复快,这证明UKA在治疗内侧间室型的KOA 的有效性。与此同时,在UKA治疗的基础抗炎镇痛治疗有助于改善患者术后关节活动、加速膝关节功能恢复;结果显示艾瑞昔布治疗组疗效更佳,这可能是艾瑞昔布对于COX-2的高选择性使得患者无消化道不适感,从而医从性提高有关系。此外少见的药物不良反应情况,使得艾瑞昔布成为膝骨关节炎术后镇痛的优选。

综上所述,UKA单髁置换是治疗膝骨关节炎的有效手段,围手术期的镇痛是患者快速康复的有力保障,COX-2抑制剂为“被遗忘的膝关节置换”这一关节外科终极目标提供帮助。