麦角新碱联合缩宫素预防瘢痕妊娠二次剖宫产产后出血的效果及安全性

陈岩飞 左志洪 赵影

临床一般将经肌壁间肌瘤剥除术、子宫成形术等妇科手术治疗或剖宫产分娩的患者子宫称为瘢痕子宫。近年随二胎政策的放开,临床瘢痕子宫二次剖宫产率明显升高,瘢痕子宫二次妊娠产妇随妊娠周数的增加,子宫下段肌层极易变薄、纤维弹性减弱,使得子宫收缩力减弱,发生子宫破裂、前置胎盘等危重并发症的概率升高,当胎盘逐渐剥离后,还会发生严重的产后出血,直接威胁母婴安全[1]。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍等是产后出血常见原因,产后出血是目前导致孕妇产后死亡的主要原因,有报道显示,全球产妇产后出血死亡率为25%,在我国产后出血居产妇死因的首位[2]。故预防产后出血对瘢痕子宫二次剖宫产产妇非常重要。快速有效控制产后出血是保证瘢痕子宫二次剖宫产产妇母婴安全的重要手段,研究证实宫缩剂可显著减少产后出血的发生[3],但目前临床可选用的宫缩剂品种繁多,故寻求最佳预防瘢痕子宫二次剖宫产产妇产后出血药物尤为关键,可有效改善产妇分娩结局、有效抑制产后出血、降低子宫切除率。麦角新碱与缩宫素均有一定的产后出血预防效果,但二者作用部位、机制及效果均存有差异。缩宫素可作用于全子宫,促进子宫肌纤维、血管收缩,避免宫缩无力性出血,但对子宫下段作用较弱,且持续时间较短,若大剂量应用还会引起心率增快、血压升高等不良反应[4]。而麦角新碱可长时间作用于子宫体部平滑肌,促进子宫快速强烈收缩,有效预防产后出血,且安全性高[5]。故本研究旨在探讨麦角新碱联合缩宫素预防瘢痕妊娠二次剖宫产产后出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年2月至2020年3月收治的瘢痕妊娠二次剖宫产产妇94例,年龄28～37岁,平均年龄(32.43±3.62)岁;体重指数18～29 kg/m2,平均(22.56±3.81)kg/m2;孕周36～41周,平均(39.61±0.47)周;新生儿体重2 761～3 628 g,平均(3 307.43±248.30)g;距离首次剖宫产术时间2～7年,平均(4.56±0.52)年。94例患者根据预防产后出血的方法不同分为观察组49例和对照组45例,2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组产妇一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合瘢痕妊娠诊断标准[6];②女性,年龄28～37岁;③足月分娩,单胎;④无药物过敏史;⑤均为经产妇,有1次剖宫产史,无流产史,此次为第二胎再次行硬膜外麻醉剖宫产术分娩;⑥无心血管、肝肾功能异常者;⑦临床资料完整。

1.2.2 排除标准：①早产者;②双胎妊娠者;③生殖道畸形、宫颈裂伤产妇;④肝肾功能、凝血功能障碍者;⑤对本研究使用药物过敏者;⑥伴全身严重感染、认知功能障碍或精神疾病者;⑦伴妊娠期感染性疾病、妊娠高血压病、妊娠糖尿病、前置胎盘、子宫肌瘤等产科合并症者;⑧临床资料欠缺者。

1.3 方法 对照组在胎儿与母体分离后,立刻于分娩创口上方子宫肌壁内静脉注射缩宫素(上海第一生化药业有限公司生产)10 U,再将缩宫素10 U加入乳酸钠林格液500 ml 中静脉滴注,术后2 h再予缩宫素20 U加入乳酸钠林格液500 ml中静脉滴注。观察组在对照组基础上加用麦角新碱,胎儿从母体取出后,立刻于分娩创口上方子宫肌壁内静脉注射缩宫素10 U,另予缩宫素10 U加入乳酸钠林格液500 ml中静脉滴注,再予麦角新碱注射液[广西梧州制药(集团)股份有限公司]0.2 mg于子宫下段肌壁间缓慢肌内注射,术后2 h再予缩宫素20 U加入乳酸钠林格液500 ml中静脉滴注。2组分娩过程中如出现宫缩乏力、阴道出血多时应立即予卡前列素氨丁三醇(常州四药制药有限公司)250 μg肌内注射。

1.4 观察指标

1.4.1 产后出血量、血红蛋白：观察2组产后2、12、24 h出血量和产后24 h血红蛋白水平。出血量计算方法：用弯盘收集产后血液,容积法收集后放入量杯内测定;渗血采用面积法依据接血纱布血液浸润面积估算,用无菌纱布擦吸后称重。出血量(ml)=弯盘收集血液体积(ml)+无菌纱布使用前后质量差值(g)/(1.05 g/ml)[7]。取2组产妇产后24 h静脉血5 ml,应用TEK8520型全自动血液分析仪(济南爱来宝仪器设备有限公司)比色法检测血红蛋白水平。

1.4.2 术后止血时间及住院时间：比较2组产妇止血时间及住院时间。

1.4.3 凝血功能指标：采集2组产前和产后24 h空腹静脉血3 ml于枸盐酸钠抗凝管中保存,检测时3 000 r/min离心15 min分离血浆,H800型全自动凝血仪(深圳市希莱恒医用电子有限公司生产)检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)水平。

1.4.4 不良反应：比较2组患者治疗后的血压升高、心率增快、恶心呕吐、腹痛、面部潮红等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组产妇产后出血量、血红蛋白比较 观察组产后2、12、24 h出血量少于对照组,产后24 h血红蛋白高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组产妇产后出血量、血红蛋白比较

2.2 2组产妇止血时间及住院时间比较 观察组止血时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组产妇止血时间及住院时间比较 d,

2.3 2组产妇凝血功能指标比较 2组产前PT、TT、APTT及FIB比较差异无统计学意义(P>0.01)。产后24 h,2组PT、TT、APTT及FIB均较产前降低,且观察组降低幅度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组产妇产前产后凝血功能指标比较

2.4 2组产妇不良反应比较 2组产妇总不良反应发生率差异无统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组产妇不良反应比较 例(%)

3 讨论

产后出血是产科常见并发症,主要因产程中子宫收缩乏力、孕妇凝血功能障碍、胎盘前置及产道损伤等情况引起,以子宫收缩乏力性产后出血最为常见,是导致产妇死亡的主要原因[8]。近年来,因瘢痕子宫行二次剖宫产的产妇在分娩过程中受瘢痕子宫影响,子宫肌纤维断裂,子宫弹性差,不利于子宫下段肌纤维正常收缩,且还可能因宫收缩乏力而增加产后出血风险[9]。故及时有效应用宫缩剂是降低瘢痕子宫二次剖宫产产妇产后出血、减少术后并发症发生的关键。

缩宫素是防治产后出血常使用的药物,为垂体后叶分泌的肽类激素,常为子宫下段肌内注射,作用于子宫平滑肌,见效快,持续时间0.5～1.0 h,半衰期5～12 min[10]。但有研究显示,缩宫素主要作用于子宫上段,对子宫下段的收缩力较弱,对宫体、子宫下段、宫颈的收缩能力逐渐递减;且缩宫素个体敏感度差异性较大,又存在受体饱和现象,一旦饱和对产妇子宫下段平滑肌收缩力减弱,预防产后出血效果减弱;且缩宫素药效并不持久,24 h内注射量控制在60 U内,若大剂量使用会引发水钠潴留、血压升高、心率增快等不良反应,对母婴安全造成不利影响[11]。故为避免缩宫素用量限制,联合其他安全有效的子宫收缩类药物来增强子宫下段平滑肌兴奋性、控制产后出血十分必要。

麦角新碱对子宫体和子宫颈均有较强的收缩作用,较缩宫素,子宫下段收缩作用更强、持续时间更长久,口服、肌内注射均可充分吸收并发挥药效,通常情况下口服6～15 min后起效,肌内注射2～3 min后起效,药效可持续3 h,且对心血管影响较小[12]。本研究显示,观察组产后2、12及24 h出血量少于对照组,产后24 h血红蛋白高于对照组(P<0.01);观察组止血时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)。提示麦角新碱联合缩宫素有利于减少瘢痕妊娠二次剖宫产产后出血,加快产妇康复。

凝血功能障碍是产后出血的一个重要因素,产后出血会代偿性激活机体凝血机制,激活内源性和外源性凝血途径能放大凝血因子级联反应而起到止血效果,然而持续大量出血会消耗大量的凝血因子并引起机体凝血功能障碍[13]。PT、APTT、TT是反映机体抗凝水平的重要指标,水平过度升高提示机体凝血功能异常,水平过低则表示患者处于血液高凝状态,出血风险越低[14]。FIB是纤维蛋白前体,是反映机体血液高凝状态的重要指标,其转变为不可溶性纤维蛋白时可使血液凝固,当其水平升高时表明机体内血浆黏度异常,纤维亢进、血液呈高凝状态[15]。本研究结果显示,产后24 h,2组PT、TT、APTT及FIB均较产前降低,且观察组降低幅度大于对照组(P<0.01)。提示麦角新碱联合缩宫素能有效改善瘢痕妊娠二次剖宫产产妇凝血功能。同时本研究还发现2组总不良反应发生率比较无统计学意义(χ2=1.924,P=0.165),提示麦角新碱联合缩宫素联合治疗并未增加不良反应的发生,治疗安全性良好。

综上所述,麦角新碱联合缩宫素可有效预防瘢痕妊娠二次剖宫产产妇产后出血,改善产妇凝血功能,加速产妇产后康复,且安全性良好,值得推广应用。