饮水法+二甲硅油对无痛胃镜检查图像质量的有效性和经济性评价

刘蕴蕾 尹学军 姜中伟 俞远怀

无痛胃镜检查是上消化系统疾病最常见和最可靠的诊疗方式,不仅能发现病变部位、性质和形态,还可以在胃镜下进行治疗[1]。但是无痛胃镜检查时,上消化道附着的黏液和泡沫等问题一直困扰着内镜医生,它是导致内镜视野模糊、检查时间延长,甚至漏诊、误诊的主要原因[2]。二甲硅油是一种疏水性表面活性剂,具有降低气泡表面张力和消泡作用,常作为祛泡剂应用于胃镜检查前准备[3]。二甲硅油安全无毒,且不被胃肠吸收,研究证实,二甲硅油可增加胃镜检查的可视性和提高微小病灶的检出率[4]。但是二甲硅油疏水特性可造成镜面模糊,需要增加冲洗次数甚至拔出胃镜擦拭镜面,此外祛泡剂本身对黏液作用较小[5]。链霉蛋白酶是常见祛黏液剂,可选择性断裂黏液中蛋白肽键,从而减少黏液对胃镜视野的影响[6]。研究显示,链霉蛋白酶联合二甲硅油可明显缩短检查时间,提高图像清晰度[7]。但是链霉蛋白酶价格偏高,同时链霉蛋白酶在酸性环境下不稳定,使用前需要服用一定量碳酸氢钠,增加了患者的经济负担和医护人员的工作量[8]。另有研究表明,胃镜检查前适量饮水可刺激胃排空和降低胃液酸度;同时,饮水对黏液和泡沫的冲刷作用也有利于提高黏膜清洁度[9]。因此,本研究对无痛胃镜检查患者分别设置二甲硅油、饮水法+二甲硅油和链霉蛋白酶+二甲硅油3种检查前准备方案,并从图像质量和经济性角度评价3种方案的优劣,报告如下。

1 资料与方法

表1 3组患者基线资料比较 n=38

1.2 标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥18岁;②有无痛胃镜检查需求;③无二甲硅油或链霉蛋白酶过敏史;④患者和家属知晓方案并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①有明确消化道活动性出血;②胃肠动力障碍或完全幽门梗阻;③消化道手术史;④严重心肺疾病或伴有精神异常、意识障碍者;⑤因急性咽部、食管疾患无法胃镜插管者;⑥上消化道恶性肿瘤、胃肠畸形。

1.2.3 剔除标准：因其他原因取消检查或临时更改为普通胃镜。

1.3 方法

1.3.1 检查前准备：患者均于检查前1 d进食半流食或无渣软食,如稀饭、面条、米饭。上午检查者早餐禁食;下午检查者上午6∶00前可进食牛奶、豆浆等流食,午餐禁食。检查前由内镜中心护士对患者进行宣教,包括放松情绪、配合要点、检查后注意事项等。

1.3.2 分组：将60 ml二甲硅油溶于500 ml 0.9%氯化钠溶液中配成二甲硅油稀释液;20 000 U链霉蛋白酶和1 g NaCO3溶于50 ml 0.9%氯化钠溶液中配成链霉蛋白酶+NaCO3溶液。二甲硅油单用组：检查前30 min口服50 ml二甲硅油稀释液。饮水联合组：检查前30 min口服50 ml二甲硅油稀释液,检查前15 min口服50 ml 0.9%氯化钠溶液。链霉蛋白酶联合组：检查前30 min口服50 ml二甲硅油稀释液,检查前15 min口服50 ml链霉蛋白酶+NaCO3溶液。3组患者均于检查前5～10 min口服10 ml丁卡因胶浆。

1.3.3 胃镜检查：患者用药后坐在床边,检查时取左侧卧位,双腿屈曲,佩戴好牙垫。患者静脉麻醉后,进行无痛胃镜检查。

1.4 观察指标

1.4.1 胃黏膜清晰度：对胃体、胃底、胃窦、十二指肠等4个部位黏膜清晰度进行评价。参考KUO等[10]提出的评分标准,将黏膜清晰度分为4级,1分：视野清晰,黏膜上无黏液和泡沫附着;2分：视野较清晰,黏膜上有少量黏液和泡沫附着,但不影响观察;3分：视野模糊,黏膜上有较多黏液和泡沫附着,需要冲水后观察,冲水量≤30 ml;4分：视野非常模糊,黏膜上有大量黏液和泡沫附着,需要冲水后观察,冲水量>30 ml。得分越高代表黏膜清晰度越差。

1.4.2 微小病灶检出率：比较3组微小病灶检出情况,微小病灶定义[11]：胃镜直视下能够观察到的<5 mm病灶,包括红斑、糜烂、息肉样增生、溃疡、出血点以及凹陷灶等。

1.4.3 舒适度：采用李静娴等[12]的内镜检查舒适度问卷,该问卷将消化内镜检查后恶心不适症状分为4级,0级：无恶心不适感,1级：出现1～2次恶心;2级：出现3～4次恶心;3级：出现≥5次恶心。本研究内镜操作舒适度问卷的Cronbach’s α系数为 0.817,重测信度为0.901。患者清醒30 min后,由护士向患者发放问卷,填写完毕现场回收。

1.4.4 经济学指标：包括检查过程中冲洗次数、检查时间和检查费用。①冲洗次数：检查过程中发现黏液、泡沫影响观察,用最少量清水冲洗的次数。②胃镜检查时间：从插入胃镜至胃镜退出食管的时间间隔。③检查费用：包括胃镜检查费、药品费、监护费、耗材费等,所有费用均按照物价局定价标准执行。

1.5 质量控制 由2名高年资内镜医师对胃黏膜清晰度进行独立评分 若2名医师评分不一致,则共同商议后给出一致评分。

2 结果

2.1 3组患者胃黏膜清晰度评分比较 3组不同部位胃黏膜清晰度评分差异有统计学意义(P<0.05)。二甲硅油单用组胃体、胃底、胃窦、十二指肠等黏膜清晰度评分均高于饮水联合组和链霉蛋白酶联合组(P<0.05);但饮水联合组和链霉蛋白酶联合组各部位黏膜清晰度评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者胃黏膜清晰度评分比较 n=38,分,

2.2 3组患者微小病灶检出率比较 3组红斑、糜烂、出血点微小病灶检出率差异有统计学意义(P<0.05),其中二甲硅油单用组上述病灶检出率低于饮水联合组和链霉蛋白酶联合组,差异有统计学意义(P<0.05);但饮水联合组和链霉蛋白酶联合组各病灶检出率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者微小病灶检出率比较 n=38,例(%)

2.3 3组患者经济学指标比较 二甲硅油单用组冲洗次数、检查时间多于饮水联合组和链霉蛋白酶联合组,二甲硅油单用组和饮水联合组检查费用低于链霉蛋白酶联合组(P<0.05);但饮水联合组和链霉蛋白酶联合组冲洗次数、检查时间差异无统计学意义(P>0.05),二甲硅油单用组和饮水联合组检查费差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者经济学指标比较 n=38,

2.4 3组患者不适反应比较 3组患者胃镜检查后恶心不适症状严重程度差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组内镜检查操作舒适度问卷评分比较 n=38,例

3 讨论

3.1 饮水或链霉蛋白酶联合二甲硅油可提高胃镜检查图像质量 目前国内对胃镜检查前准备方案尚无统一指南或共识,临床实践措施多样。二甲硅油作为一种表面活性物质,具有良好的祛泡作用,常用于提高内镜可视度[3]。本研究结果显示,饮水联合组和链霉蛋白酶联合组胃黏膜清晰度评分明显优于二甲硅油单用组,表明饮水+二甲硅油和链霉蛋白酶+二甲硅油均可以提高胃镜下视野清晰度。这是因为二甲硅油对黏液作用较小,无法消除黏液的影响而使镜面出现模糊现象[5]。李爱琴等[13]报道称,二甲硅油的亲脂性特点使其容易模糊镜面,检查过程中常需要拔出胃镜擦拭镜面。链霉蛋白酶是一种蛋白水解酶,可通过断裂肽键减少黏液对胃镜视野的影响。黄平等[14]证实,链霉蛋白酶联合二甲硅油较祛泡剂单用更能提高胃黏膜清晰度,特别在浅表病灶检出率方面更有优势。水作为最常见的液体,具有稀释、冲洗作用。胃镜检查前饮水+二甲硅油,既可以稀释二甲硅油减少镜面模糊,又可以在一定程度上冲刷黏液,从而达到提高黏膜清晰度的目的。徐晓玲等[15]研究认为胃镜检查前适量饮水可将黏液冲刷至黏液湖中,再利用胃镜吸出液体即可提高黏膜清晰度。本研究显示,饮水联合组和链霉蛋白酶联合组在红斑、糜烂、出血点等微小病灶检出率方面明显优于单独使用二甲硅油,表明饮水或链霉蛋白酶联合二甲硅油均可提高微小病灶检出率。可能是因为胃内黏液稠厚,单独使用二甲硅油难以彻底清洗黏液,导致胃内残留黏液遮挡而漏诊微小病灶[16]。饮水具有一定冲刷作用,可减少黏液对胃镜检查的不利影响。但是本研究3组息肉样增生、溃疡、凹陷灶病灶检出率差异无统计学意义(P>0.05),可能原因是此类病变特征性较明显,内镜医师对其分辨能力较强,部分抵消了视野模糊造成的影响。

3.2 饮水联合二甲硅油可降低胃镜检查成本 链霉蛋白酶虽然可以提高黏膜清晰度,但是价格偏贵(约为74元/盒),目前仍需要患者自费使用,一定程度上加重了患者经济负担。同时,使用链霉蛋白酶前需要对患者做好护理和解释工作,无形中增加了医护人员的工作负担。本研究显示,二甲硅油单用组和饮水联合组检查费明显低于链霉蛋白酶联合组,表明饮水联合二甲硅油可降低胃镜检查成本。这是因为0.9%氯化钠溶液容易获取且价格低廉,无需患者支付额外药品费用,提高了胃镜检查的经济性。本研究中,虽然单独使用二甲硅油的检查费也较低,但是二甲硅油单用组冲洗次数和检查时间明显高于饮水联合组和链霉蛋白酶联合组,说明单独使用二甲硅油会增加胃镜检查的人力成本。陈新波等[17]研究表明,胃镜检查时常因泡沫、黏液附着需要冲水,而冲水次数过多可增加内镜医师的疲倦感,进而影响检查效率和准确性。饮水联合二甲硅油,既可以提高胃镜检查效率,降低人力成本,又能避免患者额外支付链霉蛋白酶等祛黏液剂药品费用,降低药品成本,且不影响胃镜检查的图像质量。本研究发现,3组胃镜检查后恶心不适症状评分严重程度的差异无统计学意义(P<0.05),表明饮水联合二甲硅油并未增加患者不适症状。Cho等[18]认为胃镜检查前饮水(250～300 ml)虽然能提高二甲硅油的清洗效果,但有部分患者出现恶心甚至呛咳症状,与本研究不符。可能是因为本研究饮水量较少(50 ml),且在口服二甲硅油稀释液后间隔15 min再饮水,避免了胃内潴留过多液体引起的不适。

综上所述,无痛胃镜检查前使用饮水+二甲硅油可有效提高胃黏膜清晰度,并能减轻患者经济负担和医护人员工作量。