谵妄干预管理的最佳证据对危重症患者临床结局及预后的影响

贺欢 马瑛 彭晓红

谵妄是危重症患者常见急性认知障碍综合征,临床特征以精神状态改变或波动、意识水平改变、注意缺损和思维紊乱为主,致病机制主要有生理应激反应、脑内神经递质水平异常、炎性反应和大脑结构或功能破坏等[1,2]。谵妄除了会导致患者出现短期的感知障碍,还会对其远期认知功能造成损害,加大患者并发症风险,对其生命安全造成影响[3,4]。在危重症患者常规护理中,对于谵妄管理方面不够完善,管理流程和规范较为欠缺。最佳证据是循证医学实施的依据,基于最佳证据开展临床管理干预可有效提升管理质量,规范管理流程,使管理干预针对性和全面性得到增强[5]。基于此,本研究就谵妄干预管理的最佳证据对危重症患者临床结局及预后的影响进行分析,具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年1月至2021年12月我院收治的96例危重症患者为研究对象,根据干预方式分为对照组(常规护理)和研究组(基于最佳证据的谵妄干预管理),每组58例。其中,对照组男30例,女28例;年龄18～82岁,平均年龄(43.67±10.24)岁;改良早期预警评分(MEWS评分)3～5分,平均(4.21±0.16)分。研究组男31例,女27例;年龄18～83岁,平均年龄(43.73±10.32)岁;改良早期预警评分(MEWS评分)3～5分,平均(4.25±0.19)分。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究已获得患者及其家属知情同意,经医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入患者年龄均满18岁,MEWS评分3～5分,且入住ICU时间≥24 h。排除滥用/戒断药物和酒精的患者,排除有精神病和认知功能障碍病史的患者。

1.3 MEWS评分标准[6]该评分内容包含心率/脉搏、收缩压、呼吸、体温和意识状态5个项目,采用0～3分4级评分法,总分为0～15分,0分为非急症患者,1～2分表示急症患者,3～5分为危重患者,>5分为濒危患者。

1.4 方法

1.4.1 对照组:给予常规护理进行干预,干预措施包含生命体征监测、管道管理、药物管理、体位管理、液体出入量监测、健康宣教以及心理干预等。

1.4.2 研究组:在常规护理基础上给予最佳证据的谵妄干预管理。

1.4.2.1 建立管理小组:小组有循证医学教学导师、护理部主任、主治医生、康复科医生、麻醉科医生、护士长及经验丰富且接受过循证医学培训的护士组成。

1.4.2.2 管理前组内讨论和学习:在研究开展前,小组成员需在数据库中查找与谵妄干预管理相关的文献,对最佳证据进行查找获取[7-14],根据最佳证据推荐级别制定实践管理方案,推荐级别分3个等级:A级为推荐应用,表示证据强烈支持;B级为考虑应用,表示证据中等支持;C级为不支持应用。

1.4.2.3 谵妄干预管理的最佳证据实践管理方案:风险评估和预防措施:患者入院后立即应用谵妄评估量表(CAM-ICU)对患者谵妄风险进行评估,-5～-1分表示患者处于昏睡或昏迷状态;0分表示清醒且平静;1分表示存在烦躁不安;2分表示躁动不安;3分表示非常躁动不安;4分表示存在攻击行为。≤0分表示无风险;1分表示低风险;2～3分表示中风险;4分表示高风险。根据风险程度采取相应预防措施:①对于低风险患者,需每日进行唤醒干预,护理人员每日早上9∶00停止患者镇静药物输注,唤醒患者后要求其完成转眼珠、伸手指、握拳、伸舌头等简单指令性动作,若患者有使用机械通气需要脱机进行唤醒干预。加强对患者的床边管理,需拉好病床护栏并固定好各种管道,定期帮助患者翻身,评估其压疮风险,做好患者皮肤管理。对患者排便情况进行评估,若患者排便不规律或超3 d未排便均需要适当给予药物干预,避免便秘发生。注意观察患者排尿情况,记录患者每天尿量,对其尿色进行观察,发现尿量或尿色异常需及时采取措施干预。②对于中风险患者,在低风险干预基础上进行定向力训练和感知刺激,护理人员将日历和时钟摆放在患者看得见得位置,实施专人专责护理干预,不随意切换病房和护理人员,护理人员每日多与患者进行沟通交流,对治疗护理方案进行讲解,指导患者如何配合医护人员操作。适当给予家属访视,家属访视时候让其多与患者沟通交流和肢体接触,同时护理人员对家属进行谵妄相关知识健康宣教,告知其在陪同患者期间患者有异常情况及时按铃请求医护人员帮助。根据患者的年龄特点每日在病房内播放轻柔的音乐或电视广播节目,刺激患者视觉和听觉。做好室内环境管理,每日打扫干净病房,室内灯光调节至柔和状态,患者休息时候可适当调暗光度,必要时可提供眼罩给患者,保障其睡眠质量,同时护理人员进出时尽量避免发出过大的声音,唤醒患者时候语气缓和轻柔。患者病情稳定后指导其开展早期活动和康复训练:A.呼吸训练:卧床期间已腹式呼吸训练为主,待患者可坐起后增加放松呼吸训练、缩唇式呼吸训练、吸气阻力训练、呵气排痰训练,患者可下床活动后可指导其进行呼吸功能操训练。B肢体活动。卧床期间以被动活动为主,康复师和护理人员共同帮助患者活动肩关节、肘关节、腕关节、手指关节、膝关节、髋关节、踝关节和足趾等关节部位。待患者可移动活动后开展协助活动,护理人员协助患者完成用药、体位调整、下床翻身等活动。患者可独立活动后指导其进行主动活动,指导患者进行上举上肢、肘屈伸活动、前臂旋前旋后、腕背伸、手抓放、手指分离、屈伸下肢训练、下肢主动内收外展训练、卧位屈膝踝背区训练、站立训练、重力训练和单腿站立训练等,同时指导患者进行抗阻活动,开展关节拉伸活动和屈肌抗阻运动。C日常生活训练:在患者身体允许情况下让其独立完成刷牙、洗脸、梳头、穿衣、进食等日常功能性活动。③对于高风险患者,需采取制动措施,使用束缚带约束患者四肢,同时护理人员加强巡视工作,必要时在合理范围内增加镇静镇痛药物使用剂量,稳定患者躁动情况,待风险降低后再按照低中风险的管理方式进行干预。

1.5 观察指标及评估方式 观察2组患者干预前(入院第1天)后(干预2周后)APACHE Ⅱ评分和ICDSC评分以及应激指标和脑内神经递质水平,同时观察2组患者谵妄发生情况、临床结局、谵妄相关风险事件发生情况、谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院时间,具体观察评估方式:(1)APACHE Ⅱ评分:该评分包含急性生理、年龄和慢性健康3个小评分项,总分0～71分,分数越高表示患者病情越严重。(2)ICDSC评分:该评分包含意识水平、注意力不集中、定向力障碍等8个项目,总分0～8分,总分≥4分表示存在谵妄症状,分数越高表示患者症状越严重。(3)应激指标和脑内神经递质水平:Cor、ACTH、DA和NE采集血样后进行离心处理,离心处理后取上层清液应用酶联免疫吸附法测定指标水平。

2 结果

2.1 2组患者干预前后APACHE Ⅱ评分和ICDSC评分 通过对2组患者干预前后APACHE Ⅱ评分和ICDSC评分比较发现,干预前2组评分差异无统计学意义(P>0.05),干预后观察组评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后APACHE Ⅱ评分和ICDSC评分 n=58,分,

2.2 2组患者干预前后应激指标和脑内神经递质水平 干预前2组Cor、ACTH、DA、NE指标水平相近(P>0.05),干预后观察组各指标水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前干预前后应激反应指标

2.3 2组患者谵妄发生情况、临床结局和谵妄相关风险事件发生情况 研究组谵妄发生率、死亡病例和谵妄相关风险事件发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者谵妄发生情况、临床结局和谵妄相关风险事件发生情况 n=58,例(%)

2.4 2组患者谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院时间比较 研究组各时间指标均短于(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院时间 n=58,d,

3 讨论

危重症患者的病情严重且治疗复杂,在治疗过程中患者会因为生理上的不适等各种因素影响产生紧张、焦虑、烦躁等负面情绪,导致患者容易诱发谵妄症,从而使得患者出现意识模糊、行为异常、感知觉异常、注意力不集中等表现,甚至还会出现攻击性行为,不利于治疗的开展,使得患者病情加重,加大患者死亡风险,对患者生命健康造成严重危害[15,16]。在危重症临床护理干预中,主要围绕患者疾病开展治疗,对于谵妄的管理干预措施较为欠缺,尤其是缺乏系统性的干预流程,因此谵妄发生风险仍较高,对此,本研究在谵妄干预管理的最佳证据的基础上对危重症患者实施管理干预,取得不错的效果,推广可行度高。

最佳证据强调的是临床在对患者作出任何的医疗决策时应建立在最佳科学研究证据的基础上,确保临床治疗和护理的科学合理性,保障治疗效果和护理质量,提高临床治疗干预的有效性和安全性[17,18]。在本次研究中,护理管理小组共找到了7项谵妄干预管理的最佳证据,对患者谵妄风险进行评估,根据患者不同的风险等级给予不同的干预管理措施。研究结果显示,与常规护理的对照组相比,研究组干预后的APACHE Ⅱ评分、ICDSC评分明显降低,由此可见基于最佳证据事实谵妄干预管理利于稳定患者病情,降低谵妄风险,且本研究通过比较2组谵妄发生率、死亡病例和谵妄相关风险事件发生率发现,研究组显著较低。这主要是因为研究组通过多学科的个体化的非药物干预和药物干预,通过定向力训练、感知刺激、环境管理、镇静镇痛药物的合理使用等措施降低内外因素诱发谵妄的风险[19],尤其是通过环境管理和家属的陪伴,且护理人员也对家属进行相关知识的健康宣教,提升了家属的认知水平,使得其有效配合医护人员引导患者开展各种治疗和护理活动,从而更好的舒缓患者紧张焦虑的情绪,可改善患者因不良情绪引起的生理应激反应和脑内神经递质水平的异常。本研究通过比较2组患者干预前后应激指标和脑内神经递质水平发现,干预后研究组的Cor、ACTH、DA、NE均低于对照组,由此可见基于最佳证据事实谵妄干预管理对患者生理应激反应和脑内神经递质水平具有一定的改善作用。本研究还对2组患者谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院时间进行对比分析,结果显示研究组的谵妄持续时间、机械通气时间和ICU住院时间均短于对照组。这主要是因为在最佳证据中已经根据患者不同风险等级实施不同的干预措施,有效的减少可谵妄的发生,且对于发生谵妄情况的患者也能快速反应进行药物干预措施,从而一定程度上降低谵妄的严重程度,缩短其症状持续时间。机械通气时间和ICU住院时间较短与每日唤醒、早期活动和康复训练密切相关,通过每日唤醒可让患者意识尽快恢复到正常状态,促使其可尽快开展早期活动和康复训练,利于其呼吸、肢体等机体各项功能的恢复,使得其尽早撤除呼吸机干预,促进病情的康复[20]。同时早期的活动和康复训练一定程度上还可改善患者的脑内神经递质水平的异常,促进其意识和认知功能的恢复,减少谵妄的发生。

由上得出结论,谵妄干预管理的最佳证据对危重症患者的干预效果良好,可降低患者谵妄和谵妄相关风险事件发生的发生风险和严重程度,改善机体应激反应和脑神经指标,促进其康复进程,改善患者预后和临床结局。