业主方视角开展医院既有建筑改造项目管理的困境与对策探讨

□ 郭嘉羽 GUO Jia-yu 王金良 WANG Jin-liang 齐婷 QI Ting 黄毅博 HUANG Yi-bo 柴林林 CHAI Lin-lin

In recent years, the social demand for medical resources continues to increase, and the renovation of existing buildings in hospitals has become the new normal. From the perspective of hospital owner management, this paper analyzed the inevitability of the reconstruction of existing buildings in hospitals. Taking the renovation project of a hospital in recent years as an example, this paper summarized five characteristics of the renovation of existing buildings in the hospital and four difficulties in the project management process. Therefore, the solution is put forward, that is, the hospital engineering management department can ensure the implementation of the project by perfecting the management framework, rules and regulations, and introducing a series of measures such as the whole process management model. It is hoped that this article will attract more practitioners and researchers to think about hospital construction project management.

我国医疗建筑多建于上世纪八九十年代，使用至今普遍存在着建筑布局陈旧、功能匮乏、配套设备设施不完善、诊疗环境亟待改善、医疗流程不科学等问题[1-3]。同时，随着时代发展，建设标准规范不断提升，具有时代特色的建筑也存在着安全性与现行规范标准不符的情况[4]。因此，医院开展工程建设迫在眉睫。然而一些老旧医院受限于房屋资源紧张、规划审批难、用地不足等客观因素[2]，较之依托医院现有各项资源优势，利用现有建筑资源开展既有建筑改造，将逐渐成为医院建设新发展时期的一种必然趋势，也成为医院高质量发展和建设的热点话题。

医院建筑改造工程特点

医院建筑作为最复杂的公共建筑之一，开展建筑改造工程主要有五大特点：

1.功能不一，建设标准各异。建筑作为承载医疗功能的载体，包含手术室、诊室、病房、教学培训室、办公室、实验室等几十种功能不一的房间。在医院建设领域与之相关的标准规范不计其数，常见的如《综合医院建筑设计规范》《综合医院建设标准》等，其对不同医疗功能房间均有相应建设标准。以手术室为例，建设眼科手术室着重实现净化功能，而DSA 手术室则需考虑射线防护，建设标准存在明显差异。

2.科室众多，个性化需求复杂。以某综合性医院为例，涵盖了40 余个不同科室，每个科室都有个性化的需求，如检查室的布局及配置常依据医生诊疗方式和习惯特点；又如扫描间医疗设备安装条件严苛，不同品牌、不同型号设备对场地安装条件需求不一，难以统一和变通。

3.改造需求旺盛，项目数量多。随着医疗设备迭代更新、房屋及配套设备设施老旧、建筑标准提高和政策性文件出台，医院规划和医疗布局也在发生相应调整，建筑改造工程必然要与之相适应。

从图1 可以看出，某综合性医院六年来开展工程改造面积呈逐年增加趋势。其次，2020 年改造面积为2019 年改造面积的3 倍，一方面是由于2020 年受疫情影响，工艺流程发生变化以及建筑设计规范推陈出新，从而使得一些工程改造项目迫在眉睫。另一方面，医院集团化发展，新院区纳入医院整体规划，使得医疗资源集中再分配，因此建筑内部改造需求旺盛。6 年来该院累计改造面积达到15 万平方米，完成500 余项工程改造项目，主要包括装饰装修、射线防护、实验室改造、手术室改造、管线更新、结构加固、设备升级等。

进一步分析医院改造项目类型(图2)，装饰装修、射线防护、实验室改造之占比总额达到60%以上，是改造工程的主要部分。这主要是由于我国医院建造模式的转变，多由过去的分散型通过改建趋于集中。特别是医疗诊断技术的发展和医疗模式的变化，使医院建筑由过去单一功能转变为集门诊、医技部门、急救中心和科研为一体的综合性建筑，使得此类项目数量比例较高。

4.专业范围广，要求高。改造工程除公共建筑常见的给水排水、采暖通风、供配电等系统外，还涉及诸如医用气体、气动物流、医护对讲等医院特有系统。上述系统管线或在吊顶内穿插或在地下开挖铺设，给管道综合排布增加了难度。为保证吊顶高度，吊顶内十几种管线需排布紧凑，兼顾坡度、拐弯半径、检修空间、间距排布等规范要求，增加了设计和施工难度；地下管线情况更为复杂，管线情况不明、老旧管线破损、新旧交叉敷设等问题使得实施难度大幅增加。项目一旦投入使用，既要保障各系统一步到位避免出现人命关天的负面影响，又要接受医生、患者等不同使用者对装饰效果、使用感受等各方面的审视。

5.项目周期短，参与方众多。改造项目通常具有工程量小、周期短的特点。以某院为例，从项目策划、意向沟通、设计图纸、招标采购直至施工结束65%的项目周期都是3至4 个月左右。短时间内，医院工程管理部门需组织院内外各方深入参与协商，如界面划分、工期预算、场地安排等内容，避免造成因沟通不畅导致图纸变更、施工进度、造价增加等隐患发生。期间参与方众多，协商内容庞杂，协调管理难度极大。

业主方开展项目管理难点

工程项目管理是在一定约束条件下，以实现工程项目目标为目的，对工程项目实施全过程进行高效率计划、组织、协调、控制的系统管理活动[5]。基于医院建筑改造工程五大特点，使得医院业主方开展项目管理存在诸多难点。

1.原始图纸资料不全。北京市区内医院楼宇建成年代悠久，限于当时的技术条件以及使用过程中几经改造、参与部门更迭，出现图纸更新不及时，造成图纸与现场实际差距较大的问题。同时，一些医院本院区面积有限，采用租赁院外建筑的方式作为房屋资源的补充，其物业公司或对图纸存档不全或保管不善，也会造成原有资料缺失。上述问题无疑增加了设计难度，降低了图纸的准确性，也为日后施工阶段的工期拖延造价变化埋下隐患。

2.功能性转变引起配套系统改造。建筑功能一旦存在根本性变化，就会导致新旧设计的结构、装饰装修、机电设备、电气容量以及排水空调等基础系统存在巨大差异，需进行系统性改造。特别是楼宇的局部改造项目，新设计方案需系统性考虑改造和非改造区域，否则容易导致施工界面划分不清晰、系统不兼容、整体装修风格不协调等问题，所谓“牵一发而动全身”是客观存在的问题，也是根本性管理难题。

3.建设与运行同步。医院改造工程项目中既要保证施工的顺利进行，又不能影响非改造区域的正常诊疗，即项目改造与正常诊疗同步进行。医务人员与患者均需安静、洁净的环境，而施工单位即便是文明施工也无法避免噪声、粉尘、异味、震动对于环境的影响。同时，施工期间常需要避开就诊高峰期、重要参观检查时间，重点区域还需配合间断性停工。由此可见，在规定工期内完成施工减少患者投诉，管理组织难度较大。

4.参建人员与医疗行业适配度低。医院工程管理部门主要负责总体规划、审批手续、项目进度、招标采购、组织协调、质量管理、组织竣工验收等方面的工作。在项目实施过程中，协调作为工程管理部门核心工作，需与设计单位、造价单位、施工单位、监理单位、法律咨询公司等单位沟通(图3)。整体而言，目前参建人员对于医疗功能不够了解，难以将专业与医院建筑有机结合。

图3 医院改造项目参建单位示意图

4.1 设计单位在整个项目周期中是龙头，不论是施工单位还是监理单位均需依据设计图纸进行施工和监管。同时，设计图纸的准确性也是编制工程量清单的基础。而在市场中，专业从事医疗设计的机构良莠不齐。以某医院分院区病房楼屏蔽工程改造项目为例，核磁机房预留在B1 层，建成后一直未装修投入使用，而B2 层正下方房间为该楼冷水机房。本项目在可行性调研阶段发现，冷水机组及管道的震动通过吊顶支架传递到上层楼板，导致核磁机房震动检测值严重超标，无法满足设备安装要求。最终，只能通过拆除吊顶支架改为地面支架、增加弹簧等一系列减震措施来降低震动影响，导致费用增加80 余万元。

4.2 造价单位准确的工程量清单是采购阶段的保障，其准确性直接影响着项目的有效实施[6]。通常，编制工程量清单是以完整设计蓝图为基础，即设计阶段结束后造价单位介入项目。其对设计需求的不了解，极易遗漏设计图纸表明应由施工单位深化的部分，或未能罗列合理费用或导致清单缺项。同时，市场中专业从事医疗造价咨询的凤毛麟角，其专业性更是难以考量[7]。造价公司往往对医疗特性了解不深，比如手术室电动门按普通防火门的价格计单价、洁净板以普通板材价格计单价等问题，导致造价整体偏低，引起后期施工费用变更，增加工程造价的同时也耽误医院投入使用，是目前造价公司比较常见的问题。

4.3 施工单位作为项目重要的实施者，其技术管理水平直接影响到项目实施顺利程度。市场上施工单位的技术管理水平参差不齐，挂靠现象更是难以识别。目前我国的建筑法律法规对施工单位有较多保护性条款，建设单位一旦选定了施工单位，特别是总承包单位，更换非常麻烦，且需要付出极大代价[1]。某项目施工单位技术管理人员在选定空调品牌后，为保证工期，未及时将空调水系统图纸深化就先行安装，致使空间局促、管道难以排布影响后期运行维护。

4.4 我国的监理行业这些年发展下来，也存在一些问题，如人员年纪偏大、无相关资质、未按图实施监理等[1，4，8]。监理单位难以提出项目实施的有利建议，更多是成为监管过程的工具人，影响项目质量与进度，医院被迫让自己的管理部门承担监理的部分工作职责。

4.5 施工合同是双方当事人履行权利和义务及相互索赔的依据。法律咨询公司审查合同往往在采购阶段进行审查，对于项目的特点、难点、需求不熟悉以至于对建筑工程类合同缺乏指导性意见、忽视合同重要条款拟定和风险点判定，日后也难以用法律武器保护医院的利益。

解决对策

1.完善项目管理架构及规章制度。医院工程管理部门实行专项专人，专人专岗，明确职责划分。重视市场调研工作，合理选择参建单位。此外，编制项目管理手册，明确项目流程、参建单位职责、奖惩制度等。以施工阶段为例，施工单位签订合同外，还需要签订进场手册，其中应重点明确本项目参建部门联系表、医院规章制度、奖惩规定以及变更洽商制度等内容。

2.重视工程建设资料数字化管理。先通过对原有医院建筑资料整体盘点核实[9]，将信息准确的各类档案资料进行数据化处理，后利用数据化信息与系统结合引进数字化管理系统，如地下管网信息系统、房屋信息资源系统等，并定期更新从而为改造项目提供准确的数据支持。

3.引入项目全过程管理模式。因其可对造价、质量、工期实施全方位的动态管理以实现最佳效益，正作为一种较为普遍的管理模式被广泛应用[10]。在医院业主方自行管理的背景下，运用项目全过程管理模式，增加参建单位与项目的适配度，详见图4。

3.1 医院工程管理部门应始终围绕项目全过程开展管理，前期抓牢设计工作。一方面项目决策阶段要给予充足的设计周期，可组织设计人员多次实地考察、定期举办沟通会确保能准确转化为图纸语言[9]。另一方面重视设计图纸审查，严格要求业务科室、需求科室以及医院感染管理部门从医院工艺、医疗流程、规划要求、使用习惯、建筑功能等多维度审视图纸，充分认识到保证设计图纸的质量才能最大程度避免施工过程中的拆改、工期延长、造价增加。

3.2 从设计阶段引入审计部门审计工作，为采购阶段清单编制工作和施工阶段过程审计打下坚实基础。审计部门应全过程参与设计图纸、现场沟通会，以便更好完成施工图的清单编制工作，降低造价和工程量偏差，也能更好衔接施工阶段的变更洽商，及时将预算调整情况告知工程管理部门，方便工程管理人员合理控制。

3.3 采购阶段，医院工程管理部门需组织院内财务、审计、采购审批部门等积极配合，与招标代理机构一同编制适用于本项目具有针对性的招标文件，签订优质施工单位。合同是项目管理的重要依据，法律咨询公司应充分了解项目背景，以便于在合同编制中明确承包商的责任和义务，保证合同的系统性。即使在施工阶段产生的纠纷，也能更快速明确地配合医院进行法律维权。

3.4 对于难度较大的工程项目，监理单位可在设计阶段参与，有助于了解设计方案及需求背景，便于施工阶段监管。在施工阶段中，工程管理部门应充分调动监理单位积极性，参与决策讨论给予适当权利。同时可在监理合同中明确约定监理应达到的工作质量、工作时间、工作内容要求等相关事项，如监理旁站、会议、资料形成及时间、巡视检查规定等均应详细约定，并与奖惩挂钩，形成有效的激励约束机制。

3.5 施工阶段，既要高标准严要求按照现行标准规范对施工单位进行管理，又要积极配合施工单位减少施工期间可能存在的影响，诸如：施工安全、造价、质量、功能实现等因素，以项目目标进行管理。

3.6 加强外部环境支持。一切工作都离不开医院领导层的支持，加强医院领导层参与度，形成定期向院领导汇报制度，并提供合理化建议供领导决策。同时，应重视同行交流促进行业发展。医院工程管理部门人员应积极参与医院基建行业交流，重视规范标准编订，将经验与理念融入相关规范标准，使医院既有建筑改造更加规范化，共同促进行业发展。

展望

目前我国许多医院都在大兴土木，新建建筑应在设计中考虑更多可能性、可变性，避免既有建筑产生的问题再次发生。对于医院既有建筑的改造需注意与医院发展战略有效融合，充分重视和合理调配现有建筑资源，避免为了改造而改造，导致资金的浪费。人才乃兴业之本，重视医院基建领域人才建设，必要时开展与相关院校的继续教育、专业化培训、技能考核、人才引进，才能更好地为医院高质量建设和发展提供优质的服务保障。