不同消毒剂控制血透患者中心静脉置管感染的效果研究

□ 冯文菊 FENG Wen-ju 朱冬红 ZHU Dong-hong 谢敏飞 XIE Min-fei 俞建松 YU Jian-song 王晓琼 WANG Xiao-qiong

Objective To explore the effect of different disinfection methods on controlling the incidence of infection associated with central venous catheterization in hemodialysis patients. Methods One hundred and four hemodialysis patients who were not hospitalized with central venous catheter were randomly divided into iodophor group and chlorhexidine group. The disinfection effect, sticking firmness of the application and catheter-related infection after disinfection and maintenance were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the number of bacteria and the qualified rate of disinfection between the two groups before and after maintenance (p＞0.05). There were significant differences in disinfectant drying time and disinfection maintenance time between the two groups (p＜0.05). There were significant differences between the two groups in sticking up or falling off the application, catheter-related infection and extubation of hemodialysis catheter (p＜0.05). Conclusion Both iodophor and chlorhexidine alcohol could achieve good disinfection effect when used for disinfection and maintenance of hemodialysis patients with indwelling catheter in central hospital. Using chlorhexidine alcohol could save time and cost, and the sticking or falling off of application, catheter-related infection and catheter extubation rate were all low.

目前，国内关于血透患者使用的中心静脉导管的消毒与维护，仍缺乏统一的标准，至于选取哪种消毒剂，敷贴粘贴更牢固及导管拔管率、导管相关感染率更低，亦没有明确的参考。李敏晖等[1]的报道提示，血透患者中心静脉导管的导管相关感染发生率高达30.0%，碘伏和葡萄糖酸氯己定醇是目前临床上常用的消毒剂[2-4]，目前，未见这两种消毒剂对非住院中心静脉置管血透患者消毒效果、敷贴粘贴牢固情况、导管拔管率及导管相关感染影响的比较性研究报道。本研究选取某医院血透中心进行血透的非住院患者104 人为研究对象，研究不同消毒方法对其中心静脉置管的消毒效果、消毒维护时间、敷贴粘贴牢固情况、导管拔管率及导管相关感染的影响。

对象与方法

1.研究对象。选择2020 年2 月—2022 年2 月在某医院血透中心进行血透的非住院患者104 人为研究对象，按照治疗顺序进行编号，以随机数字表把所有患者随机分入碘伏组和氯己定醇组，每组患者52 人。研究经患者知情同意，并通过医院伦理委员会审核。

2.纳入与排除标准

2.1 纳入标准：(1)在血透中心进行血透的非住院患者；(2)右颈内静脉置管血透患者；(3)患终末期肾衰竭；(4)患者本人或近亲属知情同意。

2.2 排除标准：(1)住院血透患者；(2)年龄＜18岁或＞85 岁；(3)合并颈内静脉穿刺禁忌症；(4)无法配合本研究顺利进行；(5)对碘伏或葡萄糖酸氯己定醇过敏；(6)服用免疫抑制剂或合并恶性肿瘤；(7)本研究涉及的相关资料缺失。

3.消毒方法。碘伏组患者使用5g/L 有效碘的碘伏浸湿棉球进行消毒，以穿刺点为中心，直径10cm，从内向外顺时针进行中心静脉导管消毒维护，共2 遍，顺时针对中心静脉导管接口处也进行2 遍消毒维护。氯己定醇组患者使用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇浸湿的棉球进行消毒，以穿刺点为中心，直径10cm，从内向外顺时针进行中心静脉导管消毒维护，共2 遍，顺时针对中心静脉导管接口处进行2 遍消毒维护。待消毒液自然干燥后，用无张力敷贴进行覆盖。为减少不同工作人员操作对结果造成的影响，所有血透患者的中心静脉导管消毒维护及敷贴覆盖均由血透中心同一名高年资护士(血透中心专科工作年限＞5 年)操作完成。

4.观察指标。用无菌棉签(无菌生理盐水浸湿)，以穿刺点为中心进行涂抹取样，范围为1cm×1cm，取样的无菌棉签放于无菌培养杯后，送微生物室进行检测。细菌数≤5cfu/cm2且没有任何致病菌检出时，为消毒合格[5]。

统计两组患者在消毒维护前及维护后的感染细菌数量、两组患者消毒合格人数、消毒液干燥时间、消毒维护时间、敷贴起翘或脱落人数、导管相关感染人数、血透导管拔管人数数据并进行统计分析。

5.统计学方法。采用SPSS 20.0 统计学软件对所有数据进行分析，计数资料以例数或百分比表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料的组间比较使用χ2检验，计量资料的组间比较使用t检验，当p＜0.05 时认为差异存在统计学意义。

结果

1.两组患者一般情况。氯己定醇组的52 名患者，年龄18 ～78 岁，平均年龄65.07±10.97 岁，男性31 名，女性21 名，体重指数24.41±3.32 kg/m2，平均病程3.05±1.03 年。碘伏组的52 名患者，年龄19 ～77 岁，平均年龄64.94±11.06 岁，男性33 名，女性19 名，体重指数24.29±3.26 kg/m2，平均病程2.98±0.99 年。两组患者的年龄、性别、体重指数、平均病程等一般情况差异无统计学意义(p＞0.05)。

2.两组患者中心静脉导管消毒维护效果比较。氯己定醇组与碘伏组患者在维护前及维护后的细菌数量、消毒合格率差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 患者中心静脉导管消毒维护效果

3.两组患者消毒液干燥时间、消毒维护时间比较。氯己定醇组患者的消毒液干燥时间及消毒维护时间均明显少于碘伏组，且差异均有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

表2 患者消毒液干燥时间、消毒维护时间

4.两组患者敷贴粘贴、导管相关感染、血透导管拔管情况比较。氯己定醇组患者的敷贴起翘或脱落、导管相关感染及血透导管拔管的发生率均明显低于碘伏组，且差异均有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 患者敷贴粘贴与导管相关感染情况[n(%)]

讨论

中心静脉导管是终末期肾衰竭患者进行血透的重要通路，良好的消毒维护，对于降低中心静脉导管感染发生率有着十分重要的意义[6-7]。既往研究表明，有15%血透患者发生血透导管感染，其中有85%发生于中心静脉导管置管患者[8]。血透患者一旦发生导管相关感染，不仅给患者精神和身体带来痛苦，增加治疗难度和医疗费用，甚至对患者的生命安全造成严重的威胁[9-10]。

降低非住院血透患者中心静脉导管感染率，选取合适的消毒剂，是血透中心重点关注的课题。余晓英等人的研究结果显示，使用碘伏进行消毒维护的血透患者，其导管相关感染发生率为18.33%[11]。覆盖中心静脉导管的敷贴一旦脱落，穿刺点直接暴露于外界病原菌中，会增加穿刺点及导管被外界病原菌污染的几率[4，12]。时丹萍等对超声引导下行中心静脉穿刺患者进行的研究，发现使用碘伏进行消毒的患者，其中心静脉置管后，敷贴粘贴的不牢固率显著高于使用其他消毒剂进行消毒的患者[12]，这可能与碘伏湿润多泡沫的特性有关。

碘伏和氯己定醇是目前临床常用于中心静脉导管消毒和维护的消毒剂。本研究中氯己定醇组与碘伏组患者维护前和维护后的细菌数量和消毒合格率之间的差异均无统计学意义(p＞0.05)，提示氯己定醇可与碘伏一样用于血透患者中心静脉导管的消毒。研究发现，氯己定醇组患者的消毒液干燥时间及消毒维护时间均明显低于碘伏组(p＜0.05)，提示使用氯己定醇对血透患者中心静脉进行消毒维护，其时间成本更少。

白小丽等人的研究提示，使用碘伏消毒维护，患者的中心静脉导管相关感染率高于使用葡萄糖酸氯己定消毒维护的患者[4]。本研究中，使用碘伏消毒维护的中心静脉置管血透患者的导管相关感染及血透导管拔管率明显高于使用氯己定醇进行消毒的患者(p＜0.05)，由于缺乏循证医学相关证据，笔者推测可能与氯己定醇的抑菌效果更好有关，也可能与使用碘伏消毒后患者的敷贴起翘或脱落率较高有关。

综上所述，碘伏和氯己定醇用于非住院中心静脉置管血透患者的消毒维护，都能取得较好的消毒效果，而使用氯己定醇消毒维护可以节约时间成本，敷贴起翘或脱落率、导管相关感染率及导管拔管率均较低，值得关注。